楊艷蘭，陳灼庚，徐 普（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院/海南省口腔醫(yī)學(xué)中心，海南海口570208）

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育只重視對(duì)理論知識(shí)的系統(tǒng)講授，忽略了學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力；以教師講授為主要形式，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率及參與程度重視不足[1]。如何讓在口腔臨床中實(shí)習(xí)的學(xué)生在一定時(shí)間內(nèi)使基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐技術(shù)和醫(yī)患溝通能力得到提升以適應(yīng)生理-心理-社會(huì)環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式是臨床帶教教師需克服的難題，而以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）是解決這一難題的有效教學(xué)法。本文就PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的相關(guān)問題進(jìn)行了闡述，旨在為口腔臨床教學(xué)提供參考和借鑒。

1 PBL、CBL教學(xué)法概述

1.1 PBL教學(xué)法 PBL這個(gè)概念是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育專家Dr.Howard Barrows教授在1969年提出的，是一套以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為指導(dǎo)的教學(xué)模式[2]。較之傳統(tǒng)教學(xué)法，PBL教學(xué)法更強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以學(xué)生的自我學(xué)習(xí)或主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，充分發(fā)揮和鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力[3]。教學(xué)流程為提供病例、提出問題、查找資料、組內(nèi)討論、再提出問題、查找資料、班內(nèi)討論與交流、總結(jié)與反饋[4]。

瑞士Malmo牙學(xué)院于1990年在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域首次引進(jìn)了PBL教學(xué)法[5]。其后PBL教學(xué)法在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了快速發(fā)展和應(yīng)用，逐漸在加拿大、美國(guó)、英國(guó)、愛爾蘭、瑞士、挪威與中國(guó)的香港、臺(tái)灣等推廣使用，2009年前后北美約一半左右的牙學(xué)院部分或全部采用PBL教學(xué)法[6-7]。國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引入PBL教學(xué)法大約在2000年，目前，國(guó)內(nèi)知名口腔醫(yī)學(xué)院校基本上均推廣和使用了PBL教學(xué)法[8-9]。2000年，武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院率先在《兒童口腔病學(xué)》進(jìn)行PBL教學(xué)法探索，積累了經(jīng)驗(yàn)和改良流程后于2004年全面推廣PBL教學(xué)模式應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中[10-11]。

1.2 CBL教學(xué)法 19世紀(jì)70年代CBL由美國(guó)哈佛大學(xué)率先提出。CBL是基于PBL發(fā)展而來的教學(xué)方法，“病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的小組討論式是CBL的核心內(nèi)容。在CBL教學(xué)模式中，充分讓學(xué)生扮演醫(yī)生角色，直接面對(duì)患者并進(jìn)行病情分析，而教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)問題進(jìn)行探討[12]。CBL教學(xué)法從討論一個(gè)臨床案例開始，學(xué)生經(jīng)過數(shù)次課堂交流與學(xué)習(xí)達(dá)到掌握知識(shí)要點(diǎn)的教學(xué)目的，使抽象的理論變得具體和形象、生動(dòng)[13]。目前，我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校已將CBL教學(xué)模式用于臨床帶教中，獲得了良好的教學(xué)效果[14]。

2 PBL、CBL教學(xué)法各自的不足

雖然CBL和PBL教學(xué)法均為較先進(jìn)的教學(xué)方法，但不可否認(rèn)，其各自均存在缺陷。PBL教學(xué)法要求學(xué)生消耗大部分時(shí)間查閱資料及自我總結(jié)，同時(shí)，每天又必須完成臨床任務(wù)，導(dǎo)致學(xué)生沒有充分的時(shí)間討論和交流，負(fù)擔(dān)增加的同時(shí)，效果卻沒有達(dá)到；另外，少數(shù)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)重點(diǎn)把握不準(zhǔn)，過分鉆研個(gè)別問題；國(guó)內(nèi)教育現(xiàn)狀的局限性使醫(yī)學(xué)生在本科階段缺乏自我學(xué)習(xí)的思維和能力，但若在本科實(shí)習(xí)階段完全應(yīng)用PBL教學(xué)法則將面臨理論教材和臨床實(shí)際的脫軌，較難獲得滿意的教學(xué)效果和質(zhì)量[15]。

雖然CBL教學(xué)法能大大提高醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床病例和問題的分析能力，但在教授基礎(chǔ)理論知識(shí)方面則顯得薄弱，在開展病例分析和討論時(shí)要求醫(yī)學(xué)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，所以，CBL教學(xué)法的教學(xué)效果在早期階段是有限的[16]。因此，牛文芝等[14]認(rèn)為，若直接對(duì)醫(yī)學(xué)生選用CBL教學(xué)法教學(xué)，由于學(xué)生缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，會(huì)增加教學(xué)的難度和時(shí)間。

3 PBL、CBL教學(xué)法的結(jié)合

有學(xué)者提出應(yīng)將CBL與PBL教學(xué)法相結(jié)合，使二者互相補(bǔ)充和促進(jìn)，以獲得更加理想的教學(xué)質(zhì)量[17]。2011年，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室探索性地將PBL結(jié)合CBL教學(xué)法引進(jìn)臨床實(shí)習(xí)帶教中，具體分為6個(gè)步驟：提出假設(shè)、建立假設(shè)、收集論據(jù)、論證假設(shè)、反饋提高、病例分析。在實(shí)際進(jìn)行過程中鼓勵(lì)口腔醫(yī)學(xué)生發(fā)表觀點(diǎn)和討論，而教師則以指導(dǎo)為輔，取得了良好的教學(xué)效果[18]。

黎春暉等[19]將CBL結(jié)合PBL教學(xué)法用于口腔黏膜病的臨床教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行了比較。從學(xué)生理論考核成績(jī)看，經(jīng)過新的教學(xué)模式訓(xùn)練的學(xué)生病例分析能力更強(qiáng)；而對(duì)學(xué)生調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，學(xué)生更愿意接受PBL結(jié)合CBL教學(xué)法的教學(xué)模式。

綜合來看，CBL結(jié)合PBL教學(xué)法克服了傳統(tǒng)教學(xué)法中只看單科疾病而缺乏綜合考量、只看單純疾病而不考慮人文關(guān)懷的弊端，也克服了缺乏整體治療臨床思維的弊病，有助于擴(kuò)寬醫(yī)學(xué)生的知識(shí)面，提升其臨床思維和綜合分析能力[20]。同時(shí)，也改變了傳統(tǒng)以講授為主的注入式教學(xué)方式，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，極大地提高了學(xué)習(xí)效率和效果[18]。

4 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法面臨的問題

4.1 對(duì)教學(xué)資源要求較高 PBL結(jié)合CBL教學(xué)法雖然在激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)和提高醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床問題的解決能力方面具有較大效果，但在問題的設(shè)計(jì)和病例選擇方面較為復(fù)雜和困難，需要大量的教學(xué)資源和病例資料作為后盾（文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、圖書館、小型教室、醫(yī)院病例資料庫(kù)等），且病例的復(fù)雜程度和問題的質(zhì)量高低直接影響醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握；同時(shí)，需要在課堂上進(jìn)行交流和討論，占用教學(xué)課時(shí)數(shù)和配套資源較多，并不一定有利于臨床專業(yè)課程的帶教和學(xué)習(xí)[16，21-22]。

4.2 對(duì)教師要求較高 不論P(yáng)BL或CBL教學(xué)法，教師在整個(gè)教學(xué)流程中均具有至關(guān)重要的作用，對(duì)擅長(zhǎng)傳統(tǒng)教學(xué)法的教師而言是一個(gè)需要面對(duì)的挑戰(zhàn)[23]，而對(duì)臨床醫(yī)生兼任臨床帶教的教師而言所面對(duì)的困難更大。國(guó)內(nèi)外教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，教師在PBL教學(xué)法初期準(zhǔn)備階段所起的作用是非常關(guān)鍵的[24]。

帶教教師應(yīng)具有高水平的基礎(chǔ)理論和臨床多學(xué)科知識(shí)，在課前需精選病例，合理提出問題；同時(shí)，帶教教師還應(yīng)具有良好的整體協(xié)調(diào)和把握能力，能敏銳地察覺到學(xué)生學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題和偏差并給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)[25]。若帶教教師對(duì)課堂掌控能力較差，則會(huì)演變成學(xué)生輪流發(fā)言的形式，沒有主干線，達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)質(zhì)量和效果[26]。

4.3 對(duì)學(xué)生要求高 國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)教育根深蒂固，學(xué)生對(duì)教師依賴性強(qiáng)，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法有可能會(huì)使部分學(xué)生不適應(yīng)嶄新的教學(xué)方法而無所適從，甚至易產(chǎn)生厭學(xué)或偷懶的心理，所以，對(duì)學(xué)生而言，要轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)的思維和模式，自覺、主動(dòng)地參與教學(xué)過程中[19]。

4.4 缺乏科學(xué)、有效的評(píng)價(jià)體系 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)主要以筆試考查學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握情況，如納入PBL教學(xué)法后仍沿用這套考察體制則較難滿足對(duì)PBL教學(xué)法進(jìn)行評(píng)價(jià)的要求，所以，需建立一套完善的新的教學(xué)評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)與之適應(yīng)[27]。傳統(tǒng)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如課程理論考核、實(shí)踐技能操作考核、教師滿意度評(píng)價(jià)等已不能滿足對(duì)CBL教學(xué)法在教學(xué)質(zhì)量方面的全面、客觀評(píng)價(jià)[28]。因此，如何全面、客觀地對(duì)參與CBL教學(xué)法的學(xué)生和教師進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，是當(dāng)今CBL教學(xué)法發(fā)展面臨的一個(gè)重要障礙。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，在原有教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)外PBL結(jié)合CBL教學(xué)法教學(xué)評(píng)價(jià)體系和國(guó)內(nèi)有成功教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，多方考證，建立適合我國(guó)PBL結(jié)合CBL教學(xué)法口腔臨床教學(xué)的科學(xué)、有效的評(píng)價(jià)體系。

綜上所述，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法打破了以往以教師為中心的“填鴨式”教學(xué)方法，彌補(bǔ)了理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐相脫節(jié)的不足，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生追求知識(shí)的主動(dòng)性。同時(shí)，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床評(píng)判性思維和分析能力，加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床理論知識(shí)的系統(tǒng)性理解與掌握，在轉(zhuǎn)變和改進(jìn)口腔臨床教學(xué)模式的進(jìn)程中發(fā)揮了重要作用。

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