夏美蓉，陽超群，蘭 群（重慶長壽化工園區(qū)醫(yī)院護(hù)理部，重慶401254）

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或較初始位置更低的平面[1]。老年人因身體功能下降，大多數(shù)罹患心血管疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)退行性病變等疾病，并服用相關(guān)藥物，成為跌倒的高發(fā)人群[2]。隨著我國人口快速進(jìn)入老齡化[3]，老年住院患者日趨增多，住院患者跌倒發(fā)生率居高不下，給患者及家庭、醫(yī)患關(guān)系帶來一系列負(fù)面影響。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)早在2008年就將防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生納入住院患者十大安全目標(biāo)之一。預(yù)防和減少住院患者跌倒已成為醫(yī)護(hù)人員愈加重視和迫切需要解決的問題。品管圈是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效管理工具，目前，已廣泛用于護(hù)理管理工作中[4]。本院2016年10月至2017年4月將品管圈方法用于住院患者跌倒安全管理中，在全體圈員的共同努力下取得了不錯(cuò)的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院注冊護(hù)士117人，其中副主任護(hù)師2人（1.71%），主管護(hù)師22人（18.80%），護(hù)師27人（23.08%），護(hù)士 66人（56.41%）。文化程度：本科 6人（5.13%），專科63人（53.85%），中專48人（41.03%）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 圈員由各臨床病區(qū)護(hù)士長及護(hù)理骨干主動(dòng)報(bào)名加入，圈長由責(zé)任心、領(lǐng)導(dǎo)能力強(qiáng)的護(hù)士長擔(dān)任，輔導(dǎo)員由護(hù)理部干事?lián)?，自發(fā)組成8人的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)。圈長負(fù)責(zé)小組活動(dòng)的統(tǒng)籌安排與進(jìn)度把握，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)活動(dòng)開展的理論與技術(shù)指導(dǎo)，圈員參與討論活動(dòng)的計(jì)劃安排，并分工負(fù)責(zé)各計(jì)劃項(xiàng)目的具體實(shí)施、信息反饋與資料整理歸檔。活動(dòng)小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對各圈員提出的圈名、圈徽建議進(jìn)行討論投票，最終確定圈名為“spring”圈，“s”是安全的縮寫，“p”是患者的縮寫，“ring”是圈的英文拼寫。圈徽的中心是橄欖枝，橄欖枝外由5色心形圈環(huán)繞，下方設(shè)計(jì)成護(hù)患互握的雙手。寓意在護(hù)患共同協(xié)作下，用愛心、誠心、細(xì)心、耐心、恒心服務(wù)為患者的安全與健康保駕護(hù)航。

1.2.2 選定主題 圈員從2016年4—10月全院不良事件報(bào)告中找出問題，根據(jù)重要性、可行性、迫切性、圈能力和上級(jí)政策進(jìn)行評分[5]，按每個(gè)問題總分由高至低進(jìn)行排序，選出評分最高的“降低住院患者跌倒發(fā)生率”作為活動(dòng)主題。選題理由：進(jìn)一步規(guī)范患者安全管理，深化專業(yè)服務(wù)內(nèi)涵，保障患者安全，減少醫(yī)療糾紛。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃書 本次品管圈活動(dòng)周期定為2016年10月至2017年4月。運(yùn)用甘特圖確定活動(dòng)的具體計(jì)劃。2016年10月：選定活動(dòng)主題、擬定計(jì)劃書、現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定；2016年11月：解析、對策擬定、對策實(shí)施與檢討；2016年12月至2017年4月：對策實(shí)施與檢討；2017年4月：效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、成果匯報(bào)。每半個(gè)月小組活動(dòng)1～2次，每個(gè)項(xiàng)目實(shí)施及進(jìn)度匯報(bào)由專人管理，同時(shí)，接受輔導(dǎo)員和上級(jí)部門的督查。

1.2.4 現(xiàn)狀把握及原因分析 本院2016年4—10月收治住院患者1 119人，發(fā)生跌倒15人，跌倒發(fā)生率為1.34%。各圈員通過頭腦風(fēng)暴法和經(jīng)驗(yàn)法，從患者、護(hù)士、管理、環(huán)境因素4個(gè)方面進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)《住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)影響因素調(diào)查表》，由各科室護(hù)士長按調(diào)查表內(nèi)容對本科室2016年4—10月發(fā)生的住院患者跌倒事件進(jìn)行調(diào)查。通過調(diào)查和分析表明，影響住院患者跌倒有7個(gè)主要因素，包括患者遵醫(yī)行為差、患者無陪護(hù)人員、護(hù)士安全宣教落實(shí)不到位、病區(qū)光線不充足、地面濕滑、活動(dòng)區(qū)有障礙物、病區(qū)缺扶手設(shè)施等。各圈員將主要因素進(jìn)行評分，并繪制柏拉圖，見圖1。按“二八”原則選定要因[6]，將患者遵醫(yī)行為差、患者無陪護(hù)人員2項(xiàng)主要原因作為改善重點(diǎn)。各圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖分析法[7]，分別對上述2項(xiàng)主要原因進(jìn)行要因分析與評分統(tǒng)計(jì)。設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證檢查表由圈員投票，找出患者遵醫(yī)行為差的真因：（1）護(hù)士對患者防跌倒安全宣教力度不夠；（2）患者對跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。患者無陪護(hù)人員的真因：（1）患者自尊心強(qiáng)，拒絕陪護(hù)；（2）陪護(hù)人員無精力及時(shí)間。

圖1 改善前住院患者跌倒情況柏拉圖

1.2.5 設(shè)定目標(biāo) 目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）[8]。本次品管圈活動(dòng)的圈能力為66.8%，從圖1可見，患者遵醫(yī)行為差、患者無陪護(hù)人員2項(xiàng)改善重點(diǎn)所占累計(jì)百分比為79.41%，故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=1.34%-（1.34%×66.8%×79.41%）=0.63%，改善幅度=（1.34%-0.63%）/1.34%=52.99%。

1.2.6 制定實(shí)施對策 各圈員針對真因再次通過頭腦風(fēng)暴法提出防范對策，并從迫切性、可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性4個(gè)方面對各項(xiàng)對策進(jìn)行評分，按得分高低選定實(shí)施對策。每項(xiàng)對策均有專人牽頭負(fù)責(zé)實(shí)施。

1.2.6.1 建立防范患者跌倒意外事件管理制度 從患者入院評估、入院安全宣教、跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知、住院期間強(qiáng)化宣教、患者安全行為督導(dǎo)、跌倒應(yīng)急處理等方面制定防范措施、流程及要求。明確各層級(jí)護(hù)士宣教職責(zé)，定期進(jìn)行患者知曉宣教內(nèi)容評價(jià)。根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分對患者進(jìn)行分級(jí)安全管理。將跌倒評分達(dá)到高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、同時(shí)又無陪護(hù)的患者納入重點(diǎn)管理，每班進(jìn)行書面和床旁交接[8-11]，開展安全管理重點(diǎn)督導(dǎo)和日常生活協(xié)助。

1.2.6.2 完善跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估 補(bǔ)充完善院內(nèi)Morse跌倒評分量表內(nèi)容，將四肢肌力評分納入患者入院評估內(nèi)容，提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分準(zhǔn)確性。建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評估表，根據(jù)患者病情、身體狀況及醫(yī)療處理措施進(jìn)行動(dòng)態(tài)評分，及時(shí)采取跌倒防范措施。

1.2.6.3 制定宣教知識(shí)圖片等培訓(xùn)材料 從護(hù)士和患者不同角度制定預(yù)防跌倒知識(shí)培訓(xùn)資料。梳理完善院內(nèi)防跌倒護(hù)理措施供護(hù)士學(xué)習(xí)和執(zhí)行，提升護(hù)士安全宣教的理論水平?？剖抑谱鲌D文并茂、通俗易懂的防跌倒安全知識(shí)宣傳冊、預(yù)防跌倒十知道掛圖、跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知書等，張貼患者一覽表和床頭卡防跌倒警示標(biāo)識(shí)，供患者、家屬及陪護(hù)閱讀知曉，轉(zhuǎn)變跌倒安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，提高防跌倒管理意識(shí)，增強(qiáng)遵醫(yī)行為[12]。

1.2.6.4 科內(nèi)組織安全管理制度、知識(shí)、護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn) 科室將患者安全管理相關(guān)制度、知識(shí)納入每個(gè)月護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容和新入科護(hù)士崗前培訓(xùn)內(nèi)容，開展跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、安全宣教方法、模式及技巧交流。

1.2.6.5 實(shí)施患者、陪護(hù)知曉宣教內(nèi)容評價(jià) 建立患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防范措施知曉評價(jià)表，責(zé)任護(hù)士每周不定期評價(jià)患者及陪護(hù)對防跌倒方法知曉情況?；颊叩癸L(fēng)險(xiǎn)級(jí)別越高，評價(jià)周期越長，若宣教內(nèi)容知曉率未達(dá)100%，則將延長評價(jià)周期，直至達(dá)標(biāo)。科室護(hù)士長、品管圈督導(dǎo)員及護(hù)理部每個(gè)月不定期對患者及陪護(hù)防跌倒知識(shí)知曉情況進(jìn)行抽查訪談。

1.2.7 效果確認(rèn) 對品管圈活動(dòng)實(shí)施前后住院患者跌倒發(fā)生率進(jìn)行分析對比作為有形成果。在品管圈活動(dòng)實(shí)施前后采用自擬評估量表對8名圈員解決問題能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、溝通協(xié)調(diào)能力、科學(xué)管理意識(shí)和品管圈手法的運(yùn)用能力8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行集體評分評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 品管圈活動(dòng)實(shí)施后住院患者跌倒發(fā)生率、骨折及軟組織損傷率明顯低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為 112.68%[（1.34%-0.54%）/（1.34%-0.63%）]；進(jìn)步率為59.70%[（1.34%-0.54%）/1.34%]。

表1 品管圈實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 無形成果 開展品管圈活動(dòng)后圈員的自信心、解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、科學(xué)管理意識(shí)、品管圈手法運(yùn)用能力等8個(gè)方面較前均有不同程度提升，鍛煉了護(hù)理管理隊(duì)伍。

3 討 論

跌倒在患者住院過程中普遍存在，不僅造成患者不同程度的傷害，延長了住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還影響了醫(yī)患關(guān)系，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

跌倒是我國住院患者報(bào)道最多的不良事件，又是生理、病理、藥物、環(huán)境、個(gè)人認(rèn)知等多種因素綜合作用的結(jié)果[13]。傳統(tǒng)防跌倒管理方法是對發(fā)生的單個(gè)事件進(jìn)行回顧性分析，缺乏全面調(diào)查、系統(tǒng)分析和真因討論確認(rèn)，提出的整改措施和方法存在片面性，患者跌倒防不勝防，安全管理工作疲于應(yīng)對，收效甚微。因此，迫切需要探索一種科學(xué)、有效的防跌倒管理方法和工作模式。

品管圈是由相近、相同和互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的工作人員自動(dòng)、自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，采取集思廣益、全體合作的方式，遵照一定的活動(dòng)程序，采用科學(xué)管理方法，解決工作中管理、文化等方面的問題[14]。本院本著從實(shí)際工作需要出發(fā)，以切實(shí)解決安全管理工作中的突出問題為目的，運(yùn)用這一系統(tǒng)管理理念，按品管圈活動(dòng)程序，制定活動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)定改善后跌倒發(fā)生率目標(biāo)值，運(yùn)用品管圈工具全面、客觀地找出了引發(fā)住院患者跌倒的主要原因和真因。

針對護(hù)士安全宣教力度不夠、患者對跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、患者自尊心強(qiáng)拒絕陪護(hù)等3個(gè)方面，從制度完善、宣教材料編寫、護(hù)患認(rèn)知培訓(xùn)、護(hù)士安全管理職責(zé)履行督導(dǎo)、患者及陪護(hù)安全行為形成調(diào)查反饋等方面制定全方位、系統(tǒng)化對策措施。彌補(bǔ)了護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和宣教能力不足短板，促使護(hù)士主動(dòng)接觸患者，掌握患者情況，及時(shí)干預(yù)患者、陪護(hù)不安全行為，強(qiáng)化其遵醫(yī)行為。另外，針對基層醫(yī)院大多數(shù)老年住院患者無陪護(hù)現(xiàn)狀，在中夜班特殊時(shí)段加強(qiáng)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)且無陪護(hù)患者的重點(diǎn)管理與幫助。在醫(yī)患雙方共同協(xié)作努力下大幅降低了患者跌倒發(fā)生率和損傷率，患者安全得到有效保障，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步融洽，護(hù)理安全管理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，群策群力，揚(yáng)長避短，共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力。工作中鼓勵(lì)員工多動(dòng)腦，激發(fā)人的潛力，員工不斷獲得自信心、滿足感和成就感[15]。在實(shí)施品管圈活動(dòng)程序中還增強(qiáng)了護(hù)士科學(xué)管理意識(shí)、學(xué)習(xí)能力和運(yùn)用品管圈工具分析解決問題的能力[16]。本次品管圈活動(dòng)形成了防跌倒制度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估方法、安全宣教材料等標(biāo)準(zhǔn)化成果，促進(jìn)護(hù)理安全管理工作達(dá)到科學(xué)化、制度化、規(guī)范化，持續(xù)鞏固管理成效。

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