陳建靜　吳伯樂(lè)　劉青林　杜瑩燕

[摘要] 目的 分析對(duì)自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復(fù)全層眼瞼缺損的護(hù)理措施及患者對(duì)護(hù)理的滿意程度、護(hù)理后生活質(zhì)量的改變。 方法 選取2012年1月～2014年1月間的180例行眼瞼惡性腫瘤根治術(shù)后自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復(fù)全層眼瞼缺損的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各90例。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，給予對(duì)手術(shù)切口、口腔、心理的護(hù)理和飲食的管理對(duì)患者護(hù)理的滿意程度和護(hù)理后的生活質(zhì)量進(jìn)行分析探究。 結(jié)果 兩組患者護(hù)理后的SDS、SAS得分均顯著降低，且觀察組的降低幅度顯著高于對(duì)照組，對(duì)照組患者總滿意率54.4%，觀察組患者總滿意率94.4%，觀察組患者護(hù)理后的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 結(jié)合常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者手術(shù)切口、口腔、心理的護(hù)理和飲食的管理，能夠緩解患者的焦慮、抑郁不良心理，有效預(yù)防感染和腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 自體游離；硬腭黏膜；眶周皮瓣；全層眼瞼；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.77 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0131-04

[Abstract] Objective To analyze autologous free palatal mucosa transplantation combined with full-thickness flap periorbital nursing and patient care after eyelid defects change the quality of life. Methods From January 2012 to January 2014， 180 routine eyelid malignant tumor free after autologous transplantation combined palatal mucosa flap periorbital defects in patients with full-thickness eyelid， using a random number table method were divided into observation group and control group with each 90 cases. Routine patient care administered to the control group， the observation group were given conventional care measures， based on the incision， oral care and dietary management psychology， as well as satisfaction with the quality of life of patients after nursing care and conduct analysis to explore. Results After treatment， SDS+SAS scores were significantly reduced between the two groups of patients， and a reduction in the observation group were significantly higher in patients in the control group of patients overall satisfaction rate of 54.4%. Overall satisfaction rate of the observation group were 94.4%， the quality of life of patients in the observation group care after the scores were significantly better than the control group patients were compared statistically meaningful difference between（P<0.05）. Conclusion The combination of routine care， enhance patient surgical incision， oral care and dietary management psychology， can relieve anxiety， depression adverse psychological， effective prevention of infection and tumor recurrence， improve the quality of life of patients.

[Key words] Autologous free； Palatal mucosa； Periorbital flap； Full-thickness eyelid； Quality of life

全層眼瞼缺損的損害涉及眼瞼的皮膚、全層瞼板、周圍的肌肉和全層結(jié)膜眼[1]。其中眼瞼基底細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的眼瞼惡性腫瘤，約占惡性腫瘤的80%，表現(xiàn)為眼瞼處有米粒大小的結(jié)節(jié)隆起[2]，結(jié)節(jié)周圍可無(wú)新生血管，一般進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，極少數(shù)患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。高保清等著名眼科專家首先在我國(guó)用硬腭黏膜移植術(shù)代替了瞼板結(jié)膜重建眼瞼術(shù)，為眼瞼惡性腫瘤根治術(shù)后患者的眼瞼重建提供了一種新的方法[3，4]。本研究予手術(shù)切口、口腔、心理的護(hù)理和飲食的管理，并對(duì)患者護(hù)理的滿意程度和護(hù)理后的生活質(zhì)量進(jìn)行分析探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年1月間180例（180只眼）行眼瞼惡性腫瘤根治術(shù)后自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復(fù)全層眼瞼缺損的患者，年齡43～70歲，平均（51.5±9.3）歲。其中男92例（92只眼），年齡45～70歲，平均（53.5±8.9）歲；女88例（88只眼），年齡43～55歲，平均（48.7±8.5）歲。將其分為對(duì)照組和觀察組，各90例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理。72例患者均為全層眼瞼缺損患者，缺損長(zhǎng)度不少于眼瞼全長(zhǎng)的1/2，病理診斷證實(shí)為眼瞼鱗狀細(xì)胞癌30例，瞼板腺癌50例，眼瞼基底細(xì)胞癌100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為全層眼瞼缺損患者。②所有患者均符合自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復(fù)適應(yīng)證并采用該手術(shù)治療。③患者或家屬簽署意見(jiàn)知情書并且自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中所列出條件者。②合并其他眼部疾病者。③伴有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.2 方法

對(duì)180例患者行神經(jīng)阻滯麻醉，切除眼瞼腫瘤患者腫瘤邊界4 mm內(nèi)的腫瘤組織和全層眼瞼，送術(shù)中快速冰凍切片；外傷者根據(jù)每一位患者眼瞼的缺損情況，切取合適厚度和大小的硬腭黏膜，與顳部、額部、頰部或上下眼瞼的轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)位縫合[5]，再對(duì)眼部進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素抗感染，2 d后對(duì)傷口進(jìn)行清洗換藥，7～10 d待手術(shù)切口愈合良好后行眼部拆線。囑患者術(shù)后進(jìn)半流食或流食，每日用西帕依固齦液漱口直至手術(shù)傷口愈合[6]，5 d后拆除口腔傷口的縫線。所有患者均無(wú)移植片撕脫、眼部感染和口腔感染的情況發(fā)生，隨訪10個(gè)月后，均眶周皮瓣血液供應(yīng)豐富，質(zhì)地、顏色與周圍正常眼部皮膚相近。除20例患者有輕度下瞼退縮外，其余患者眼瞼功能和外觀基本恢復(fù)，硬腭黏膜移植片和轉(zhuǎn)移眶周皮瓣全部成活，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和感染的情況，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前護(hù)理：對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前基本知識(shí)宣教，告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為每一位患者進(jìn)行常規(guī)檢查，了解患者的全身情況，術(shù)前滴眼藥水預(yù)防眼部感染；術(shù)后護(hù)理：告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，滴眼藥水防止感染，讓患者定期復(fù)查，對(duì)患者的病情進(jìn)行隨訪跟蹤，指導(dǎo)患者保護(hù)傷口。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)切口、口腔、心理護(hù)理和飲食的管理，并對(duì)患者護(hù)理的滿意程度和護(hù)理后的生活質(zhì)量進(jìn)行分析探究。①手術(shù)切口護(hù)理 在術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者即將切取的皮瓣區(qū)域有無(wú)感染、破損、皮疹等。術(shù)前1 d洗頭，清洗局部皮膚，備皮，注意保護(hù)皮膚，不要造成對(duì)皮膚的損傷。清潔手術(shù)預(yù)定區(qū)域的皮膚，聚維酮碘消毒后，用無(wú)菌干紗布敷貼固定[7]。并對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行醫(yī)學(xué)照像，作為手術(shù)前后病情的分析對(duì)比資料。術(shù)后為了減輕患者的眼瞼腫脹程度，患者可取健側(cè)臥位或者頭高腳低位[8]；術(shù)后可輕微活動(dòng)，但應(yīng)避免手術(shù)部位的碰撞；自體游離硬腭黏膜移植主要從接受移植片的皮膚邊緣和移植帶蒂皮瓣中獲得營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，逐漸建立血運(yùn)循環(huán)而成活，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的溫度和顏色，并與正常皮瓣的溫度和顏色進(jìn)行對(duì)比，正常皮瓣的溫度應(yīng)該為溫暖、顏色應(yīng)該為紅潤(rùn)，若移植皮瓣的溫度低于正常皮瓣的溫度，顏色蒼白，則可能是血液供應(yīng)不足所致，應(yīng)及時(shí)將病情報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施[9]。術(shù)后的包扎不宜過(guò)緊，過(guò)緊容易出現(xiàn)移植片血液供應(yīng)受阻；也不宜過(guò)度松弛，過(guò)度松弛容易出現(xiàn)移植片與受皮接觸不良，且容易發(fā)生感染，應(yīng)是敷料緊貼移植片為宜[10]，有利于移植片的成活。術(shù)后清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)觀察敷料是否干燥在位，有無(wú)滲液滲血，若發(fā)現(xiàn)有滲液滲血時(shí)，應(yīng)立即清洗傷口，并更換敷料，且動(dòng)作要輕柔，不可損傷移植片，移動(dòng)移植片的位置，否則不利于移植片的成活。若患者自感移植區(qū)域有不適感或者疼痛感，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查看是否有感染跡象；若移植的皮瓣顏色發(fā)紫，且觸之有波動(dòng)感，極大可能是皮下有血腫形成[11]，醫(yī)生應(yīng)在無(wú)菌條件下用空針洗出積血，再清洗傷口重新包扎，并且延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間，密切關(guān)注是否有感染的可能。②口腔護(hù)理 因?yàn)榭谇皇丘つさ墓?yīng)區(qū)域，牙齒中不易被清洗的縫隙是細(xì)菌和真菌較好的藏身之處，口腔中殘留的食物是細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)旺盛所需營(yíng)養(yǎng)的供者，因此在術(shù)前3 d的早晨、三餐后、睡前均應(yīng)用西帕依固齦液及時(shí)漱口，盡可能地保持口腔清潔無(wú)菌[12]。術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察，重點(diǎn)觀察有無(wú)口腔潰瘍、口腔黏膜炎的發(fā)生。術(shù)晨應(yīng)至少口腔護(hù)理3次，將口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)目降低到最少。術(shù)后，患者口腔有加壓紗布包扎傷口，囑患者不要用舌頭舔、蹭、壓紗布，進(jìn)食半流食或流食，不宜食用過(guò)燙或過(guò)冷的食物，避免嘔吐、咳痰等造成傷口創(chuàng)面的污染[13]，避免引起傷口出血的口腔內(nèi)活動(dòng)。術(shù)后，也應(yīng)用西帕依固齦液在晨起、三餐后、睡前漱口直至傷口愈合，必要時(shí)可注射抗生素防止口腔感染。術(shù)后前2 d應(yīng)密切關(guān)注紗布有無(wú)脫落，手術(shù)5 d后拆除口腔傷口的縫線。③心理護(hù)理 眼瞼惡性腫瘤不僅會(huì)影響患者的視力，而且能直接影響患者的容貌，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)l(fā)患者的緊張焦慮情緒，因此對(duì)患者的心理護(hù)理顯得尤為重要。在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)與患者及家屬就手術(shù)的方案、成功率和術(shù)后預(yù)計(jì)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面進(jìn)行溝通，以免患者術(shù)前對(duì)手術(shù)抱有較大的期待[14]，術(shù)后有較大的心理落差；針對(duì)有特殊病情的患者，也可利用每日交接班時(shí)間對(duì)患者的病情進(jìn)行討論，為患者制定更加成熟個(gè)性化的手術(shù)方案；可對(duì)患者講解手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者的信心并取得其信任；同時(shí)，可積極與家屬溝通，增加家庭對(duì)其支持和鼓勵(lì)，讓患者感受到更多的溫暖和關(guān)懷，保持健康樂(lè)觀的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念，保障患者的生命生活質(zhì)量。④飲食管理 術(shù)前應(yīng)清淡飲食，避免易引起口腔發(fā)炎上火的食物；術(shù)后為了提供患者恢復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)，縮短康復(fù)的時(shí)間，保證手術(shù)效果，可食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物，同時(shí)，可多食水果、蔬菜、牛奶；禁止飲酒、吸煙；避免過(guò)燙、過(guò)冷、辛辣的食物；維持大小便正常，防止用力排便造成傷口的裂開(kāi)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)手術(shù)切口、口腔、心理的護(hù)理和飲食的管理，對(duì)患者對(duì)護(hù)理的滿意程度和護(hù)理后的生活質(zhì)量進(jìn)行分析探究。①采用生活質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷[14]（QL-INDEX）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。QL-INDEX共有6個(gè)條目，分別對(duì)患者的活動(dòng)、健康、日常生活、近期支持、生活質(zhì)量總指數(shù)、總體精神進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)使用3級(jí)積分（0、1、2），分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。②采用焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩個(gè)量表均20個(gè)題目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理護(hù)理前后SDS、SAS評(píng)分的對(duì)比

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。兩組患者護(hù)理前的SDS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者護(hù)理后的SDS、SAS得分均顯著降低，且觀察組患者的降低幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組總滿意率54.4%，觀察組總滿意率94.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理后的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

雖然眼瞼惡性腫瘤的發(fā)生率比良性腫瘤低，但如果不及時(shí)采用治療措施，可能導(dǎo)致患者眼部視力障礙甚至失明，也會(huì)影響患者的外觀，給患者的心理上造成揮之不去的陰影。Siegel[15]在1984年報(bào)道了由于硬腭黏膜和瞼板具有較高的相似性，因此可以用硬腭黏膜修復(fù)眼瞼后層。此后，這種新型的手術(shù)方法備受大家的推崇和青睞。采用硬腭黏膜作為移植片具有以下優(yōu)勢(shì)：硬腭黏膜為患者自體組織，排斥性小，取材簡(jiǎn)單容易，移植片厚度和硬度較易掌控，能與瞼板相似，且術(shù)后收縮小[16]，再次畸形的發(fā)生幾率較低，成活率高，術(shù)后供區(qū)和受區(qū)的恢復(fù)快，對(duì)患者自身的損傷程度可以降低到最小。

手術(shù)能否成功，與術(shù)前、術(shù)后，特別是術(shù)后護(hù)理密不可分。倘若采取的護(hù)理措施不恰當(dāng)，可能導(dǎo)致移植片移位、壞死、撕脫、感染，不僅造成手術(shù)的失敗，還會(huì)影響患者的外觀，增加患者的失落感和恐懼感。在護(hù)理中，如何保證移植皮瓣的成活成為關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)手術(shù)切口的護(hù)理主要是防止感染。供者皮瓣區(qū)域應(yīng)確保無(wú)感染、破損、皮疹等情況[17]。術(shù)前清洗皮膚、備皮時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)皮膚，不要造成對(duì)皮膚破損。術(shù)后應(yīng)定期對(duì)手術(shù)區(qū)域消毒，用無(wú)菌干紗布敷貼固定[18]。術(shù)后可取健側(cè)臥位或者頭高腳低位減少水腫；避免眼部的碰撞；密切觀察移植皮瓣的溫度和顏色，并與正常皮瓣的溫度和顏色進(jìn)行對(duì)比；術(shù)后的包扎松緊應(yīng)適度，若有皮下血腫形成、有感染跡象，應(yīng)立即匯報(bào)病情，醫(yī)生可及時(shí)采取補(bǔ)救措施；可延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間，預(yù)防感染[19]。口腔的護(hù)理主要是保持口腔清潔，防止細(xì)菌和真菌過(guò)度繁殖。術(shù)前3 d和術(shù)后早晨、三餐后、睡前均應(yīng)用西帕依固齦液及時(shí)漱口，并觀察有無(wú)口腔潰瘍、口腔黏膜炎的發(fā)生。術(shù)后囑患者避免舔、蹭、壓覆蓋傷口的無(wú)菌紗布[20，21]，以免紗布脫落，造成感染。對(duì)患者的心理護(hù)理，可采取積極與患者溝通，告知其手術(shù)的具體方案，多關(guān)注患者情感變化，尋求家庭支持等方法，對(duì)兩組患者護(hù)理前后心理SDS、SAS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，護(hù)理后觀察組患者心理SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。飲食上的護(hù)理主要為術(shù)前清淡飲食，術(shù)后高蛋白、高熱量飲食，禁止飲酒、吸煙；避免過(guò)燙、過(guò)冷、辛辣的食物等。本研究中，觀察組94.4%的患者對(duì)護(hù)理表示滿意，僅5.6%的患者一般滿意，無(wú)一例患者對(duì)護(hù)理結(jié)果不滿意。護(hù)理后，觀察組患者在活動(dòng)、日常生活、健康、近期支持、總體精神等方面的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)患者手術(shù)切口、口腔、心理的護(hù)理和飲食的管理，能夠緩解患者焦慮、抑郁的不良心理，提高手術(shù)的配合度，并且能有效預(yù)防感染和腫瘤的復(fù)發(fā)，保證患者對(duì)護(hù)理的滿意程度，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-05-19）