張曉芳　鐘旻鵬

【摘 要】隨著民航事業(yè)的不斷發(fā)展，航空安全問題愈發(fā)受到人們的關(guān)注。本文詳細(xì)介紹了人為因素中MEDA的基本理念，并通過實(shí)例分析其調(diào)查方法和分析流程在維修差錯(cuò)管理中的重要意義。

【關(guān)鍵詞】人為因素；維修差錯(cuò)；MEDA

一、研究背景

安全是一個(gè)相對的概念，ICAO國際民航組織對安全的定義為：安全是一種狀態(tài)，即通過持續(xù)的危險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)管理，將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降低并保持在可接受的水平或其以下。研究人員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前機(jī)械原因造成的飛行事故的比例已經(jīng)由原來的80%下降至20%，人為因素會對飛機(jī)的安全構(gòu)成更大的威脅。民航維修中任何疏忽和紕漏，都有可能造成嚴(yán)重后果，甚至發(fā)生機(jī)毀人亡的空難事故，這不僅影響民航空事業(yè)的發(fā)展，甚至還可能影響整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。

墨菲定律指出：人們在做某件事情時(shí)，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做。尤其在民航維修領(lǐng)域，任一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，都有可能釀成災(zāi)禍，因此保障維修安全對民航安全水平的提高具有十分重要的意義。

二、研究現(xiàn)狀

隨著對人為因素的深入研究，1992年FAA、Boeing公司和各航空公司代表成立MEDA（Maintenance Error Decision Aid）開發(fā)研究小組，正式提出MEDA（維修失誤決斷辦法）理念。

MEDA（維修失誤決斷辦法）是一種人為差錯(cuò)調(diào)查分析工具，它針對的是已發(fā)生的差錯(cuò)，屬于事后分析。MEDA指出導(dǎo)致維修差錯(cuò)的原因是多方面的，而非工作者的單一責(zé)任，全面考慮維修中的任何因素，并采取相應(yīng)的措施來預(yù)防類似差錯(cuò)的再次發(fā)生。目前國內(nèi)僅有少數(shù)航空維修企業(yè)采用了MEDA管理理念。

三、維修差錯(cuò)與MEDA基本理念

所謂人為差錯(cuò)，是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限，人為差錯(cuò)包含五種情況：未能執(zhí)行分配的職能；錯(cuò)誤執(zhí)行分配的職能；執(zhí)行了未賦予的職能；按錯(cuò)誤的程序時(shí)間執(zhí)行了職能；執(zhí)行職能不全面。

MEDA對人為因素的研究基于以下三點(diǎn)：

1、人為差錯(cuò)并非工作者的主觀意愿，過分的責(zé)難和處罰無助于減少差錯(cuò)。維修人員都是各行業(yè)保障安全的專業(yè)人員，主觀上并不愿意制造任何差錯(cuò)。所以MEDA調(diào)查中根本就不把造成差錯(cuò)員工的姓名作為調(diào)查重心，更不把責(zé)難和教訓(xùn)出錯(cuò)的員工作為改進(jìn)措施。MEDA認(rèn)為直接工作的員工往往更清楚究竟問題出在哪里和如何改進(jìn)，只有在不處罰員工的基礎(chǔ)上，才能真正有效地調(diào)查出造成差錯(cuò)的原因和可行的改進(jìn)措施。

2、人總是存在著一定的出錯(cuò)概率，人為失誤是不可能完全杜絕的。因?yàn)槿说男袨榭偸且艿蕉喾矫娴挠绊?，?dāng)一個(gè)人的行為受到干擾時(shí)，就容易產(chǎn)生失誤和差錯(cuò)。因此，MEDA并沒有把杜絕人為失誤作為目標(biāo)，而是把重點(diǎn)放在了減少和糾正人為失誤上，通過改善外界的影響因素來減少人出錯(cuò)的概率，并通過加強(qiáng)外部條件的限制，來及早發(fā)現(xiàn)和糾正人的失誤，最終降低維修差錯(cuò)發(fā)生的概率。

3、人為差錯(cuò)具有可管理性。有效的、不斷改進(jìn)的管理是防止人為差錯(cuò)的主要途徑。雖然不能杜絕人為失誤，卻可以尋找一種防止維修差錯(cuò)的方法。首先，可以通過改善各種外部條件，降低出現(xiàn)人為失誤的概率；其次，即使發(fā)生了人為失誤，通過加強(qiáng)監(jiān)督糾錯(cuò)手段，也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，而這一切都是通過有效的管理來實(shí)現(xiàn)的，最終通過不斷改進(jìn)管理來有效減少人為差錯(cuò)。

四、MEDA調(diào)查指導(dǎo)思想

MEDA調(diào)查分析方法認(rèn)為維修差錯(cuò)的發(fā)生有很多誘因，從當(dāng)事人、維修管理、環(huán)境和組織結(jié)構(gòu)等方面查找誘因，進(jìn)而有效地減少維修差錯(cuò)的發(fā)生。MEDA的調(diào)查指導(dǎo)思想如下：

1、任何人都有可能出現(xiàn)差錯(cuò)，在正常情況下，人是不會故意犯錯(cuò)誤的，對于故意犯錯(cuò)的行為不在該調(diào)查范疇之內(nèi)；2、維修差錯(cuò)的發(fā)生，是由一系列因素誘發(fā)的，其中包括內(nèi)因和外因。調(diào)查維修差錯(cuò)的目的就是要找出所有誘發(fā)因素，以便有針對性的制定預(yù)防和糾正措施，防止類似差錯(cuò)再次發(fā)生；3、大部分誘因可通過管理與程序加以控制；4、從低級別事件調(diào)查入手，改進(jìn)管理，可預(yù)防更嚴(yán)重的事件的發(fā)生。

五、MEDA分析流程

MEDA調(diào)查分析流程遵循以下五個(gè)步驟：

1、事件：差錯(cuò)或者事故發(fā)生以后，維修部門有責(zé)任和權(quán)利進(jìn)行調(diào)查；2、決策：事件是否與維修有關(guān)，如果有關(guān)，可采用MEDA方法進(jìn)行調(diào)查；3、調(diào)查：根據(jù)MEDA表逐項(xiàng)調(diào)查，列出清單；4、預(yù)防：對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行詳盡分析，找出誘發(fā)因素，討論改進(jìn)措施；5、反饋：提供反饋信息，并督促檢查這些信息的落實(shí)和執(zhí)行情況。

MEDA調(diào)查表包括五個(gè)部分，第一部分是記錄一般信息；第二部分記錄事件；第三部分記錄維修差錯(cuò)具體類型；第四部分對造維修失誤的原固進(jìn)行調(diào)查；第五部分給出全面和有效的改進(jìn)措施。下面結(jié)合近期國內(nèi)民航維修企業(yè)中所發(fā)生的典型案例，使用MEDA理念對維修差錯(cuò)進(jìn)行分析：

（1）事件描述

2010年，某航空公司某飛機(jī)航后檢查發(fā)現(xiàn)右發(fā)包皮維護(hù)蓋板丟失。

（2）決策。與維修差錯(cuò)有關(guān)，可進(jìn)行MEDA調(diào)查。

（3）事件調(diào)查。飛機(jī)起飛前由機(jī)務(wù)人員做航前檢查。工作者打開維護(hù)蓋板后去找潤滑油，由于當(dāng)時(shí)飛機(jī)正在上客，該工作者害怕影響航班正常起飛，就前往駕駛艙檢查潤滑油指示值和飛行記錄本，而忘記蓋維護(hù)蓋板，從而導(dǎo)致該蓋板飛丟。

（4）填寫MEDA調(diào)查表格。按照MEDA調(diào)查表相關(guān)要求填寫MEDA表格。

（5）糾正措施。工作者：應(yīng)嚴(yán)格按維修手冊工作，防止工作被打斷，工作后做好自查；組織上：認(rèn)真做復(fù)查工作，檢驗(yàn)人員認(rèn)真履行檢驗(yàn)職責(zé)；系統(tǒng)上：打開的蓋板配備紅色警告牌；管理上：遺留工作要按要求做記錄，交叉工作要做好工作交接。

（6）反饋。向相關(guān)人員提供反饋，并督察這些信息的落實(shí)情況。

從以上案例可以看出，MEDA是用于確定維修差錯(cuò)的誘導(dǎo)因素、以人為中心的系統(tǒng)調(diào)查方法。不針對維修差錯(cuò)人員個(gè)體，而是由此從維修系統(tǒng)、組織和管理等各方面入手，深入分析事件本質(zhì)，找出誘因，提出改進(jìn)措施，從而防止以后再發(fā)生類似差錯(cuò)，最終將維修差錯(cuò)的管理變?yōu)橛行У拈]環(huán)管理模式。

六、MEDA的重要意義

采用MEDA管理理念后，除了有效減少維修中人為差錯(cuò)和事故外，還可以給各航空公司帶來以下益處：

1、使機(jī)械原因造成的航班延誤減少了近20%；2、改進(jìn)了民航維修的工作程序和工作流程；3、降低了飛機(jī)損壞事件的發(fā)生概率；4、改變了管理中的“懲罰”慣性思維。

因此可以說，MEDA是目前把人為因素納入維修系統(tǒng)工程比較成功的解決方案。實(shí)踐證明，MEDA為減少民航維修中人為差錯(cuò)，提供了一套行之有效的解決辦法，給當(dāng)前民航維修差錯(cuò)管理提供了一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

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