丁偉琴，羅宇飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

室性心律失常是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的心律失常，持續(xù)性發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化，是最危險(xiǎn)的心律失常之一，也是心源性猝死的常見(jiàn)原因，必須積極治療。若妊娠期間發(fā)生室性心律失常，則更加嚴(yán)重。妊娠合并快速心律失常臨床雖不多見(jiàn)，但因?qū)υ袐D和胎兒安全存在較大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極給予干預(yù)治療[1]。孕婦是高危人群，目前，幾乎所有的抗心律失常藥均可通過(guò)胎盤(pán)，有潛在的影響胎兒發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)[2]。射頻消融術(shù)是臨床治療快速心律失常的一種安全、有效的方法。心臟射頻消融術(shù)治療快速心律失常的優(yōu)勢(shì)在于安全、有效，可達(dá)到根治的目的；創(chuàng)傷小[3]；即刻及遠(yuǎn)期成功率較高；并發(fā)癥發(fā)生率極低[4]。但傳統(tǒng)射頻消融術(shù)均需X射線透視輔助，射線對(duì)胎兒有影響，故此對(duì)孕婦行射頻消融術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本院對(duì)1例妊娠33周的孕婦采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行零射線射頻消融術(shù)治療短陣室性心動(dòng)過(guò)速（室速），獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲。因心悸1年余，加重半個(gè)月，突發(fā)暈倒1次于2017年4月27日收入院。患者結(jié)婚6年，已有1個(gè)兒子，現(xiàn)在是二胎，孕周33周，2016年查出有室性期前收縮，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，心慌、心悸明顯加重，常會(huì)持續(xù)發(fā)作，入院1周前突然暈倒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行心電圖檢查提示頻發(fā)室性期前收縮、反復(fù)短陣室速。入院后完善各項(xiàng)檢查，考慮屬特發(fā)性室速，藥物療效不佳，且藥物對(duì)胎兒也可能有影響，經(jīng)多科會(huì)診后，決定采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)行零射線射頻消融術(shù)治療。

經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，2017年5月2日患者進(jìn)入心臟介入導(dǎo)管室，由工程師在患者身上貼好貼片，就像衛(wèi)星一樣建立一個(gè)覆蓋患者心臟的磁場(chǎng)，然后由豐富經(jīng)驗(yàn)、細(xì)膩手感和對(duì)心臟大血管解剖深刻理解的主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)默契配合，穿刺右股靜脈，送入導(dǎo)管，進(jìn)入心腔；建立心臟模型，如同在電腦上作畫(huà)，建模的同時(shí)，進(jìn)行室性期前收縮、室速的激動(dòng)標(biāo)測(cè)，模型建好，激動(dòng)順序已躍然紙上；再精細(xì)標(biāo)測(cè)，確定最理想靶點(diǎn)，激動(dòng)時(shí)間、腔內(nèi)心電圖、貼靠配合，輕點(diǎn)射頻消融，室性期前收縮、室速數(shù)秒內(nèi)消失，介入手術(shù)成功。整個(gè)介入過(guò)程零射線完成，患者術(shù)后24 h即可下床活動(dòng)。經(jīng)回訪，現(xiàn)已成功分娩，孩子健康。

2 討 論

本例妊娠33周孕婦采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行零射線射頻消融術(shù)治療短陣室速獲得成功，實(shí)施射頻消融術(shù)過(guò)程中的護(hù)理非常重要，本院采取的主要護(hù)理措施如下。

2.1 心理護(hù)理 本例患者已妊娠33周，室性期前收縮時(shí)不時(shí)發(fā)作，心慌、心悸的感覺(jué)令患者及家人焦慮不安，尤其是入院1周前還突然暈倒。到網(wǎng)上搜索后得知室速是最危險(xiǎn)的心律失常之一，是心源性猝死的常見(jiàn)原因；而孕婦又是高危人群，很多藥物都不能使用，擔(dān)心患者及胎兒安危的一家人陷入了兩難的境地，擔(dān)心治療會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育，出現(xiàn)緊張、擔(dān)憂和焦慮情緒，心理壓力較大。醫(yī)務(wù)人員及時(shí)增進(jìn)與患者及家屬的溝通，關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的擔(dān)憂，耐心傾聽(tīng)，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定的重要性，建議患者聽(tīng)輕音樂(lè)，緩解壓力。告知其疾病相關(guān)的健康知識(shí)，安撫患者，積極與相關(guān)科室聯(lián)系，尋找最合理的治療方案。確定介入治療后，告知介入術(shù)的大致過(guò)程，導(dǎo)管室環(huán)境，手術(shù)相關(guān)人員的技術(shù)水平，不僅利用彩圖形式的宣教單給患者進(jìn)行講解，還安排做過(guò)該介入術(shù)的病友與其交談手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等，消除其害怕的心理，積極配合治療。手術(shù)當(dāng)天責(zé)任護(hù)士親自將患者送入手術(shù)室，做好病歷交接與患者的安撫工作。本例患者出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿意，并表達(dá)了謝意。

2.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備 本例患者是孕婦，術(shù)前行產(chǎn)科彩色多普勒超聲檢查證實(shí)胎兒發(fā)育正常，多次請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，并進(jìn)行有心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、超聲科醫(yī)務(wù)人員參加的疑難病例討論，分析各種可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，醫(yī)務(wù)科備案。完善胎心、胎動(dòng)，心電監(jiān)護(hù)；心臟超聲及動(dòng)態(tài)心電圖檢查；三大常規(guī)、血生化檢驗(yàn)等。發(fā)現(xiàn)患者血鉀稍偏低（3.27 mmol/L），給予補(bǔ)鉀治療后恢復(fù)正常。術(shù)晨更換干凈、寬松的衣服，在左上肢建立留置靜脈通路。

2.3 手術(shù)方法 在局部麻醉下行射頻消融術(shù)。術(shù)前心電圖判斷為右心室流出道起源室性期前收縮。遂常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。經(jīng)右股靜脈置入動(dòng)脈鞘，置冷鹽水灌注消融及標(biāo)測(cè)電極于右心室，行心內(nèi)電生理檢查提示右心室流出道室性期前收縮。在右心室流出道內(nèi)構(gòu)建電解剖圖及期前收縮時(shí)激動(dòng)圖，于流出道前間隔部找到最早激動(dòng)點(diǎn)，局部電位提早體表QRS 30 ms，起搏局部12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)室性期前收縮形態(tài)基本吻合，以溫度43℃、30 W試放電，室性期前收縮消失。鞏固放電180 s，觀察20 min，室性期前收縮未發(fā)。手術(shù)成功，拔鞘管，結(jié)束手術(shù)。

2.4 術(shù)中觀察及護(hù)理 術(shù)中吸氧，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，保持靜脈通路通暢。產(chǎn)科醫(yī)生到場(chǎng)，手術(shù)前中后進(jìn)行多普勒胎心監(jiān)測(cè)。用鉛衣覆蓋患者以減少對(duì)胎兒的影響，給患者腰部備好軟枕墊，防止腰酸。術(shù)中護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、意識(shí)變化，尤其觀察患者有無(wú)低血壓、脈壓差減少、頸靜脈怒張和心率加快等心包填塞癥狀[5]。本例患者術(shù)中未出現(xiàn)異常。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 一般護(hù)理及體位 術(shù)后需臥床休息24 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)8 h，傷口處砂袋壓迫2 h。密切觀察穿刺部位有無(wú)出血與血腫等，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。本例患者已妊娠33周，腰酸較明顯，給予腰部墊軟枕，指導(dǎo)家屬給予背部按摩，緩解患者不適。告知患者咳嗽時(shí)要按壓穿刺點(diǎn)，如穿刺部位有濕熱的感覺(jué)，也要立即告知醫(yī)護(hù)人員，防止出血。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，協(xié)助患者床上大、小便。術(shù)后24 h第1次下床時(shí)護(hù)士在旁協(xié)助攙扶，防止發(fā)生體位性低血壓。

2.5.2 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度等，再次請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎動(dòng)情況。觀察術(shù)后有無(wú)室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等，第2天復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖。詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸等不適；觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥：（1）血管穿刺并發(fā)癥，如局部出血、血腫、氣胸等；（2）導(dǎo)管操作并發(fā)癥，如心肌穿孔、心包填塞等；（3）迷走神經(jīng)反射性低血壓等。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)室性期前收縮，胎心、胎動(dòng)正常。手術(shù)第2天就能下床活動(dòng)，于2017年5月5日出院。

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下操作的零射線心臟射頻消融術(shù)是妊娠合并快速心律失常孕婦的福音。其對(duì)胎兒安全，對(duì)疾病有效，可達(dá)到根治快速心律失常的目的，能減輕孕婦的病痛。在實(shí)施射頻消融術(shù)的過(guò)程中需進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者、熟練配合的護(hù)士、多科室的共同合作、各種必要的監(jiān)護(hù)手段，以及伴隨全程的心理護(hù)理以保障孕婦的身心安全。

[1]付佳青，李立，韓立紅，等.妊娠合并快速心律失常射頻消融術(shù)的護(hù)理配合[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（4）：620-1622.

[2]MONTOYA ME，KARNATH BM，AHMAD M.Endocarditis during pregnancy[J].South Med J，2003，96（11）：1156-11157.

[3]周棟，郭濤.射頻消融治療惡性室性心律失?，F(xiàn)狀[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28（5）：696-1699.

[4]夏野，居維竹，陳明龍，等.射頻消融局灶性房性心動(dòng)過(guò)速患者的解剖分布及長(zhǎng)期隨訪[J].中華心血管病雜志，2012，40（3）：231-1236.

[5]鄭麗如.頻發(fā)室性早搏/短陣室性心動(dòng)過(guò)速非接觸三維射頻消融術(shù)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2016（3）：15-16.