陳新榮，趙君

1.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院外一科，山東濱州 256617；2.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院外五科，山東濱州 256617

踝關節(jié)是人體各處關節(jié)中非常重要的一處，人保持站立不動時，一個踝關節(jié)承受的重量是體重的一半，人在走動時，一個踝關節(jié)承受的最大重量可以超過體重的5倍[1]。踝關節(jié)對于靈活性以及穩(wěn)定性有較高要求，踝關節(jié)臨近韌帶以及骨結構復合體的完整程度直接決定著踝關節(jié)的穩(wěn)定程度[2]。針對踝關節(jié)骨折患者，如果沒有得到正確的治療，會降低踝關節(jié)的穩(wěn)定性，導致踝關節(jié)劇烈疼痛，踝關節(jié)功能活動也會受到限制[3]。該研究具體就該院2013年6月—2016年6月收治的50例不穩(wěn)定性踝部骨折患者進行回顧性分析，對手術實施的方法及效果進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例該院收治的不穩(wěn)定性踝部骨折參與該次研究，包括男患者24例，女患者26例，年齡均值（50.2±6.3） 歲 （年齡范圍23～74歲）， 其中有3例為A型，29例為B型，18例為C型。全部患者都除外Pilon骨折、踝關節(jié)開放性骨折。

1.2 手術

協(xié)助患者保持平躺，先對患者實施連續(xù)硬膜外麻醉，對患肢實施驅(qū)血處理，通過氣囊止血帶在大腿根部實施止血處理，控制大腿近端氣壓止血帶的壓力為350 mmHg。具體根據(jù)患者骨折類型實施相應手術治療：內(nèi)踝骨折：切口入路選擇在內(nèi)踝前，實施手法復位之后選擇3.5～4.0 mm的空拉力螺釘共2枚進行固定，對于小骨折塊，選擇克氏針張力帶鋼絲實施固定，針對旋后內(nèi)收型內(nèi)踝垂直型骨折，通過抗滑鋼板技術實施固定。假設后踝骨折塊連接內(nèi)踝，選擇內(nèi)側(cè)入路進行固定，操作中注意對脛后血管神經(jīng)進行保護，通過螺釘實施固定。外踝骨折：選擇標準踝部外側(cè)切口，將骨折端完全暴露，將外踝外旋、短縮、外移情況恢復，同時將腓骨長度恢復。復位完成后通過外踝解剖型鎖定鋼板實施內(nèi)固定。如果患者外踝遠端撕脫缺乏穩(wěn)定性，通過BOLD釘實施固定，選擇1/3半管型鋼板對近端腓骨骨折進行固定，對于沒有移位的患者，通過閉合髓內(nèi)彈性釘實施內(nèi)固定。如果患者出現(xiàn)后踝骨折而需要實施手術治療，做后外側(cè)切口，防止非常神經(jīng)受損，入路處選擇腓骨短肌、踇長屈肌的間隙，將后踝Volkmann結節(jié)完全暴露出來，通過螺釘實施固定。如果患者出現(xiàn)下脛腓前聯(lián)合損傷，必須接受修復處理，做外踝前切口，使Wagstaffe結節(jié)以及Chaput結節(jié)完全顯露出來，實施螺釘固定，操作中防止損傷腓淺神經(jīng)。后踝骨折：這類骨折患者通常在C型臂X線機監(jiān)視下做一個踝前小切口經(jīng)前往后將1～3枚克氏針打入其中，檢查顯示滿意后將4.0～4.5 mm空心拉力螺釘置入其中進行固定。對于粉碎性骨折患者，可以經(jīng)后外側(cè)入路實施T型鋼板內(nèi)固定術治療。下脛腓聯(lián)合損傷：復位內(nèi)踝、外踝并完成固定之后，進行Cotton試驗，進行腓骨牽拉，如果活動度超過4 mm，表明下脛腓聯(lián)合缺乏穩(wěn)定性，在踝關節(jié)水平上方1～3 cm位置選擇3.5～4.0 mm的1～2枚皮質(zhì)骨螺釘，踝關節(jié)保持背伸5～10°，保持和脛距關節(jié)面平行由后方往前方保持25～30°的傾斜，完成兩側(cè)腓骨的貫穿，脛骨外側(cè)3層實施皮質(zhì)固定，螺釘頂端保證在脛骨髓腔中，將踝穴本身的寬度恢復。修補三角韌帶深層斷裂：如果手術開始前通過CT檢查發(fā)現(xiàn)非負重踝穴位距骨有往外移動的表現(xiàn)，內(nèi)踝間隙增加超過4 mm，內(nèi)側(cè)結構穩(wěn)定性較差，則實施探查修補處理。選擇Colonna手術入路，按照探查顯示斷裂的位置實施距骨止點重建，通過克氏針經(jīng)距骨止點內(nèi)側(cè)面斜穿頸部以及距骨體一直到距骨竇鉆2骨孔，選擇1號絲線對韌帶后固定殘端進行縫合，絲線引入骨孔到另一側(cè)，結束骨性固定之后將縫合線收緊并固定。內(nèi)踝止點重建術在內(nèi)踝上開骨孔后將絲線引出，并在內(nèi)踝內(nèi)側(cè)進行結扎固定，直接縫合于體部斷裂位置。術后處理：抬高患者患肢，接受三角韌帶深層修補的患者，利用石膏托對患肢進行持續(xù)6周的固定。指導患者進行患踝的康復指導，術后第二天指導患者活動患趾。石膏拆除后活動踝關節(jié)，術后6星期指導患者拄拐下床進行非負重活動，術后3個月逐漸開始練習負重活動。術后定期進行復查，觀察骨折愈合情況。

1.3 療效評價

借助美國矯形足踝協(xié)會踝與后足評分標準進行評價，內(nèi)容包括對線、功能、疼痛3項，分別占10分、50分、40分。優(yōu)：總分在90分以上；良：總分在80～89分之間；可：總分在70～79分之間；差：總分不及70分。

2 結果

該研究納入的50例不穩(wěn)定型踝部骨折患者經(jīng)對應手術治療后優(yōu)良率為76.00%（表1）。全部患者均接受為期1年的隨訪，患者骨折愈合時間最短12周，最長16周，平均愈合時間（14.56±1.57）周。48例患者骨折均實現(xiàn)1期愈合，1期愈合率為96.00%。術后50例患者中出現(xiàn)感染的患者僅有1例，通過及時換藥后成功痊愈。

表1 50例不穩(wěn)定性踝部骨折患者術后療效情況

3 討論

臨床對于踝關節(jié)骨折的治療主要是為了恢復關節(jié)功能，減輕關節(jié)的疼痛感，這些目的的實現(xiàn)必須依賴于完整的踝關節(jié)結構，所以解剖復位關節(jié)面以及保持踝關節(jié)生物力學穩(wěn)定性是重要基礎[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，假設骨折線處出現(xiàn)2 mm以上的臺階，不管骨折是否具備穩(wěn)定性，都是出現(xiàn)關節(jié)壓力異常分布，還會出現(xiàn)峰值壓力[5]。

確定正確手術方案，保證規(guī)范操作是成功治療不穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折的前提。有學者分析發(fā)現(xiàn)手術方式的選擇以及患者年齡是影響術后功能恢復的重要影響因素[6]，由此可以得知合理確定手術術式能夠防止術后出現(xiàn)踝關節(jié)功能不良情況。針對這類骨折患者，如果僅僅注重固定骨折，不重視修復韌帶軟組織復合體損傷，極容易影響手術效果[7]。

針對踝關節(jié)骨折實施手術治療，提升踝關節(jié)穩(wěn)定性主要需要復位以及固定好內(nèi)側(cè)結構以及外側(cè)結構。在手術修復期間，解剖復位好外踝以及恢復腓骨長度是關鍵環(huán)節(jié)，距骨會由于外踝發(fā)生相應外移，固定外踝能夠避免距骨由于外移導致半脫位[8]。將脛距關節(jié)、下脛腓解剖結構恢復，并且將外踝完成解剖復位、固定，下脛腓后韌帶會對后踝骨折塊形成牽拉效果，因而復位效果能夠明顯提升，并且有助于恢復踝穴正常結構，提升其穩(wěn)定性。

在對不穩(wěn)定性踝部骨折患者實施手術治療時，為了保證治療效果，必須注意以下事項：①在利用拉力螺釘對內(nèi)踝骨折實施固定時，2枚螺釘必須保證與骨折線最大程度垂直，同時保持與腓骨縱軸平行，建議在前丘部中心置入第一枚螺釘，考慮這個部位具有較堅實的皮質(zhì)層，固定效果更好，特別針對骨質(zhì)疏松患者更為適用[9]。同時也要注重修復內(nèi)側(cè)三角韌帶，尤其要注重修復深層斷裂。②盡可能選擇外踝解剖型鎖定接骨板固定外踝骨折，接骨板遠端是薄形設計帶11°的腓骨外翻角，通過中和技術的應用可以在解剖位置將腓骨進行良好固定。另外針對合并骨質(zhì)疏松的后外旋型骨折患者，或者對于外踝粉碎骨折患者，在腓骨后方放置好1/3半管型接骨板與生物力學符合度更高，可以獲取更佳的抗外旋應力[10]。

綜上所述，手術治療不穩(wěn)定性踝部骨折是可行方法，但要注意根據(jù)患者骨折具體情況確定合適的術式，以保證治療效果的最大化。

[1]宋國全,汪洪波,徐世堯,等.術中改換體位應用后外側(cè)手術入路治療三踝骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(4)：425-426.

[2]李鵬斌,覃松,喻忠斌,等.腓骨鉤鋼板治療Danis-WeberA/B型踝關節(jié)不穩(wěn)定骨折的療效分析[J].骨科,2013,4(1)：25-27.

[3]陳兵乾,薛峰,盛曉文,等.俯臥位后外側(cè)入路手術治療旋后外旋型踝部骨折的療效分析[J].實用骨科雜志,2016,22(12)：1132-1134.

[4]李磊,劉曉梅,陽波,等.微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術與切開復位內(nèi)固定術治療復雜踝部骨折的療效比較[J].廣西醫(yī)科大學學報,2017,34(4)：550-554.

[5]李治國,趙權,王立坤,等.踝部骨折合并下脛腓聯(lián)合分離手術臨床分析[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(18)：22.

[6]李嘉,孫晉客,王晨霖,等.手法復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度踝部骨折[J].中國骨傷,2017,30(6)：499-502.

[7]陳福令,劉麗娟.不同手術方式治療踝部骨折的臨床療效觀察[J].雙足與保健,2017,26(8)：130,133.

[8]馬志國,閆厚軍,郭永軍,等.急診微創(chuàng)技術應用無頭加壓螺釘治療踝部骨折30例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(5)：547.

[9]謝虎,張繼平,陳新,等.手法復位結合石膏固定治療踝部骨折 45 例[J].河南中醫(yī),2015,35(1)：79-81.

[10]劉四清.中醫(yī)閉合手法復位治療踝部骨折的臨床療效觀察[J].醫(yī)學信息,2017,30(6)：180-181.