浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

產(chǎn)后風(fēng)又稱(chēng)“產(chǎn)后痹證”“產(chǎn)后遍身疼痛”，是指女性在產(chǎn)后或人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、麻木重著，甚者關(guān)節(jié)腫脹。若遷延至產(chǎn)褥期后，則屬內(nèi)科“痹癥”范疇[1]。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“產(chǎn)后風(fēng)濕病”“產(chǎn)后坐骨神經(jīng)痛”等疾病。其起病與雌激素水平急劇變化、骨質(zhì)疏松、自身免疫性因素、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、產(chǎn)后恥骨分離及產(chǎn)后抑郁等有關(guān)。臨床上多數(shù)患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果正常，西醫(yī)臨床以止痛藥或激素治療，疼痛反復(fù)，難以根治，給產(chǎn)婦造成極大痛苦。

趙宏利主任醫(yī)師是第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀研修人才，何氏四代嫡傳何嘉琳教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，臨證治療善用仲景方藥，效如桴鼓。本文摘錄了產(chǎn)后血痹、腎著驗(yàn)案兩則，拋磚引玉，以饗同道。

1 仲景論痹思想

痹證首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·痹論》，“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”。仲景論痹思想，上承《內(nèi)經(jīng)》，下啟各家，以病位分病證，將痹證分為血痹、腎著、濕病、歷節(jié)4類(lèi)疾病[2]，以濕邪為主因，以祛濕為大法[3]。用藥善用麻桂姜附，注重配伍及用量，所創(chuàng)方劑對(duì)現(xiàn)代臨床治療產(chǎn)后風(fēng)有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。仲景首創(chuàng)“血痹”一詞，方用黃芪桂枝五物湯，益氣和血、溫經(jīng)通痹；針對(duì)寒濕重者，所創(chuàng)甘姜苓術(shù)湯燠土勝水，主治“腎著”；烏頭湯扶正散寒，主治“歷節(jié)”；針對(duì)“濕病”可歸納為祛濕四法，其中麻黃加術(shù)湯發(fā)表除濕，麻黃杏仁薏苡甘草湯輕清宣化，防己黃芪湯實(shí)表行濕，桂枝附子湯助陽(yáng)散濕。仲景雖未提出“熱痹”病名，所創(chuàng)白虎加桂枝湯清熱蠲痹主治“溫瘧”，為后世醫(yī)家治療熱痹的良方[4]。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 黃芪桂枝五物湯辨治產(chǎn)后血痹 黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，是治療“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”的方劑，原方由黃芪三兩、芍藥三兩、桂枝三兩、生姜六兩、大棗十二枚組成。方中黃芪為君補(bǔ)氣固衛(wèi)，桂枝治衛(wèi)升陽(yáng)，生姜助桂枝通陽(yáng)行痹，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，大棗補(bǔ)益中州、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。全方走陽(yáng)分通陽(yáng)益氣，走陰分和營(yíng)行痹，補(bǔ)正氣又驅(qū)風(fēng)邪，共奏調(diào)營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)邪之功。

驗(yàn)案一 王某，女，33歲，初診于2016年8月8日。平素工作環(huán)境濕冷，產(chǎn)后4個(gè)月起，出現(xiàn)小腹及以下畏寒甚，畏冷空調(diào)，大有冷入骨髓之感。上肢關(guān)節(jié)偶痛，雙膝、腳跟痛時(shí)作，陰雨天加重，關(guān)節(jié)不敢外露。汗較多，畏飲冷水，腹部受涼則腹瀉，便溏。既往有痛經(jīng)史，月經(jīng)周期28天。輔助檢查：2016年5月14日：血沉 12mm/h，抗鏈球菌“O”溶血素＜25U·mL-1，類(lèi)風(fēng)濕因子＜20U·mL-1，抗核抗體譜均陰性。刻下：產(chǎn)后9個(gè)月，膚色暗，偶口干。舌淡嫩齒痕，脈滑細(xì)弦。前醫(yī)養(yǎng)血祛風(fēng)無(wú)效。診斷為產(chǎn)后身痛，證屬營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛、脾陽(yáng)不足。治以溫陽(yáng)行痹、溫中散寒。方選趙師自擬芪桂逐痹湯合附子理中湯。芪桂逐痹湯在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上去生姜改干姜，加獨(dú)活寄生湯化裁而成。方藥：黃芪30g，桂枝10g，炒白芍10g，附子10g，干姜 10g，黨參 20g，炒白術(shù) 30g，獨(dú)活 15g，桑寄生20g，鹽杜仲 15g，雞血藤 30g，當(dāng)歸 15g，川芎 10g，炙甘草6g。共7劑，水煎服。前診一劑即諸證大減（90%），后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)方調(diào)理半年，漸安。

2017年3月20日二診，刻下：密閉狹窄空間內(nèi)面紅、胸悶氣短，上午及睡前尿頻，勞則目不欲睜，膝關(guān)節(jié)涼偶隱痛，足跟涼，陰雨冷天作，得熱則舒。便爛較前明顯改善。舌淡紅，苔膩潤(rùn)滑不均，脈滑緩，略細(xì)弦。證屬營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛、脾陽(yáng)不足。前方附子減量至6g，干姜減量至9g，加龍骨、牡蠣、大棗各15g，共12劑，水煎服。

2017年3月27日三診。諸證仍類(lèi)前診，未再進(jìn)一步改善。末次月經(jīng)日期3月23日，痛經(jīng)止。方藥：附子加量至首診劑量10g，干姜加量至12g，共12劑，水煎服。后隨訪(fǎng)小腹及以下畏寒、關(guān)節(jié)痛及冷入骨髓之感等癥狀已不顯。

按語(yǔ)：血痹的病機(jī)如《金匱要略》“血痹病從何得之……加被微風(fēng)”所述。婦人產(chǎn)后百脈空虛，氣血兩虧，營(yíng)陰不足，不榮則痛。另衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理疏松，加之飲食居處不當(dāng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。方中黃芪甘補(bǔ)衛(wèi)氣，桂枝辛溫散寒，芪桂配伍，益氣固表、溫經(jīng)通脈，白芍養(yǎng)血和營(yíng)，桂芍合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。然患者小腹畏寒甚，畏飲冷水，受涼即易腹瀉，便溏，舌淡嫩齒痕，辨為太陰體質(zhì)“里虛水飲”[5]，脾陽(yáng)不振，易生內(nèi)寒，產(chǎn)后“加被微風(fēng)”，內(nèi)外相引，故僅用養(yǎng)血祛風(fēng)不能取效。方中附子、干姜助陽(yáng)祛寒，黨參健脾益氣，白術(shù)健脾燥濕，共解太陰之寒。該病患痹痛以雙膝、腳后跟為主，方中獨(dú)活善治腰以下痹痛，而桑寄生、鹽杜仲均為補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之良藥。又因產(chǎn)后多瘀，久病多瘀，佐以當(dāng)歸、川芎、雞血藤活血行氣、養(yǎng)血舒筋。全方共奏溫陽(yáng)行痹、溫中散寒之效，方證合拍，故首診7劑后，諸證大減。

2.2 甘姜苓術(shù)湯辨治產(chǎn)后腎著 腎著表現(xiàn)為“其人身體重，腰中冷，如坐水中……腹重如帶五千錢(qián)”，其腰痛的主要病機(jī)是寒濕困于腎之外府，其治法不在溫腎散寒，而在燠土勝水。甘姜苓術(shù)湯出自《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》，是治療腎著的方劑，方由甘草二兩、白術(shù)二兩、干姜四兩、茯苓四兩組成。方中干姜散寒溫里為君，白術(shù)、茯苓健脾利水，甘草補(bǔ)氣和中，共奏溫脾腎、散寒濕之功。

驗(yàn)案二 李某，女，28歲，2012年9月27日初診。主訴：自然流產(chǎn)1次，腰部酸痛5個(gè)月。流產(chǎn)后出現(xiàn)畏風(fēng)寒，腰背汗多，足跟痛，腰骶及右膝冷痛，自訴冷入骨髓感，腰酸乏力，伴“沉重”感，夜寐多夢(mèng)，醒后無(wú)力，手脹、握拳不緊，口中粘膩。經(jīng)間期白帶多，挾血污。既往月經(jīng)規(guī)則，周期30天，行經(jīng)6～7天，量中。經(jīng)前1天及經(jīng)期第1、2天有痛經(jīng)。末次月經(jīng)日期9月23日。曾多次風(fēng)濕免疫專(zhuān)科就診，抗核抗體譜及類(lèi)風(fēng)濕三項(xiàng)未見(jiàn)異常，曾診斷為“盆腔炎性后遺癥”，所用處方多以補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血解毒、調(diào)經(jīng)止痛為主，療效不佳。舌脈：舌淡紅苔薄潤(rùn)，脈滑細(xì)右略沉。診斷為產(chǎn)后身痛，證屬脾腎陽(yáng)虛、寒濕侵襲。治以溫脾助陽(yáng)、祛濕止痛，方擬甘姜苓術(shù)湯合麻黃附子細(xì)辛湯。處方：干姜20g，茯苓 30g，蒼術(shù) 30g，炙甘草 15g，炙麻黃 6g，細(xì)辛6g，附子 15g，龍骨 20g，生牡蠣 30g，桑寄生 20g。共 6劑，水煎服。

2012年10月11日二診，自述腰骶及右膝冷痛加重，醒后手握不緊現(xiàn)象及足跟痛好轉(zhuǎn)。首診方藥量已經(jīng)頗重，其中干姜已達(dá)20g、附子15g、蒼術(shù)30g。然患者腰骶膝冷痛不減反增，故二診干姜增至40g（原方為四兩），附子亦增至20g，細(xì)辛增至9g，共7劑，水煎服。2012年10月27日，于其他醫(yī)生處轉(zhuǎn)前方，再服7劑。

2012年11月8日三診，自述前診后諸癥，尤其是腰骶冷減半。末次月經(jīng)日期10月24日，痛經(jīng)減，經(jīng)后帶多挾血污未作。處方：前方去細(xì)辛，加鹿角片10g，附子加量至30g，共7劑，水煎服。

2012年12月13日四診，自述骶冷僵硬反復(fù)，天冷加重，氣短，大便轉(zhuǎn)調(diào)。舌淡紅苔白。前方去細(xì)辛后骶冷僵硬反復(fù)，故再用細(xì)辛搜風(fēng)散寒。避免大劑量干姜久用傷及胃陰，將干姜減量四分之一。處方：干姜30g，茯苓 20g，蒼術(shù) 30g，炙甘草 18g，龍骨 20g，生牡蠣 30g，炙麻黃 6g，細(xì)辛 9g，附子 30g，桑寄生 20g，鹿角片10g。共7劑，水煎服。2012年12月26日腰背部雖仍畏寒，但服前方有效，轉(zhuǎn)方7貼。

2013年1月31日五診，末次月經(jīng)日期2013年1月25日，量可?；颊咦杂X(jué)近兩周腰骶畏寒又略加重，如有冷風(fēng)吹，大便又爛，但上述癥狀較首診大減。舌淡嫩苔白。分析：前方腎著湯減量后療效欠佳，故改回三診劑量，麻黃、細(xì)辛微調(diào)。處方：干姜40g，茯苓40g，蒼術(shù) 40g，炙甘草 20g，龍骨 20g，生牡蠣 30g，麻黃 9g，細(xì)辛 6g，附子 30g，桑寄生 20g，鹿角片 10g。共7劑，水煎服。藥后諸證大減，2013年2月5日于他醫(yī)生處轉(zhuǎn)前方7帖，后腰骶冷痛、便爛等癥狀未作，且數(shù)月后二胎順產(chǎn)一子。

按語(yǔ)：本案患者腰骶及膝冷痛，有“冷入骨髓之感”，屬于寒濕侵襲重癥，外及太陽(yáng)，內(nèi)入少陰，中涉太陰，留滯于骨節(jié)之間，證屬太陽(yáng)少陰太陰同病?；颊吡鳟a(chǎn)后出現(xiàn)腰以下冷痛、沉重，考慮為患者素體陽(yáng)氣不足，產(chǎn)后攝生不慎，感受寒濕，留于腎之外府，而成“腎著”，此腰痛病機(jī)主要是寒濕困于腰部，而非腎虛腰痛，但單用腎著湯溫補(bǔ)太陰、燠土勝水不能取效，故加用麻黃附子細(xì)辛湯溫通表里，兩解太少。另龍骨、牡蠣一者潛陽(yáng)固衛(wèi)，二者防止麻附辛等溫散過(guò)度，桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕。是案中，干姜每日用量達(dá)到40g、附子達(dá)到30g、細(xì)辛達(dá)到9g時(shí)才有顯效，稍減量則病情有所反復(fù)，系患者為寒濕侵襲重癥，非大劑量辛熱之品不能取效，故干姜、附子、細(xì)辛等劑量遠(yuǎn)超《藥典》限量。在前后3個(gè)多月的診療過(guò)程中，共用附子 1 420g、干姜 1 940g、麻黃、細(xì)辛近 400g，無(wú)口舌麻木及肝腎損害等不良反應(yīng)，藥證合拍，醫(yī)患信任，故頑疾得除，麒麟得育。

3 結(jié)語(yǔ)

趙宏利主任醫(yī)師認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)以產(chǎn)后體虛為本，復(fù)感外邪為標(biāo)。產(chǎn)后體虛以氣血營(yíng)衛(wèi)俱虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎不足為主，外邪不外乎風(fēng)、寒、濕三邪。趙師提出“首辨體虛與外邪，結(jié)合辨病與辨證，調(diào)虛祛邪為大法”，靈活運(yùn)用仲景方藥，治以扶正祛邪、氣血并治，補(bǔ)肝腎、益精血為主，祛風(fēng)散寒為輔。又因產(chǎn)后多瘀多郁，素體陽(yáng)盛或陰虧者易從熱化，故應(yīng)隨證治之，適當(dāng)輔以清熱疏肝、理氣活血[6]。趙師治療產(chǎn)后風(fēng)衷中參西，認(rèn)為首先應(yīng)排除風(fēng)濕免疫性疾病、產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離等骨病，提倡針?biāo)幉⒂?，注重飲食居處，重視情志調(diào)暢及適當(dāng)鍛煉。