周喆剛　于龍彪　肖穎鋒　萬圣祥

[摘要] 目的 探討應(yīng)用肌間溝臂叢置管鎮(zhèn)痛輔助肌腱粘連松解術(shù)后功能鍛煉的效果。 方法 選取我院于2012年1月～2013年12月間因屈指肌腱外傷修復(fù)術(shù)后發(fā)生肌腱粘連、需行肌腱粘連松解術(shù)的住院患者40例68指，隨機分成A、B兩組。A組為斜角肌間溝臂叢置管鎮(zhèn)痛組，B組為常規(guī)治療組。比較兩組指關(guān)節(jié)總主動活動度、疼痛程度。 結(jié)果 術(shù)后1 d～1周A組給藥前、給藥后與B組的患指關(guān)節(jié)TAM有明顯差異，且A組給藥后TAM優(yōu)良率明顯增大。給藥前、給藥后、B組的NRS評分有明顯差異，并且A組給藥后患者疼痛明顯改善（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用肌間溝臂叢置管鎮(zhèn)痛后可明顯減輕功能鍛煉效果時的疼痛感，促進患者手部功能的恢復(fù)，減少肌腱再粘連的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肌腱粘連；肌間溝；臂叢置管；肌腱粘連松解術(shù)；功能鍛煉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0032-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of interscalene brachial catheter plus functional exercise after tendon adhesion lysis. Methods A total of 40 patients with 68 fingers who hospitalized due to postoperative tendon adhesions of flexor tendon injury repair and the need of tendon adhesion lysis from January 2012 to December 2013 were chosen， and were randomly divided into group A and group B. Group A received scalene brachial plexus catheter analgesia， and group B received the conventional therapy. Knuckle total active activity and pain degree of the two groups were compared. Results There were significant differences in comparing knuckles TAM of group A before administration， group A after administration and group B after operation for 1 d to 1 week， and TAM good rate of group A after administration increased significantly. There were significant differences in comparing NRS scores of group A before administration， group A after administration and group B， and pain of patients in group A after administration significantly improved（P<0.05）. Conclusion Application of brachial plexus catheter analgesia can significantly reduce the pain of functional exercise， promote recovery of hand function in patients and reduce the incidence of tendon re-adhesions.

[Key words] Tendon adhesions； Interscalene； Brachial plexus catheter； Tendon adhesion lysis； Functional exercise

肌腱粘連是肌腱損傷修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，肌腱粘連一旦發(fā)生會影響肌腱的滑動、導(dǎo)致肌腱修復(fù)手術(shù)的失敗及影響肢體運動功能的恢復(fù)[1，2]。迄今為止，防止肌腱粘連最有效的措施還是肌腱損傷修復(fù)術(shù)后早期積極有效的功能鍛煉。由于肌腱粘連松解術(shù)后功能鍛煉時的劇烈疼痛會影響鍛煉效果，因此，我們對在肌腱粘連松解術(shù)后應(yīng)用斜角肌間溝臂叢置管[3]，在功能鍛煉時經(jīng)置管給予羅哌卡因鎮(zhèn)痛[4]，實現(xiàn)感覺運動分離，使患者在明顯減輕疼痛甚至無痛下進行早期功能鍛煉的效果研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院于2012年1月～2013年12月間因屈指肌腱外傷修復(fù)術(shù)后發(fā)生肌腱粘連，需行肌腱粘連松解術(shù)的住院患者40例68指，其中男27例，女13例，年齡27～54歲，平均（36.2±2.4）歲。將患者隨機分成A、B兩組。A組：20例37指，其中男16例，女4例，年齡29～54歲。B組：20例31指，其中男11例，女9例，年齡27～49歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A、B兩組患者均行肌腱松解手術(shù)，記錄患指主動活動時的總體活動度（TAM）。A組為斜角肌間溝臂叢置管鎮(zhèn)痛組，B組為常規(guī)治療組。A組患者在手術(shù)24 h后先不給藥的狀態(tài)下，指導(dǎo)患者進行傷指的主動與被動功能鍛煉，然后經(jīng)臂叢置管內(nèi)注射0.3%羅哌卡因20 mL，30 min后指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。每天給藥1次，時間為7 d（圖1、2）。B組患者在術(shù)后常規(guī)功能鍛煉，于手術(shù)24 h后指導(dǎo)患者進行主動與被動功能鍛煉。

1.3評價指標

術(shù)前分別對兩組患者進行數(shù)字疼痛分級法（NRS）評分及患指關(guān)節(jié)總主動活動度（TAM）的測定。分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1～7 d、術(shù)后1個月的掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）主動屈曲角度?？傊鲃踊顒佣龋═AM）分為優(yōu)，患指功能正常；良，TAM大于健側(cè)的75%；中，TAM為健側(cè)的50%～75%；TAM為健側(cè)的50%以下為差[3]。數(shù)字疼痛分級法（numerical rating scale， NRS）是將疼痛程度用0～10這11個數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛。被測者根據(jù)個人疼痛感受在其中一個數(shù)字記號。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組指關(guān)節(jié)總主動活動度（TAM）比較

見表1。（1）A、B兩組患者術(shù)前及術(shù)中患指關(guān)節(jié)TAM無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；（2）術(shù)后1 d～1周A組給藥前、給藥后與B組的患指關(guān)節(jié)TAM有明顯差異，并且A組給藥后TAM優(yōu)良率明顯增大（P<0.05）。（3）術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、1個月A、B兩組患指關(guān)節(jié)TAM差異性越來越小。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

術(shù)前、術(shù)后1～3 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月A、B兩組屈肌腱粘連患者數(shù)字疼痛分級法（NRS）評分的比較見表2。（1）術(shù)前A、B兩組患者NRS評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。（2）術(shù)后1 d～1周A組給藥前、A組給藥后與B組的NRS評分有明顯差異，并且A組給藥后患者疼痛明顯改善。（3）術(shù)后1 d、2 d、3 d、1周、1個月A、B兩組NRS評分差異性越來越小。

3 討論

目前應(yīng)用于肌腱粘連防治的方法較多，肌腱粘連松解手術(shù)是解決肌腱粘連問題有效的措施之一。由于肌腱粘連松解術(shù)后需行功能鍛煉并觀察手指活動情況。但功能鍛煉時的劇烈疼痛嚴重影響了功能鍛煉的效果，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對于患者功能鍛煉及傷肢功能恢復(fù)具有重要的影響。連續(xù)臂叢阻滯應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛國內(nèi)已有較多報道。

應(yīng)用連續(xù)臂叢阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對于肌腱粘連松解術(shù)后的患者功能鍛煉有無幫助，目前還未見相關(guān)報道。連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的路徑有肌間溝阻滯、腋路正中、橈、尺神經(jīng)阻滯、肌間溝聯(lián)合腋路阻滯等。余海等[5]比較了肌間溝聯(lián)合腋路阻滯與單純肌間溝阻滯的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合阻滯后15 min感覺+運動合計總分明顯低于單純肌間溝阻滯，阻滯時間提前，麻醉效果提高。但是腋路置管時活動較多留置導(dǎo)管易移位，而肌間溝臂叢阻滯效果好，副作用小，置管后患者舒適度高，固定方便，多作為首選。目前臂叢神經(jīng)阻滯中注射方式可分為單靶點、雙靶點、多靶點注射。雖然學(xué)者們對其進行廣泛研究，但是仍存在爭議。Tran等[6]研究比較超聲定位鎖骨下臂叢阻滯采用單點注射和多點注射，認為單點注射的方法與兩點或三點注射方法具相似的阻滯效果。其中雙靶點注射起效較快，進針通道較少，易于操作。據(jù)蔣克泉[7]報道，經(jīng)肌間溝連續(xù)臂叢阻滯用于術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察與效果評定，95%病例數(shù)達優(yōu)良鎮(zhèn)痛效果，而不良反應(yīng)發(fā)生率為零。宋瓊[8]和蔡萍等[9]對比連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛具有效果良好，不良反應(yīng)少等優(yōu)點。有研究發(fā)現(xiàn)肌間溝臂叢持續(xù)置管阻滯麻醉可以實現(xiàn)感覺運動分離，既取得鎮(zhèn)痛效果又不影響肢體肌力，因此患者既可以參與到手術(shù)過程中幫助術(shù)者判斷肌腱松解情況[10-15]，又可以用于術(shù)后功能鍛煉時鎮(zhèn)痛。因此本課題設(shè)計選擇肌間溝雙靶點阻滯。對于在肌腱粘連等手外科疾患的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中局麻藥物的選擇尤為重要。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因、甲哌卡因相似，僅不同于氮己環(huán)的側(cè)鏈被丙基所取代[11]。羅哌卡因與多數(shù)酰胺類局部麻醉藥不同，它不是左消旋混合物而是單一對應(yīng)結(jié)構(gòu)體，為純S型，其藥理學(xué)特點可產(chǎn)生高度的感覺運動阻滯分離并有血管收縮作用[12]。羅哌卡因?qū)τ谶\動神經(jīng)的阻滯取決于劑量及濃度，而高濃度時其對于心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性也較大，因此羅哌卡因濃度的選擇非常重要。姚長智[4]發(fā)現(xiàn)0.128%～0.138%羅哌卡因20 mL的鎮(zhèn)痛效果好，運動阻滯發(fā)生率低（11%）。惠勇等[13]研究120例手外傷患者應(yīng)用臂叢置管鎮(zhèn)痛，分別用 0.25%（A組）、0.3%（B組）、0.375%（C組）羅哌卡因麻醉，發(fā)現(xiàn)0.3%（B組）麻醉效果較佳。因此，本課題應(yīng)用0.3%羅哌卡因作為肌間溝臂叢置管的麻醉藥物。本研究中還存在一些不足：（1）患者不配合醫(yī)師的指導(dǎo)進行正確的功能鍛煉，可能會影響研究結(jié)果。（2）本研究中選取40例屈肌腱損傷的患者的損傷程度、粘連程度、行松解手術(shù)時手術(shù)切口及松解程度都有差異，因此變異度較大。（3）本研究中發(fā)現(xiàn)部分患者肌間溝留置導(dǎo)管難以固定，偏移原位置，留置導(dǎo)管脫出2 cm左右，導(dǎo)致給藥后鎮(zhèn)痛效果不明顯，無法達到理想功能鍛煉。（4）研究者進行測量可能存在誤差的因素，可能會影響研究結(jié)果。

本課題研究了應(yīng)用肌間溝臂叢置管鎮(zhèn)痛輔助肌腱粘連松解術(shù)后功能鍛煉的臨床效果。發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用肌間溝臂叢置管鎮(zhèn)痛后可明顯減輕功能鍛煉效果時的疼痛感，促進患者手部功能的恢復(fù)，減少肌腱再粘連的發(fā)生率。表明應(yīng)用肌間溝臂叢置管鎮(zhèn)痛輔助肌腱粘連松解術(shù)后功能鍛煉是一種安全有效的方法，為其在臨床的推廣應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

[參考文獻]

[1] Koob TJ，Summers AP. Tendon-bridging the gap[J]. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol，2002，133（4）：905-909.

[2] Jaibaji M. Advances in the biology of zone Ⅱ flexor tendon healin-gand adhesion fotmation[J]. Ann Plast Surg，2000，45（1）：83-92.

[3] 金勉，徐旭仲，王建光. 神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，6（3）：21.

[4] 姚長智. 屈肌腱松解術(shù)后功能鍛煉患者羅哌卡因或布比卡因臂叢阻滯的最低鎮(zhèn)痛濃度[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（6）：422.

[5] 余海，鮑磊，胡錦濤，等. 超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路正中、橈、尺神經(jīng)阻滯與單純肌間溝阻滯的效果比較[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報，2012，42（1）：111-113.

[6] De Tran QH，Bertini P，Zaouter C，et al. A prospective，randomized comparison between single-and double-injection ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J]. Reg Anesth Pain Med，2010，35（1）：16-21.

[7] 蔣克泉. 經(jīng)肌間溝連續(xù)臂叢阻滯用于術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2000，4（4）：245.

[8] 宋瓊，楊鳳兵. 連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 中外醫(yī)療雜志，2010，23（13）：61.

[9] 蔡萍，葉振海，馬惠珍. 連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：262.

[10] 姜柳東. 羅哌卡因持續(xù)臂叢阻滯在上肢術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，7（5）：519.

[11] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：632.

[12] Lacassie HJ，Columb MO，Laeassie HP，et al. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor[J]. Anesth Analg，2002，95（1）：204-208.

[13] 惠勇，郭增林，任彩琴. 不同濃度羅哌卡因用于臂叢阻滯的臨床研究[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：55-56.

[14] Willson JL，Brown DL，Wong GY，et al. Infraclavicular brachial plexus block：Parasagittal anatomy important to the coracoid technique[J]. Anesth Analg，1998，87（4）：870-873.

[15] Brain M，Timothy E，Morey F，et al. Continuous infraclavicular perineural infusion with clonidine and ropivacaine compared with ropivacaine alone：A randomized，double-b1inded，controlled study[J]. Anesth Analg，2003， 11（97）：706-712.

（收稿日期：2015-11-04）