張 勇，李 偉，呂建瑞，吳 剛，雷曉鳴，張珍妮，張會(huì)娟，李 雪（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西西安710004）

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教育較為推崇的教育模式[1-3]，也是目前各大醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)。為改變以往麻醉學(xué)教學(xué)中學(xué)生參與性不強(qiáng)、知識(shí)學(xué)習(xí)不系統(tǒng)、反饋環(huán)節(jié)缺失等缺點(diǎn)，本研究在麻醉學(xué)教學(xué)的臨床見習(xí)中采用了PBL教學(xué)法和研習(xí)會(huì)（workshop）相結(jié)合的新的教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PBL教學(xué)法對(duì)當(dāng)前教育的影響

對(duì)麻醉學(xué)本科教育一線教師而言，傳統(tǒng)大課的課堂教學(xué)模式更好操作和實(shí)施，而常常對(duì)PBL教學(xué)法指導(dǎo)下學(xué)生分組進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)的麻醉見習(xí)課堂的重視不夠。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)在教師與學(xué)生之間無(wú)法實(shí)時(shí)溝通和反饋，也使得醫(yī)學(xué)生對(duì)操作性極強(qiáng)的麻醉學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣不濃，相應(yīng)地其學(xué)習(xí)的自主性與合作性也非常低下[4]。怎樣使PBL教學(xué)法指導(dǎo)下的學(xué)生，分組進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)的麻醉見習(xí)課堂變得更能引起學(xué)生的興趣，為廣大麻醉學(xué)教師和學(xué)生提供更好的課外學(xué)習(xí)和交流手段是當(dāng)前面臨的難題。

當(dāng)代中國(guó)的教育改革已在蓬勃發(fā)展中，麻醉學(xué)科教育則必須跟上，當(dāng)前的研究熱點(diǎn)集中在PBL教學(xué)法如何在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮作用、PBL教學(xué)法與醫(yī)學(xué)教育相結(jié)合的實(shí)例等方面。當(dāng)前，國(guó)際教育也正將PBL教學(xué)法作為教育改革的突破口和重要方向[5-6]。怎樣將PBL教學(xué)法有效地用于麻醉學(xué)本科教學(xué)中，讓PBL教學(xué)法為麻醉學(xué)本科教育帶來(lái)嶄新的體驗(yàn)，為學(xué)生在課堂外拓展全新的交互式見習(xí)課學(xué)習(xí)平臺(tái)，營(yíng)造學(xué)生易于接受的便捷的課外學(xué)習(xí)領(lǐng)域是麻醉學(xué)教育者的任務(wù)。但目前大部分院校著眼于PBL教學(xué)法的相關(guān)教學(xué)方法的研究并沒有深入到臨床二級(jí)學(xué)科，且極為缺乏相關(guān)的實(shí)證研究，研究水平也不夠高。PBL教學(xué)法可更加契合麻醉學(xué)教學(xué)中對(duì)實(shí)踐操作、病例分析、動(dòng)畫演示、虛擬患者等環(huán)節(jié)，在打破傳統(tǒng)課堂教學(xué)的固有模式及提供更被年輕人所樂(lè)于接受的先進(jìn)、可參與的情景體驗(yàn)等方面，具有無(wú)可比擬的先天優(yōu)勢(shì)。

2 PBL教學(xué)法與臨床見習(xí)相結(jié)合

臨床見習(xí)是課時(shí)有限的麻醉學(xué)教學(xué)中極為重要的環(huán)節(jié)之一。臨床見習(xí)課作為理論聯(lián)系實(shí)際的第一站，是鞏固學(xué)生課堂知識(shí)，邁步走向臨床醫(yī)生不可或缺的重要步驟。麻醉學(xué)臨床見習(xí)課程具有相關(guān)醫(yī)學(xué)操作多、醫(yī)學(xué)操作掌握難度大、知識(shí)點(diǎn)分散零碎、與臨床實(shí)際問(wèn)題聯(lián)系緊密等特點(diǎn)[7]。本研究采用PBL教學(xué)法結(jié)合workshop進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，讓學(xué)生在相關(guān)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的指引下，不斷進(jìn)行自主、能動(dòng)地深入研究，并在workshop中與同學(xué)組成工作小隊(duì)進(jìn)行討論和研究，并進(jìn)一步對(duì)虛擬患者進(jìn)行診斷和操作。該教學(xué)模式的改革，深化了學(xué)習(xí)內(nèi)容，鞏固了教學(xué)效果，為麻醉學(xué)臨床實(shí)習(xí)提供了新的思路。

3 PBL教學(xué)法結(jié)合workshop的實(shí)施

任課教師在見習(xí)課實(shí)施前根據(jù)臨床見習(xí)教學(xué)大綱選擇緊扣理論課內(nèi)容的經(jīng)典病例4例，并針對(duì)這些病例從美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、術(shù)前訪視、麻醉方法選擇、麻醉注意事項(xiàng)、圍手術(shù)期可能發(fā)生的問(wèn)題、麻醉并發(fā)癥等方面出發(fā)設(shè)計(jì)PBL教學(xué)法的教學(xué)問(wèn)題。每次見習(xí)課實(shí)施前，任課教師先用50 min時(shí)間復(fù)習(xí)常用麻醉方法、麻醉器械、麻醉藥物等相關(guān)內(nèi)容。然后任課教師將學(xué)生分為4個(gè)工作組，并提出緊扣臨床經(jīng)典病例的一系列問(wèn)題讓學(xué)生在工作組內(nèi)以workshop的形式進(jìn)行討論和思考。4個(gè)工作組的學(xué)生由任課教師分別帶入手術(shù)室進(jìn)行見習(xí)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。教師在講解麻醉機(jī)使用原理、常見麻醉藥物、臨床麻醉示教、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室內(nèi)患者蘇醒等相關(guān)過(guò)程中，所有的教學(xué)設(shè)計(jì)、問(wèn)題引出、答疑解惑均圍繞著預(yù)設(shè)的教學(xué)問(wèn)題展開。

手術(shù)室內(nèi)見習(xí)教學(xué)時(shí)間為2 h。室內(nèi)教學(xué)結(jié)束后，4個(gè)workshop進(jìn)入臨床示教室進(jìn)行虛擬患者的麻醉實(shí)施、麻醉超聲的實(shí)際應(yīng)用、病案討論和情景再現(xiàn)心肺復(fù)蘇術(shù)（PCR）等教學(xué)環(huán)節(jié)。

4 PBL教學(xué)法結(jié)合workshop為教學(xué)帶來(lái)的新啟示

在以往的教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師偏重于講解，學(xué)生偏重于機(jī)械記憶。即使在以聯(lián)系實(shí)際著稱的臨床見習(xí)課程中，仍以教師講解作為主要的學(xué)習(xí)手段[8]。而PBL教學(xué)法結(jié)合workshop則為麻醉學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)提供了新的思路。在教學(xué)實(shí)施中學(xué)生不僅可緊密參與各教學(xué)環(huán)節(jié)，且教師也能從學(xué)生中得到反饋。實(shí)際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)虛擬患者的麻醉實(shí)施、麻醉超聲的使用和PCR情景再現(xiàn)的教學(xué)環(huán)節(jié)熱情較高，積極參與，且教學(xué)效果較好。確認(rèn)虛擬患者后，則由每個(gè)workshop進(jìn)行討論并擬定麻醉方案，選擇合適的麻醉藥品、麻醉器材、麻醉方法并對(duì)患者可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及麻醉風(fēng)險(xiǎn)做好預(yù)案。在這一過(guò)程中，學(xué)生由被動(dòng)接受臨床知識(shí)轉(zhuǎn)而成為做出臨床決策的麻醉醫(yī)師，激發(fā)出了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和求知欲。

基于本科室3臺(tái)教學(xué)用的麻醉超聲機(jī)，任課教師在學(xué)生身上演示橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的定位、臂叢神經(jīng)的定位、創(chuàng)傷患者的快速評(píng)估、心功能評(píng)估等麻醉超聲領(lǐng)域的相關(guān)知識(shí)，則進(jìn)一步激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。從以往數(shù)十年不變的教學(xué)內(nèi)容，到現(xiàn)在與時(shí)俱進(jìn)的超聲應(yīng)用，為學(xué)生除學(xué)習(xí)課堂知識(shí)外，還拓寬了視野，深化了麻醉學(xué)教學(xué)內(nèi)容。

情景再現(xiàn)的PCR則令學(xué)生終生難忘。基于PBL教學(xué)法結(jié)合workshop的教學(xué)模式，學(xué)生帶著教學(xué)問(wèn)題，以workshop為單位，分別進(jìn)行呼吸、心搏驟停患者的情景再現(xiàn)。當(dāng)飾演“患者”的學(xué)生倒地、飾演路人的學(xué)生進(jìn)行呼救、飾演會(huì)徒手PCR的見習(xí)醫(yī)生進(jìn)行正確的PCR流程時(shí)，學(xué)生留下的教學(xué)經(jīng)歷是終生難忘和不可磨滅的。當(dāng)“患者”因正確的PCR流程而獲救，學(xué)生眼睛里閃動(dòng)著對(duì)生命的敬畏和成就感。而當(dāng)“患者”因錯(cuò)誤的PCR流程而搶救失敗，學(xué)生是痛心而充滿遺憾的。團(tuán)隊(duì)力量和協(xié)作精神同樣在這里得到了體現(xiàn)，而這些均是常規(guī)教學(xué)難以企及的教學(xué)領(lǐng)域和教學(xué)效果。

5 PBL教學(xué)法結(jié)合workshop的實(shí)施效果

在麻醉學(xué)臨床見習(xí)過(guò)程中實(shí)施PBL教學(xué)法結(jié)合workshop后，向見習(xí)本科生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查162份，回收問(wèn)卷162份。97.5%的學(xué)生贊成在麻醉見習(xí)教學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)法結(jié)合workshop，96.9%的學(xué)生認(rèn)為，PBL教學(xué)法結(jié)合workshop值得推廣應(yīng)用，見表1。

表1 PBL教學(xué)法結(jié)合workshop的實(shí)施效果[n（%），n=162]

6 PBL教學(xué)法結(jié)合workshop的優(yōu)勢(shì)

PBL教學(xué)法由Barrows教授于1969年首創(chuàng)，現(xiàn)如今已成為國(guó)際通用的受到教育界廣泛認(rèn)可的代表教育發(fā)展方向的教學(xué)模式。近年來(lái)成為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的必然方向。

PBL教學(xué)法已廣泛用于課堂的理論教學(xué)中，在麻醉學(xué)理論教學(xué)中也有應(yīng)用。目前，PBL教學(xué)法在見習(xí)課教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用卻不多。究其原因，見習(xí)課學(xué)時(shí)少、教師重視程度不高、見習(xí)課多淪為理論課程的延伸和補(bǔ)充。而醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的見習(xí)是學(xué)生參與診治患者臨床過(guò)程中非常重要的環(huán)節(jié)，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的神圣感和職業(yè)自豪感具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。而傳統(tǒng)基于課堂知識(shí)講解的麻醉學(xué)見習(xí)課教學(xué)模式無(wú)疑將課程本身所具有的優(yōu)勢(shì)損失殆盡，實(shí)為可惜。

學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮使學(xué)生不僅是以“學(xué)習(xí)者”的角色參與臨床見習(xí)課程，更是實(shí)時(shí)變化的動(dòng)態(tài)課堂的“創(chuàng)造者”。學(xué)生的每一步臨床決策不僅來(lái)源于教師所教授的知識(shí)，更來(lái)源于自身對(duì)相關(guān)知識(shí)的整合和應(yīng)用。而在臨床相關(guān)問(wèn)題指導(dǎo)下，每一步臨床決策的實(shí)施均會(huì)產(chǎn)生正面或負(fù)面的評(píng)價(jià)并反饋到workshop。學(xué)生在學(xué)習(xí)內(nèi)容的遞進(jìn)中所起到的作用更為直接和強(qiáng)大。教師也可根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)繼續(xù)引導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容的實(shí)施。

在以往的教學(xué)中，學(xué)生能動(dòng)性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)內(nèi)容呆板、枯燥。而作為教學(xué)行動(dòng)的實(shí)施者——教師又不能時(shí)刻掌握學(xué)生的心理訴求，導(dǎo)致“教”與“學(xué)”不能相長(zhǎng)[9]。PBL教學(xué)法結(jié)合workshop的出現(xiàn)，恰好為解決以往這些頑固的難題提供了線索。理論聯(lián)系實(shí)際的精彩病例、作為麻醉醫(yī)生的實(shí)時(shí)決策、正確處理臨床問(wèn)題后的效果評(píng)價(jià)、錯(cuò)誤臨床處置所帶來(lái)的負(fù)面信息強(qiáng)化均讓學(xué)生在麻醉見習(xí)課程中印象深刻[10-11]。而麻醉醫(yī)生在臨床工作中的作用、麻醉學(xué)與其他臨床二級(jí)學(xué)科之間的滲透和協(xié)作、課程規(guī)劃以至于麻醉學(xué)碩士研究生和博士研究生教育的銜接均可在該教學(xué)模式中得到更好的體現(xiàn)。

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