徐小麗，盧新剛，張霆，高翔，王文昊，茍海昕，朱斌，吳弢

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院推拿科，上海200040；3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海200032

膝骨關節(jié)炎 (knee osteoarthritis,KOA)與年齡、性別、遺傳和肥胖等諸多因素有關[1]，而其真正的發(fā)病機理仍不十分清楚。目前各種治療方法都著眼于恢復或逆轉膝關節(jié)內軟骨的病理、生理改變。研究顯示[2]炎癥因子在早期KOA的病理、生理變化中扮演了重要角色。中藥、推拿手法及醫(yī)用臭氧關節(jié)腔注射等[3-5]治療KOA已取得了一定療效，而針灸對KOA炎癥因子的表達僅停留在動物實驗階段，少有臨床報道。本研究采用針刺治療 KOA，同時抽取膝關節(jié)液觀察炎癥因子，從炎癥因子的改變來探索針刺的作用機理及相關療效。

1 資料與方法

針，采用低頻脈沖治療儀（上海華誼，型號C6805-2）,疏密波連接20 min后起針，起針后不按壓。

1.5.2 對照組 對照組予口服鹽酸氨基葡萄糖（山西中遠威藥業(yè)）480 mg，每日3次，治療4周。

1.6 療效評價

1.6.1 骨性關節(jié)炎指數(shù)WOMAC評分[7]WOMAC主要包含膝關節(jié)的痛、僵硬和功能障礙這3個主要問題，共24項，每項0～4分，分值越低說明上述3個主要癥狀較少或影響較小。

1.6.2 視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[8]該表由患者用數(shù)字自行表達出疼痛的程度，0～10分，0分無痛，10分最痛。分數(shù)越高疼痛程度越重。

1.6.3 KOA炎癥因子患者仰臥半屈膝位，B超下測量后選取進針位置，鋪巾消毒，于髕骨外側緣進針，抽取關節(jié)液2 mL注入無菌試管，立即冷藏保存。采用典型的夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immuno-sorbent assay,ELISA）測定治療前后患者的白細胞介素-1（interleukin 1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin6,IL-6）、腫瘤壞死因子-（tumornecrosis factor-,TNF-）、前列腺素 E2（prostaglandin E2,PGE2）及基質金屬蛋白酶13（matrixmetalloproteinase 13,MMP-13）表達。所有檢測由上海南溪生物技術有限公司完成。

1.7 統(tǒng)計分析 采用SPSS18.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用重復測量數(shù)據方差分析，組內比較采用配對 檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后WOMAC及VAS評分 治療前對照組與觀察組WOMAC及VAS評分無統(tǒng)計學差異，治療后2組WOMAC及VAS評分均有所降低，治療后觀察組比對照組評分降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 治療前后炎癥因子表達比較 治療前2組各炎癥因子表達差異無統(tǒng)計學意義。治療后觀察組 IL-1、IL-6、TNF-、PGE2及 MMP-13表達均降低。對照組各炎癥因子含量略降低，其中TNF-和PGE2的表達較治療前有統(tǒng)計學差異。治療后觀察組各炎癥因子表達的下降比對照組更明顯。見表3。

表1 一般資料

3 討論

中醫(yī)認為KOA屬于“痹證”范疇，治療方法主要包括中藥、針灸、推拿、小針刀及外用藥物等。針灸治療KOA常采用犢鼻、內外膝眼、陽陵泉、血海和足三里等穴[9]，可以疏通經絡、調和陰陽及活血化瘀，在有效降低外周神經末梢興奮性的同時，能夠促進肌肉松弛，緩解痙攣，改善局部微循環(huán)并促進炎癥消退。有學者認為針灸膝關節(jié)周圍穴位可以促進機體釋放相關鎮(zhèn)痛嗎啡肽，提高患者痛閾，另外亦能促進關節(jié)液的吸收，使得軟骨面得到保護[10]。

近年來有關促炎癥性細胞因子在KOA中所致相關病理作用的報道愈來愈多。細胞因子是由免疫細胞和某些非免疫細胞，經刺激而合成并分泌的一類生物活性蛋白質分子。軟骨基質的代謝過程就伴隨著細胞因子的分解和合成平衡。這種平衡的失控，可以直接或間接導致膝骨關節(jié)軟骨基質的分解，從而出現(xiàn)各種KOA的典型癥狀[11]。

常見的炎癥因子指標有 IL-1、IL-6、TNF-、PGE2和 MMP13等。白介素家族細胞因子是由白細胞生成的細胞因子，IL-1是其典型的細胞因子之一。研究證實[12]IL-1能夠促進骨關節(jié)炎動物模型的軟骨降解和骨重吸收，加速疾病進展。IL-1誘導骨關節(jié)炎軟骨中DNA的破壞，同時在正常軟骨中誘導活性氧氮化合物。而IL-6也被證實在膝骨關節(jié)的生理、病理進程中表現(xiàn)出多種生物活性。TNF-主要由巨噬細胞、纖維母細胞和軟骨細胞等在合并損傷時大量產生，加速了膝骨關節(jié)軟骨下骨的基質降解過程。TNF-能有效促進成纖維細胞釋放黏附分子，使白細胞與黏附分子相互作用，并被逐步轉移至關節(jié)腔，參與對膝骨關節(jié)軟骨細胞的破壞。研究[13]亦發(fā)現(xiàn) TNF-可以刺激滑膜成纖維細胞和軟骨細胞產生包括基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）在內的炎性遞質分泌，誘發(fā)MMP13表達，降解關節(jié)軟骨、蛋白多糖和膠原，導致關節(jié)軟骨破壞，最終將滑膜巨噬細胞分化為破骨細胞，抑制基質的修復。TNF-還能刺激滑膜細胞等靶細胞產生 PGE2，誘導下一個炎癥介質的大量聚集。PGE2是重要的炎癥介質，它可以使小血管擴張，增加微循環(huán)流量及微循環(huán)通透性，誘導產生炎性滲出與水腫。同時PGE2也是重要的促痛介質之一，可以引發(fā)時間長、范圍廣的疼痛。而MMP能有效降解細胞外基質，主要起效的MMP13能夠特異性裂解膠原分子中的三維螺旋結構，參與骨基質的降解和轉換，使原本基質包埋中的膝骨關節(jié)軟骨細胞受到炎性因子損傷，導致了后續(xù)的軟骨損傷[14]。

鹽酸氨基葡萄糖是目前臨床上常規(guī)應用于保守治療KOA的藥物，它能刺激粘多糖的生化合成，增加骨骼鈣質的攝取，提高骨與軟骨組織的代謝功能與營養(yǎng)，亦能改善滑膜液的黏稠度，增加滑膜液合成，提供關節(jié)潤滑功能。本研究中觀察組有效抑制了KOA患者 IL-1、TNF-、PGE2和 MMP13的含量水平，提示針刺能抑制炎癥因子。對照組口服鹽酸氨基葡萄糖后WOMAC評分與VAS評分未見明顯效果，考慮口服鹽酸氨基葡萄糖注重保護軟骨，起效較慢，在以后的研究中將進一步延長觀察時間，做更深入的研究。

表2 治療前后WOMAC及VAS評分比較（分）

表3 治療前后炎癥因子表達（pg/mL）

綜上所述，針刺治療 KOA在臨床中療效顯著，能夠改善患者的疼痛及關節(jié)障礙。且費用低廉、不良反應少，因此值得進一步在臨床上推廣應用。

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