吳麗軍

（泰州市海陵康林診所 江蘇 泰州 225300）

老年性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種主要由于膝關節(jié)周圍肌肉韌帶及軟骨出現了退變和骨質增生引發(fā)的一種常見多發(fā)疾病。膝關節(jié)結構復雜、負重多、活動量大，而連接膝關節(jié)的股骨與脛骨又是人體最長的兩個管狀骨，長的杠桿臂使膝關節(jié)受力、勞損及創(chuàng)傷的機會較別的關節(jié)更大?；颊叩呐R床表現主要為膝關節(jié)反復疼痛、變形，還會出現不同程度的障礙，嚴重影響了患者的生活質量。中醫(yī)腎主骨學說 指示了骨的健壯與腎精的旺盛有密切的關系。同時認為膝關節(jié)病屬于骨痹范疇，這也是老年人骨質退變易發(fā)生骨關節(jié)炎的關鍵之一。

針刀醫(yī)學認為，人體的力平衡失調導致是導致骨關節(jié)炎的直接原因之一，我們松解治療時主要是針對這些異常的力學結構，改變它持續(xù)的受力狀態(tài)，消除骨刺所產生的癥狀，以針刀為主松解治療膝關節(jié)骨性關節(jié)病取得了非常滿意的療效。

1.膝關節(jié)骨性關節(jié)病的診斷

1.1 臨床癥狀

常見癥狀為：

（1）膝關節(jié)疼痛，常在運動后加劇，休息后減輕，后期形成骨內瘀滯、高壓，剛靜息痛明顯。

（2）可伴有晨僵，持續(xù)時間不如類風濕性關節(jié)炎長，活動減輕，久動加重。

（3）嚴重者伴關節(jié)畸形，功能障礙，關節(jié)對線不良。膝外內翻，主要是由于關節(jié)面不平所致。

（4）鄰近的肌肉發(fā)生萎縮，肌力下降，特別是股四頭肌更為明顯。

（5）相關結構的局部壓痛、骨肥大、骨響聲及骨擦感等體征，繼發(fā)滑膜炎時可伴關節(jié)軟組織腫脹、積液等。

1.2 影像學及實驗室檢查可輔助診斷，可參考相關文獻，在此不作過多描述。

2.治療

2.1 診療技巧

上樓疼痛：主要松解股四頭肌、前交叉韌帶。

下樓疼痛：下樓膝前痛主要松解髕下脂肪墊；

下樓膝后痛主要松解腘繩肌、髕下脂肪墊、后交叉韌帶。

對部分膝關節(jié)較重的患者，可在髕骨的頂面找到一些橫行的小條索，可針對這些小的條索直接進行松解。另可根據患者的癥狀作對應的治療，如膝關節(jié)前面疼痛：可推按髕骨檢查其活動度，觀察髕骨受限方向，松解限制髕骨活動的異常拉力線，主要為股直肌、股內、外側肌在髕骨附著處的止點、髕下脂肪墊以及股四頭肌肌腹上的陽性反應點，如膝后痛：主要松解腘繩肌在膝后的附著點、腓腸肌在股骨內外上髁的起點、腘斜韌帶腘肌的起止點，以及上述肌肉的肌腹激痛點。另外髕下脂肪墊及腘窩部軟組織（囊腫）也可引發(fā)膝關節(jié)后側疼痛。

如膝關節(jié)內外側疼痛為主，則以主要松解內外側副韌帶、冠狀韌帶、鵝足等部位的局部病變。當然膝關節(jié)疾病治療局部同時也要注意檢查髂外三肌、內收肌群對其局部力線的直接影響。

2.2 針法治療。

針刀治療：常規(guī)定點、消毒、鋪巾。術者戴口罩、無菌手套，針刀四步規(guī)程進針施術，主要治療部位的操作要點：

（1）松解髕下脂肪墊 患者取伸膝位，用左手拇指食指下壓髕骨的上緣使髕骨尖翹起，再將髕骨向遠端推壓使髕骨下極上翹，右手持針刀，分別從膝眼內、外及髕韌帶下方進針，刀口線與下肢縱軸一致，針刀從髕下達髕骨尖后探至髕骨下的小粗面，將刀口線旋轉90°，然后鏟切小粗面上的粘連變性的軟組織，疏通剝離針下松動后出針，常規(guī)壓迫針孔1分鐘。

（2）松解股四頭肌 患者仰臥，膝關節(jié)伸直，刀口線與下肢縱軸平行，先在股四頭肌髕骨附著處松解剝離粘連，再在股四頭肌肌腹上的激痛點行針刺松解，以滅活股四頭肌激痛點。

（3）松解腘肌及病變滑囊 患者俯臥位，在腘肌投影區(qū)，重點松解腘肌在股骨外上髁的起點及止點附近的肌腹部，如腘肌滑囊有病變，則用針刀將增厚的滑囊切開，針刃需在骨面左右通透剝動出針，配合手法進一步松解。

（4）松解內、外側副韌帶附著點壓痛 患者仰臥位屈伸尋找敏感損傷點，進針刀刺達病變部部松解，可達骨面縱行疏通剝離，針下有松動感出針。

（5）松解鵝足部及滑囊 患者仰臥，膝關節(jié)伸直，刀口線與肌腱平行，松解縫匠肌股薄肌半腱肌在脛骨粗隆內側的附著處的病變及其下方的滑囊，嚴重者可在附著處骨面行剝離松解。

（6）冠狀韌帶治療 患者膝伸直位，在膝關節(jié)脛骨內側邊緣陽性點處定點，針刀與局部皮膚垂直刺入，一字形切割。

另外病情嚴重者針對病變治療：

a.針對滑膜（病變伴有積液者）治療：抽取積液，伸直膝關節(jié)，關節(jié)上下對擠，髕上囊抽取，盡量抽取完全。對于病程比較長反復發(fā)作者關節(jié)腔沖洗，并對股四頭肌及髕上囊用撥針行通透撥離。

輔助治療：生黃芪、土茯苓、土牛膝、益母草、全當歸各30g水煎服

b.針對軟組織病變嚴重者：在針刀松解的基礎上，配合銀質針對病變區(qū)治療起到很好的消除無菌性病變的作用，臨床療效大大提高。

c.針對骨內壓增高、囊性變的治療：骨減壓針治療的定點：

①髕骨兩側上下1/3任選一點。

②脛骨粗隆向兩側外緣一橫指。

③根據影像在囊變區(qū)及壓痛區(qū)減壓。

2.3 整體治療

除膝關節(jié)局部治療以外，通過評估測試，如患者骨盆、胸腰椎、足踝等部位有問題一并調整，往往膝關節(jié)的疾病不是單發(fā)的，它的發(fā)病是個聯動機制。整體調整，綜合治療，才能達到一個遠期的良好效果。

2.4 輔助治療

足底支具治療以及膝關節(jié)支具治療的使用能夠對疼痛有一定的緩解作用，幫助膝關節(jié)恢復力線，提高患者的步行能力，比較適用于膝內外翻的患者以及不愿手術的晚期患者。

2.5 術后康復 以股四頭肌訓練法為主

早期指導病人行股四頭肌等長收縮。病人取仰臥位，膝關節(jié)伸直，繃緊股四頭肌9s，放松1s，反復做20min為1次訓練，2次/d。第2～3周，有條件可使用股四頭肌等張訓練器，進行漸進負荷訓練，每次30min，2次/d。還可進行蹬空自行車練習，每次20min，2次/d。

老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床的多發(fā)疾病，常規(guī)保守療效不佳。近年來筆者針對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，臨床以多種針具綜合治療，聯合應用針刀、撥針、銀質針、骨減壓針等針具對膝關節(jié)治療療效的觀察，近、遠期臨床療效較普通針灸、推拿、外敷等等治療方法，有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣。