浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見的骨關節(jié)疾病，其主要癥狀包括膝關節(jié)持續(xù)性疼痛、運動性疼痛或夜間靜息痛、麻木、關節(jié)僵硬及屈伸受限等。流行病學數(shù)據(jù)顯示KOA嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。目前，KOA公認療法為藥物與非藥物配合治療，各項指南[3-5]中推薦的藥物主要選用非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖與硫酸軟骨素等，但存在肝損傷、胃腸道毒性等副作用[6]。近年來，針灸作為一種常用的非藥物代替治療手段，在治療KOA方面取得公認的療效，一系列的國內(nèi)臨床試驗證明，針灸在改善KOA患者的疼痛、僵硬癥狀和日?；顒庸δ艿确矫婢哂酗@著療效，其療效與單純西藥組比對無顯著差異[7]，甚至優(yōu)于西藥組[8]。

隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT）是檢驗臨床治療手段的金標準，有研究表明[9]世界四大頂級醫(yī)學雜志（新英格蘭醫(yī)學雜志、美國醫(yī)學會雜志、柳葉刀和英國醫(yī)學雜志）的針灸臨床類文獻中78.79%為隨機對照試驗。但設計和報告質(zhì)量低劣的臨床試驗得出的結(jié)果是不可靠的，因此隨機對照試驗的質(zhì)量顯得尤為重要。戴中[9]曾于 2012年對針刺治療KOA的RCT試驗進行系統(tǒng)評價，納入了11個來源于中國的試驗和 11個來源于國外的試驗，但文章中只進行了研究設計的相關比較，未作進一步的研究。目前，國內(nèi)外通常使用臨床試驗報告的統(tǒng)一標準（Consolidated StandardsofReporting Trials，CONSORT）2010聲明和針刺臨床試驗干預措施報告的標準（Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA） 來規(guī)范和提高臨床RCT的質(zhì)量。其中CONSORT聲明[11]主要是規(guī)范臨床RCT中對試驗的設計、實施和分析的描述，STRICTA評價[12]是世界上最具權威的針刺臨床試驗干預措施的報告標準。因此，研究采用最新版CONSORT 2010聲明和STRICTA評價對國內(nèi)針灸治療KOA的隨機對照試驗進行報告質(zhì)量評價，本研究希望為今后的臨床研究與實踐方向提供改進的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索方法 計算機綜合檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）；中文檢索詞/關鍵詞/主題詞：“膝關節(jié)炎”O(jiān)R“膝骨關節(jié)炎”O(jiān)R“膝痹”AND“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“灸法”O(jiān)R“溫針灸”O(jiān)R“電針”AND“隨機”。文獻類型：RCT。文獻來源：核心期刊。檢索數(shù)據(jù)庫時間范圍為2000年1月1日至 2018年1月1日。

1.2 文獻納入標準與排除標準 納入標準：診斷為KOA的臨床隨機對照文獻；干預方法采用針灸。排除標準：文獻為動物實驗類、綜述、理論討論、科普、摘要等；非臨床隨機對照試驗。

1.3 研究方法 對于納入文獻，采用CONSORT 2010聲明和STRICTA評價對文獻的表述情況進行評價，用 Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫，對各條目撰寫的完善程度進行記錄，根據(jù)結(jié)果對文獻表述要素問題進行分析歸納，并分別討論提出規(guī)范的表述要素要求。

2 結(jié)果與討論

2.1 文獻檢索及納入情況 采用上述中文檢索詞，在國內(nèi)數(shù)據(jù)庫檢索到文獻17篇，排除摘要（無全文）、重復檢出、其他療法、動物實驗、護理以及綜述文獻，最終獲取針灸治療KOA的RCT文獻7篇[13-19]。

2.2 采用CONSORT2010聲明評價納入的文獻報告質(zhì)量 對納入的7篇針灸治療KOA的RCT文獻進行質(zhì)量評價，結(jié)果見表 1。

2.2.1 題目、摘要和前言部分 文獻在題目和摘要中均提示為隨機對照試驗；所有文獻均使用結(jié)構(gòu)式摘要；所有文獻均提到研究背景但缺乏研究假設，僅有1篇文獻[13]含有研究假設。詳細的研究背景和研究假設能幫助讀者找到所需信息和快速評價相關的試驗結(jié)果。

2.2.2 試驗設計 關于受試者招募：⑴所有文獻均包含了診斷標準，其中主要有4篇文獻[13,14,18,19]采用美國風濕病協(xié)會推薦的 KOA診斷標準，有2篇文獻[15,16]采用骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）的 KOA診斷標準，有1篇文獻[17]采用1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標準》。⑵所有的文獻均說明了療效標準、納入標準和排除標準，有5篇文獻[14,16-19]中包含麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）和視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）。⑶中醫(yī)癥狀、證型明確程度稍有欠缺，僅有1篇文獻[15]采用2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》。⑷所有文獻有提到受試者招募地點、招募時間和知情同意，半數(shù)文獻[15,17-19]有隨訪時間的表述，分別是6個月和2個月。大部分文獻采用的是最新的和（或）權威的中醫(yī)和（或）西醫(yī)的診斷標準，如美國風濕病協(xié)會或中華醫(yī)學會骨科學分會推薦的診斷標準，有詳細的納入和排除標準；但文獻中納入標準和診斷標準兩者經(jīng)?；煜谝黄?。

關于隨機方法：所有文獻說明隨機序列產(chǎn)生的方法，其中有4篇文獻[14,15,18,19]使用電腦隨機，有2篇文獻[13,17]使用隨機數(shù)字表法，1篇文獻[16]使用就診順序隨機法。有5篇文獻[13-15,18,19]說明如何隱藏隨機序列，但僅有2篇文獻[13,18]對分配隨機序列人員、受試者招募人員、干預措施分配人員是否不同進行描述，其中信封法使用較多。文獻均重視隨機化原則，隨機是臨床試驗設計的三大原則之一，是衡量和檢驗臨床療效的金標準，因此明確隨機方式尤為重要，僅僅在文獻中提到“隨機”“隨機分配”是遠遠不夠的，要有明確的隨機方式如“隨機數(shù)字表”“計算機隨機”等，能讓讀者在評價生成隨機分配序列的方法時做出正確的判斷，同時明確分組過程中產(chǎn)生偏倚的可能性，提高文獻質(zhì)量。電腦隨機和隨機數(shù)字表法是使用頻率較高的隨機方式。5篇文獻[13-15,18,19]提到分配隱藏，但是僅有2篇文獻[13,18]提到盲法，這是值得提高的部分，分配隱藏和盲法能防止偏倚，分配隱藏防止選擇性偏倚，而盲法防止實施偏倚和測量偏倚；受試者和治療實施者施行盲法不僅可以提高對干預措施的依從性,還能在一定程度上輔助干預措施的使用,降低受試者的脫失率；數(shù)據(jù)收集者和結(jié)局評判者施行盲法可以提高數(shù)據(jù)的真實性和結(jié)果的可信度；5篇文獻[13-15,18,19]沒有說明如何隱藏隨機序列以及分配隨機序列人員、受試者招募人員、干預措施分配人員是否不同，偏倚仍存在。

表1 采用CONSORT 2010聲明評價針灸治療KOA的RCT文獻質(zhì)量結(jié)果

關于觀察指標：所有的文獻說明觀察指標及采用的統(tǒng)計方法，但沒有文獻區(qū)分主要和次要指標。

關于樣本量、盲法、倫理審批、試驗注冊、資助：大部分文獻樣本量在40～160之間。但關于樣本量估算、盲法的采用、倫理審批、試驗注冊明顯重視不足，僅有1篇文獻[13]提到樣本量計算，2篇文獻[13,18]提到盲法和倫理審批；但6篇文獻[13-16,18,19]描述了對資助和其他支持的來源。在臨床試驗報告中，有無預先的樣本量估計是評價試驗質(zhì)量的重要依據(jù)之一，因此臨床隨機對照試驗開始之前建議先進行觀察性研究，為樣本量估算提供客觀依據(jù)[20,21]。理論上，樣本量的大小與試驗結(jié)果息息相關，如樣本量偏小，試驗結(jié)果不能排除隨機誤差，結(jié)論缺乏充分依據(jù)；而樣本量越大，試驗結(jié)果越接近于真實值，結(jié)果越可靠，還能探討亞組療效，發(fā)現(xiàn)罕見結(jié)局，但試驗難度會隨之增大，造成人力、物力、時間和經(jīng)濟上的浪費，并使一些臨床意義不大的微弱療效最終也可能會出現(xiàn)統(tǒng)計學上的顯著差異。關于臨床試驗注冊可以選用國外的美國國立衛(wèi)生院臨床注冊平臺(http://www.Clinicaltrials.gov)、澳大利亞新英格蘭臨床試驗注冊中心（http://www.anzctr.org.au)、北美臨床試驗注冊中心(http://isrctn.org)、荷蘭臨床試驗注冊中心(http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp)、世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺(http://www.umin.ac.jp/ctr)、國內(nèi)的中國臨床試驗注冊中心（http://www.chictr.org.cn/index.aspx）等。

2.2.3 結(jié)果 受試者流程方面：沒有文獻列出受試者流程圖，但文獻均說明隨機分配到各組的受試者例數(shù)和納入分析的例數(shù)。5篇文獻[13-16,18]說明隨機分組后各組脫落的例數(shù)及原因。受試者流程圖能更加直觀、具體地描述試驗具體特征的變化，如隨機分配到各組的受試者例數(shù),接受已分配治療的例數(shù)，以及納入主要結(jié)局分析的例數(shù)，各個階段的脫落、失訪的病例數(shù)等[22]。

基線數(shù)據(jù)方面：所有的文獻有每組受試者基線數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計學資料，有6篇文獻[13-15,17-19]列出受試者基線數(shù)據(jù)表格。觀察指標方面：各項觀察指標結(jié)果均有說明，具體統(tǒng)計值也有所描述。試驗設計時在選擇觀察指標和療效評價指標方面應選擇合適的國際通用指標，使數(shù)據(jù)能與國外的數(shù)據(jù)進行比較，本研究納入文獻的觀察指標大部分為 WOMAC、VAS等，但缺乏對其的具體統(tǒng)計分析，尤其是在療效評價方面,其療效的評價方法沒有統(tǒng)一的標準。

不良反應方面：有6篇文獻[13-15,17-19]說明不良反應是否發(fā)生并對其進行描述。

2.2.4 討論 所有文獻有對試驗結(jié)果的解釋、推廣和其他相關證據(jù)，但僅有3篇文獻[14,18,23]對試驗的局限性進行表述。高質(zhì)量的文獻在討論部分不僅指出本研究的重要結(jié)果及新發(fā)現(xiàn)，解釋試驗結(jié)果原理，同時引用其他相關證據(jù)說明對照措施的合理性，并指出該試驗結(jié)果的可推廣性以及試驗局限性，同時作出展望[22]。本研究中的文獻中的討論部分與國外文獻的對比分析缺乏，缺乏國際性，并且大部分文獻僅僅選取與研究結(jié)果相同的文獻作為證據(jù)，避開與研究結(jié)果相反的文獻，同時也較少提到研究的不足之處。

2.3 采用STRICTA標準評價納入的文獻報告質(zhì)量

對納入的7篇針灸治療KOA的RCT文獻進行質(zhì)量評價，結(jié)果見表2。

2.3.1 針刺細節(jié) 所有文獻有提到穴位，僅有2篇文獻[15,16]提到穴位具體定位來源；有6篇[13-17,19]描述留針時間，5篇文獻[13-17]描述用針數(shù)目和針刺反應，僅有3篇文獻[13-15]描述了針刺深度。

2.3.2 針具細節(jié) 6篇文獻[13-17,19]提到針具直徑和針具長度，但僅有3篇文獻[15,17,19]描述針具生產(chǎn)廠商，2篇文獻[13,16]描述針具材料。

2.3.3 治療及對照方案 所有文獻均有溫針灸治療次數(shù)、頻率、治療持續(xù)時間，4篇文獻[14,16,17,19]有對照措施的合理性的解釋，但幾乎沒有文獻提到治療師資歷的解釋。高質(zhì)量的文獻在針刺細節(jié)、針具細節(jié)和治療及對照方案方面均有詳細描述，其中關于穴位的定位、針具生產(chǎn)廠家、針具材質(zhì)、治療師資歷和對照措施合理性的描述仍需加強。有研究表明[15,23,24]不同深度、不同壯數(shù)的溫針灸治療KOA的療效不同，深溫針灸組總有效率93.9%，顯著優(yōu)于淺溫針灸組的87.5%；兩壯溫針灸治療KOA的療效明顯優(yōu)于一壯溫針灸的療效。因此干預措施越詳細，文獻的可重復性越高，可操作性越強，可信度越高。

7篇文獻中，僅續(xù)龍[17]對治療組的干預措施為非單一針灸干預，實驗組和對照組采取了兩種治療；其余6項文獻的治療組和對照組均為單一干預措施。其中，丁明輝[19]設立了空白對照組，其他試驗均未設立空白對照組。在7項單一干預措施的 RCT試驗中，關于對照組的干預方式的分析:⑴與最小針刺（非經(jīng)穴淺刺）對照的試驗[13]，研究表明電針在提高 KOA患者的上下梯速度、改善關節(jié)負荷的能力方面優(yōu)于非經(jīng)穴淺刺組。⑵與西藥（美洛昔康）對照的試驗[16]，研究表明電針在改善股直肌肌張力狀態(tài)、恢復膝關節(jié)內(nèi)部力學平衡方面療效優(yōu)于口服美洛昔康，并且副作用更小。⑶與等待治療對照的試驗[14]，溫針灸治療膝骨關節(jié)炎能夠減輕疼痛、改善功能、提高伸屈肌力量（尤其是伸肌）和肌力平衡。⑷與西藥（布洛芬）對照的試驗[19]，研究表明在改善 KOA癥狀方面，溫針灸與布洛芬的效應無統(tǒng)計學差異，但遠期療效優(yōu)于布洛芬。⑸與溫針灸1壯對照的試驗[15]，研究表明兩壯溫針灸治療陽虛寒凝型KOA在改善臨床癥狀、恢復關節(jié)功能、緩解疼痛、促進關節(jié)積液吸收等方面的療效明顯優(yōu)于一壯溫針灸的療效。⑹與安慰灸法對照的試驗[18]，研究表明艾灸可明顯改善膝骨性關節(jié)炎患者疼痛、僵硬、功能障礙等臨床癥狀。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)及分析，可以得出針刺治療KOA的研究結(jié)果：⑴與西藥（美洛昔康）比較，電針可以更好改善KOA癥狀，且副作用較??；⑵與西藥（布洛芬）比較，溫針灸和西藥無明顯差異，但溫針灸遠期療效較好；⑶電針、溫針灸、灸法和西藥的療效均好；⑷溫針灸2壯療效比1壯好。

表2 采用STRICTA標準評價針灸治療KOA的RCT文獻質(zhì)量結(jié)果

3 結(jié)論

國內(nèi)有大量RCT試驗表明針灸治療KOA的療效良好，但針刺療法在國際上仍存在爭議，說明目前已經(jīng)完成的RCT試驗中文獻質(zhì)量尚待進一步增強。有研究表明[25]，在CONSORT 2010聲明和 STRICTA標準進入中國后，中國的針刺隨機對照試驗報告質(zhì)量得到提高，其進一步提高了針刺RCT試驗的水平及透明度，因此通過這兩個指南來規(guī)范臨床RCT中的試驗設計、實施及分析，規(guī)范針刺對照試驗中干預措施的描述，能提高臨床RCT的質(zhì)量。運用這兩個指南分析目前的文獻表明，針灸治療KOA文獻在試驗設計或表述上大體上遵循了CONSORT 2010聲明和STRICTA標準，但對于細節(jié)方面描述的嚴謹度尚待進一步增強，如描述了研究背景，但缺乏研究假設；重視納入、排除、診斷標準，但是經(jīng)常將其混淆；詳細描述受試者的招募情況，但對隨訪重視不夠；均采用隨機方法，但缺乏對樣本量估算、隨機方法實施和分配隱蔽的描述；忽視對倫理審批、臨床試驗注冊的描述；對結(jié)果的解釋缺乏國內(nèi)外對照，較為單一；在針刺細節(jié)和針具細節(jié)方面描述詳細，但缺乏針具生產(chǎn)廠商和針具材料的描述。因此，針灸治療KOA仍需進行高質(zhì)量的RCT研究，為針灸治療KOA提供更有利的證據(jù)支持。本研究未采集到國外針灸治療KOA臨床RCT文獻，不能比較其國內(nèi)外文獻的差別，具有一定的局限性，今后將進一步研究。通過以上問題分析，高質(zhì)量的文獻在RCT設計和表述等方面應遵循CONSORT 2010聲明和 STRICTA標準，以進一步提高針灸臨床研究水平，促進針灸臨床RCT文章質(zhì)量的提升，為明確針灸治療KOA的臨床優(yōu)效性方案，形成安全有效、易于推廣的針灸治療KOA的方案做鋪墊。