柘菁儀 蔡清艷（通訊作者）

（成都市第四人民醫(yī)院老年精神科二病區(qū) 四川 成都 610000）

1.病例

患者女，64歲，因“自言自語，感被害34年，復(fù)發(fā)4天”于2016年12月11日入我院。既往反復(fù)多次住我院，均診斷為精神分裂癥，末次住院時間為2015年4月，每次表現(xiàn)為自言自語，幻聽及被害妄想，予利培酮或喹硫平治療后好轉(zhuǎn)出院，但每次均不能堅持服藥。本次入院前4天，患者又出現(xiàn)睡眠差，自言自語，行為紊亂，拒食而被收入我院。患者飲酒30年，近15年幾乎每天飲“泡酒（自己釀的高度酒）”250g左右。但也有停飲的時候，停飲時間不等，最長時停飲7天，家屬及患者均訴停飲后無心慌、震顫等任何不適，自訴也無心理依賴。精神檢查：意識欠清，表情茫然，時間定向力障礙，不能區(qū)分早上還是下午等，言語無條理性，答非所問，查及大量幻聽及幻視，看見碗里有蛇，驚恐，不敢進(jìn)食等。還多次將小便解于床上，日常生活完全不能自理，洗漱及進(jìn)食穿衣均由陪護(hù)幫助完成。查體：體溫36.6℃，心率110次/分，呼吸19次/分，血壓172/90mmHg，輕微眼震，雙手細(xì)微震顫，霍夫曼征（+），腱反射亢進(jìn)，肌力Ⅴ級，病理征（-）。血常規(guī)：白細(xì)胞 6.19×109/L，中性粒細(xì)胞比率 75.8%，血紅蛋白 129g/L。血鉀：3.14mmol/L。肝功：GGT 198U/L，余正常，維生素B12正常。頭顱CT：雙側(cè)島葉腔隙性梗死灶。因梗死灶為陳舊性、非關(guān)鍵部位，且無卒中的臨床表現(xiàn)，故不考慮腦血管病變所致的譫妄。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮有腦炎可能，故行腰穿檢查腦脊液常規(guī)、生化及墨汁染色均正常。胸部CT、心電圖等檢查均正常，排除了腦炎及肺部感染及其他器質(zhì)性疾病，診斷：（1）精神分裂癥；（2）意識障礙，原因待查。予利培酮等對癥控制精神癥狀，但患者持續(xù)存在意識不清，時間定向力障礙14天，故請精神科專家組會診，會診時兒子補(bǔ)充患者未獨(dú)居，其家中到處都有酒，兒子不允許其買酒，患者偷買酒后還否認(rèn)自己買酒，只能從發(fā)現(xiàn)患者家中長期到處都有酒的情況來推斷患者有酒精依賴可能。入院后14天以來的表現(xiàn)為戒酒后的震顫譫妄狀態(tài)。建議按照酒精戒斷反應(yīng)治療，予補(bǔ)充B族維生素，地西泮15mg/日替代治療。服藥后第二天患者表情自然，問答基本切題，幻聽及幻視減少，后每日觀察患者病情均有明顯的進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，總共使用地西泮治療9天后，患者意識完全恢復(fù)，時間定向力完整，問答切題，注意力集中，無精神病性癥狀，不能回憶入院前及入院后的情況。好轉(zhuǎn)出院于半月、1月及1年延長隨訪三次，獲知患者由家屬陪同居住，未再買酒、飲酒，病情一直平穩(wěn)，日常生活自理，無精神病性癥狀。

2.討論

震顫譫妄是發(fā)生在長期飲酒成癮者突然因為各種原因減少酒量或斷酒而引發(fā)的一種歷時短暫的急性發(fā)作性精神病障礙，多發(fā)生在斷酒后3～4天，可出現(xiàn)生動幻覺或錯覺及明顯的震顫和植物神經(jīng)功能紊亂。

精神分裂癥患者合并酒精依賴時，因酒精的戒斷同樣可出現(xiàn)幻覺妄想等精神癥狀，如果病史不清或不準(zhǔn)確，不清楚患者有酒精依賴情況的話，就可能誤認(rèn)為這種幻覺妄想是精神分裂癥的癥狀，從而漏診。而該患者震顫譫妄延遲診斷的原因在于：（1）患者獨(dú)居，家屬提供的病史不可靠，飲酒時間、飲酒量及飲酒習(xí)慣等均不詳細(xì)。（2）患者為老年女性，既往也沒有提供酒精戒斷的病史。（3）既往已經(jīng)多次住院均只診斷為“精神分裂癥”。（4）譫妄狀態(tài)持續(xù)時間久，已經(jīng)超過通常的持續(xù)時間（1周內(nèi)），結(jié)合內(nèi)科會診更多考慮到其它器質(zhì)性疾病所致譫妄。通過本案例還可看到，該患者譫妄存在時間超過2周，于2周后開始使用地西泮替代治療仍明顯有效。另外老年患者可能合并多種疾病，有文獻(xiàn)報道軀體的并發(fā)癥可能誘發(fā)震顫譫妄的發(fā)生，又可延長病程，無并發(fā)癥的患者獲得及時對癥處理病死率較低，一旦發(fā)生并發(fā)癥病死率明顯上升達(dá)14.3%，臨床需高度關(guān)注。而精神分裂癥患者家屬又多將患者的言行紊亂都?xì)w結(jié)為精神分裂癥所致，常常忽略軀體的疾病及合并的其他問題，從而增加診療的難度。面對此情況，則需醫(yī)生加強(qiáng)臨床癥狀的觀察及鑒別。