韋忠宏

【關(guān)鍵詞】肱骨髁間骨折；手術(shù)入路；功能鍛煉

中圖分類號：R683.4 文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.030

肱骨髁部骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括肱骨下端骨腄分離、外髁骨折、內(nèi)髁骨折、內(nèi)上髁骨折、肱骨小頭骨折、髁間骨折等[1～2]。上述骨折致傷機理類同，均為外傷所致。致使肱骨髁間出現(xiàn)骨折的外力較為復(fù)雜，因此發(fā)生骨折的形式也是各種各樣。過去曾經(jīng)將骨折分成屈曲型和伸展型，但是此種骨折的相關(guān)分型與治療方法的選擇并沒有較為明顯的關(guān)系[3]。在手術(shù)當(dāng)中對于骨折的暴露，復(fù)位以及固定處理均存在較大的難度[4～5]。肱骨髁間骨折作為肘關(guān)節(jié)的一種較為嚴(yán)重的受損現(xiàn)象，常發(fā)生在青年以及壯年[6]。此種骨折常為粉碎性，閉合復(fù)位較為困難，開放復(fù)位缺少較為有效的內(nèi)固定，進而致使肘關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙、骨不連或者是畸形愈合者較為多見，對肘關(guān)節(jié)功能存在較為嚴(yán)重的影響。不管使用閉合手法復(fù)位，還是使用手術(shù)的開放型復(fù)位，其最終的效果都不讓人滿意。筆者就肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療相關(guān)進展進行綜述。

1手術(shù)入路

1.1肱三頭肌舌形瓣入路肱三頭肌舌形瓣入路對于患者的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及肱骨前方進行暴露的效果較差，并且對患者肱三頭肌完整性的損害較為嚴(yán)重，容易對使用的伸肘裝置產(chǎn)生損害，此種損傷或許會對患者手術(shù)之后的早期功能鍛煉起到限制作用，之后患者肌肉的瘢痕愈合，也會對肘關(guān)節(jié)的運動度產(chǎn)生一定程度影響[7～8]。經(jīng)肱三頭肌兩邊入路對于骨折以及關(guān)節(jié)面的暴露效果較差，骨折的復(fù)位處理較為困難，容易產(chǎn)生出血現(xiàn)象，對患者手術(shù)之后的功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，預(yù)后效果較差。此入路方式的優(yōu)點在于，在需要時能夠較為方便地改變成鷹嘴截骨的入路，實施全肘關(guān)節(jié)的相關(guān)置換也較為簡便[9]。

1.2經(jīng)尺骨鷹嘴截骨的入路經(jīng)過患者的尺骨鷹嘴截骨實施入路能夠較為直接地對患者關(guān)節(jié)面的受損情況進行監(jiān)測，在直視下，使得解剖復(fù)位更加標(biāo)準(zhǔn)并且固定更加牢固，縮短手術(shù)時間[10～11]。對手術(shù)過程中使用的伸肘裝置影響較小，鷹嘴在截骨之后，達到骨性愈合，而非瘢痕愈合，患者可早期實施適當(dāng)?shù)闹怅P(guān)節(jié)屈伸運動，有效避免肘關(guān)節(jié)僵硬。此入路能夠較為顯著地緩解手術(shù)瘢痕粘連以及相關(guān)軟組織的受損情況。有學(xué)者對不同的入路骨折的暴露現(xiàn)象實施分析，發(fā)現(xiàn)三頭肌兩的入路關(guān)節(jié)面的暴露面積僅僅為26%，尺骨鷹嘴截骨入路關(guān)節(jié)面的暴露面積為52%[12]。有研究表明，此入路的不足在于患者的截骨位置骨不連，延緩愈合，發(fā)生畸形愈合或者內(nèi)固定物發(fā)生脫出等相關(guān)風(fēng)險，增加了患者需要實施二次手術(shù)的風(fēng)險[13～14]。

2 內(nèi)固定方式

2.1Ⅰ度骨折內(nèi)固定方式該方式是將內(nèi)髁以及外髁分別使用鋼板螺絲釘與骨折近端固定。在兩髁之間不用固定而仍能得到很穩(wěn)定的程度。手術(shù)之后不用外固定，1周之后開始主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)的屈伸活動，手術(shù)后3個月左右即可得到很滿意的功能恢復(fù)。

2.2Ⅱ度骨折內(nèi)固定方式因內(nèi)側(cè)三角形骨折片在復(fù)位后有完整的骨膜維持其穩(wěn)定，因此先把內(nèi)外髁用一枚松質(zhì)骨螺絲釘橫穿固定，再將外髁與骨折近端用鋼板螺絲釘做固定，即可得到很牢固的固定效果，手術(shù)之后也無需用特殊外固定[15]。

2.3Ⅲ度骨折內(nèi)固定方式可在Ⅱ度骨折固定的基礎(chǔ)上，將內(nèi)側(cè)三角形骨折片復(fù)位后，再用一枚螺絲釘將其固定[16]。也可在骨折復(fù)位后，用一枚螺絲釘將兩髁做橫穿固定，再用兩枚鋼板分別將內(nèi)髁及外髁與骨折近端固定。術(shù)后的處理原則是早期活動關(guān)節(jié)，但如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定不甚牢固，可適當(dāng)推遲關(guān)節(jié)活動的時間。至于把兩髁實施相關(guān)的內(nèi)固定之后，髁上位置骨折做閉合復(fù)位或者是開放復(fù)位，而不使用內(nèi)固定的方式是不可取的，應(yīng)該盡可能少用[17～18]。其無法達到較為牢固的固定效果，也無法在手術(shù)之后早期開展關(guān)節(jié)活動。對于肱骨髁間發(fā)生的C 型骨折，單鋼板無法滿足關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端的雙柱生物力學(xué)相關(guān)的理論，無法供應(yīng)較為堅強的內(nèi)固定術(shù)式。有研究對21例肱骨髁間骨折患者實施ORIF的單鋼板內(nèi)固定術(shù)式治療，手術(shù)之后的隨訪結(jié)果顯示：有4例患者的肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形現(xiàn)象，9 例（42.9%）患者發(fā)生內(nèi)固定松動以及斷裂現(xiàn)象，實施肘關(guān)節(jié)的Mayo評分，優(yōu)良率為57.1%[19～20]。使用“Y”型解剖鋼板能夠把肱骨髁間以及骨干固定成一個較大的整體。然而臨床實踐顯示，“Y”型解剖鋼板大多使用在較為規(guī)則并且骨折塊較少的“T”形或者是“Y”形骨折，對于較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)面骨折，無法發(fā)揮良好的固定效果，較難保證關(guān)節(jié)面的平整性[21～22]。使用雙鋼板實施內(nèi)固定，對于肱骨遠(yuǎn)端的相關(guān)生物力學(xué)的雙柱理論較為符合，不但能夠把患者的肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進行有效恢復(fù)，還能夠?qū)颊叩膬?nèi)外側(cè)雙柱的完整性實施有效恢復(fù)。對于較為嚴(yán)重的粉碎性復(fù)雜肱骨髁間骨折，現(xiàn)如今建議使用雙鋼板內(nèi)固定。雙鋼板內(nèi)固定存在的最大爭議在于怎樣對雙鋼板進行放置。A0理論表明，雙鋼板相互之間垂直方向放置在患者的肱骨內(nèi)側(cè)柱以及外側(cè)柱的后方，此種放置方法能夠使得固定的強度以及耐用程度發(fā)揮到最強，與此同時，防止由于剝離軟組織可能對患者骨骼血運的損壞。有研究者對23例肱骨遠(yuǎn)端 C 型復(fù)雜性骨折實施雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達93%。平行雙鋼板固定是指肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時，固定肱骨內(nèi)側(cè)柱以及外側(cè)柱的鋼板呈現(xiàn)出平行或者是接近于平行[23]。處于平行放置的接骨板就好似立于拱門兩旁的立柱，然而在其遠(yuǎn)端交鎖的長螺釘把內(nèi)外側(cè)柱相連在一起，就類似于拱門位置上部的拱頂為兩旁的立柱提供了相關(guān)的穩(wěn)定性。從力學(xué)方面來看，相對于將鋼板平行放置，將鋼板垂直放置不但依據(jù)雙柱理論，尤其還考慮到患者肱骨遠(yuǎn)端的形態(tài)狀況，并且對于骨折四周軟組織的剝離受損情況較少。在達到預(yù)期的預(yù)后效果上，兩種方式都能夠提供充足的穩(wěn)定性。

3術(shù)后功能鍛煉

骨折1～2周之內(nèi)斷端進行不間斷地整復(fù)，但是情況不穩(wěn)定，時而伴隨有輕微的側(cè)方移位或者成角畸形，與此同時，骨折并發(fā)軟組織受損需要修復(fù)，局部出現(xiàn)疼痛，肢端的腫脹現(xiàn)象依舊存在，實施鍛煉的主要方法是肌肉的不斷收縮放松運動，以及在不影響患者骨折斷端再次移位的情況下，進行上下關(guān)節(jié)的相關(guān)屈伸活動，促進血液回流，使得腫脹的消退時間縮短，避免肌肉萎縮。患者的肌肉不斷收縮以及舒張，使得壓力墊效應(yīng)作用有效加深，對穩(wěn)定患者骨折斷端以及慢慢整復(fù)殘余畸形具有較好功效[24]。骨折發(fā)生2～3周之后，患者的肢體腫脹疼痛已經(jīng)得到明顯改善，軟組織的創(chuàng)傷已經(jīng)基本得到修復(fù)，骨痂逐漸出現(xiàn)，斷處實現(xiàn)初步的連接，除了促進患者的肌肉收縮以及放松的相關(guān)運動之外，其他的關(guān)節(jié)均可以逐漸加大活動度，從單一逐漸發(fā)展到幾個關(guān)節(jié)一起鍛煉，使用牽引架患者，也可以經(jīng)過相關(guān)的肌肉收縮及放松，還有身體其他位置的運動進而產(chǎn)生患肢的相關(guān)活動。與此同時，骨折已達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定以及牽引拆除之后，除了固定期間所要控制的關(guān)節(jié)活動需要繼續(xù)鍛煉修復(fù)之外，某些患者因為初期鍛煉比較差，固定拆除之后，還會存在關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、肢體水腫等癥狀，那么必須繼續(xù)鼓勵患者加強功能鍛煉，配合中藥外洗以及推拿加強促進關(guān)節(jié)活動及肌肉力量的迅速恢復(fù)。除此之外，還可以根據(jù)患者的病情需要，適時配合相關(guān)的物理治療，但應(yīng)以主動鍛煉為主。手術(shù)后及時進行功能鍛煉，對于患者肘關(guān)節(jié)的功能康復(fù)以及預(yù)后具有很大的促進作用。將內(nèi)固定堅固作為前提，越早實施功能鍛煉效果越好。在理想的條件下，功能鍛煉可以從手術(shù)后第二天開始。在內(nèi)固定的相關(guān)強度無法達到要求時，需要借助于支具進行維持及固定，這必將使得制動的時間延長。較長時間制動會加大關(guān)節(jié)的纖維化以及關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險[25]。要是術(shù)中無法取得堅強內(nèi)固定，為了骨折更好地愈合，早期實施制動仍然是第一選擇，因為骨不連相對于肘關(guān)節(jié)僵硬更難處理。endprint

4總結(jié)

肱骨髁間骨折作為一種較為多見的復(fù)雜骨折，手術(shù)治療大多作為第一選擇，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路以及雙鋼板固定顯現(xiàn)出較為顯著的特點。外科處理方式的選取與骨折的相關(guān)形態(tài)、患者的年齡、骨質(zhì)的具體情況、骨折粉碎程度以及患者的本身情況有關(guān)聯(lián)，選取最佳的手術(shù)入路，使用最好的內(nèi)固定材料，制定出最為科學(xué)的康復(fù)計劃，最終目的是為了減小手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，實現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-08-21修回日期：2017-09-25）

（編輯：梁明佩）endprint