北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100037

隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，兒童保健越來越受到重視。2013年《0～36個月兒童中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范》首次納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目[1]，2017年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》[2]，意味著在兒童中醫(yī)預(yù)防保健方面提出了更高的要求。但目前兒童中醫(yī)保健尤其是兒童穴位保健方面的研究在國內(nèi)外報道尚不多，雖然《0～36個月兒童中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范》已經(jīng)納入國家基本公共衛(wèi)生項目，但缺乏療效評價和管理模式的評價，并未建立有效的兒童中醫(yī)保健體系。本研究對北京市西城區(qū)展覽路轄區(qū)內(nèi)300名12～36個月健康兒童進(jìn)行了為期1年的穴位按摩保健，選取了定位簡單、操作方便的穴位（摩腹、足三里、捏脊和脾土穴）來指導(dǎo)家長對兒童進(jìn)行中醫(yī)保健，從而評價穴位按摩對兒童保健的效果，并最終形成一套兒童中醫(yī)保健方案，同時也能為今后0～36個月兒童中醫(yī)健康管理的推廣及修訂提供可能的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 樣本量 選取300例2017年1月-2017年6月期間，在北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科已建冊的12～36個月健康兒童300例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①12～36個月健康兒童（性別不限）；②近1年內(nèi)未服用輪狀病毒疫苗；③身高（身長）/年齡在大于或等于M-2SD并小于M+2SD；④體重/年齡在大于或等于M-2SD并小于M+2SD；⑤家長自愿參加并能配合者。（身長精確到0.1cm，體重精確到0.1kg。身高、體重參照2006年WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)，以中位數(shù)M為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差SD來評價體格生長，采用五等級劃分法進(jìn)行評價，壓線往上靠。）[3]

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（有以下情況之一者不納入本研究）①患有先天性疾病的兒童；②患有嚴(yán)重軀體疾病的不健康兒童。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①入選兒童從未進(jìn)行過穴位推拿者；②無任何研究記錄或資料不全無法判斷療效者。

1.1.5 試驗脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①入選兒童出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病，必須進(jìn)行藥物或其他治療者；②入選者依從性差，無法堅持者；③入選者自行退出者。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法和研究方法 本研究采用整群隨機抽樣的方法，采用前瞻性隊列研究，選取2017年1月-2017年6月期間，在北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科已建冊的12-36個月兒童作為隨機抽樣對象，隨機抽取300例兒童作為管理對象。根據(jù)兒童身高（身長）/年齡及體重/年齡等生長發(fā)育指標(biāo)的中上、中和中下以及參考家長意愿，分為試驗組（穴位按摩組）和對照組（空白對照組），試驗組和對照組比例盡量控制在1:1。

1.2.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計調(diào)查問卷對調(diào)查對象進(jìn)行調(diào)查，在管理前后由調(diào)查員對調(diào)查對象進(jìn)行面對面或電話調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括：身高（身長）、體重，摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位的知曉率和使用率，以及厭食、泄瀉、便秘、嘔吐等中醫(yī)病癥的發(fā)生情況。

1.2.3 干預(yù)措施 對入選的試驗組兒童進(jìn)行為期1年的管理。管理內(nèi)容包括：①首診：向試驗組兒童家長傳授摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位的位置、按摩方法、功用，建議家長每周至少3次給兒童進(jìn)行摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位按摩，時間段不限；根據(jù)不同月齡兒童的特點，向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導(dǎo)；填寫兒童消化系統(tǒng)情況調(diào)查表，兒童常用穴位知信行表。②隨訪：試驗組每個月隨訪一次，指導(dǎo)家長進(jìn)行摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位按摩，同時進(jìn)行相應(yīng)的兒童飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導(dǎo)，家長在第4、8、12個月隨訪時填寫兒童消化系統(tǒng)情況調(diào)查表，第12個月的隨訪還需填寫兒童常用穴位知信行表。③健康教育：試驗組兒童家長在管理期間至少參加一次健康教育講座，內(nèi)容涵蓋兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導(dǎo)、兒童穴位按摩的方法；向試驗組兒童家長發(fā)放相關(guān)的折頁、手冊、光盤等宣傳材料。

對照組兒童家長不進(jìn)行任何干預(yù)，電話隨訪1年，每4個月電話隨訪1次，家長首診及第4、8、12個月隨訪時填寫兒童消化系統(tǒng)情況調(diào)查表。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組兒童身高、體重、身高/體重、BMI等相關(guān)指標(biāo)的變化情況：采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，2歲及以下兒童測量身長，2歲以上兒童測量身高，身高（身長精確到0.1cm，體重精確到0.1kg）。比較兩組兒童在厭食、腹瀉、便秘、嘔吐等中醫(yī)病癥的發(fā)生率。比較試驗組家長干預(yù)前后對摩腹、揉按足三里、捏脊、脾土穴等穴位的知曉率和使用率的變化。（身高、體重、身高/體重、BMI等相關(guān)指標(biāo)均參照2006年WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)，以中位數(shù)M為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差SD來評價體格生長，采用五等級劃分法進(jìn)行評價，壓線往上靠。）[3]

1.2.5 質(zhì)量控制 ①研究人員必須經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，如穴位按摩的培訓(xùn)、量表填寫的培訓(xùn)等。②調(diào)查者應(yīng)根據(jù)調(diào)查對象的真實情況如實填寫調(diào)查表的各項內(nèi)容，以確保調(diào)查表內(nèi)容真實、可靠。③針對可能發(fā)生的脫落，積極采取措施，脫落率控制在10%以內(nèi)。④為加強家長的依從性，給試驗組家長制定家長手冊，通過微信建立家長群，以提醒其隨訪時間和咨詢在按摩保健中遇到的問題。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。相關(guān)資料做描述性分析和χ2檢驗，等級資料用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗等統(tǒng)計學(xué)方法分析，雙側(cè)檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共納入300例兒童，其中試驗組158例（男96例，女62例），對照組142例（男76例，女66例）。其中試驗組失訪11人，對照組失訪4人，試驗組最終完成147例（男91例，女56例）隨訪，對照組完成138例（男75例，女63例）隨訪。試驗組和對照組試驗前在性別構(gòu)成、身高(身長)/年齡評價構(gòu)成比、體重/年齡評價構(gòu)成比、身高（身長）/體重評價構(gòu)成比、BMI/年齡評價構(gòu)成比以及厭食、腹瀉、便秘、嘔吐等中醫(yī)病癥的發(fā)生情況上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 試驗組和對照組兒童在身高/年齡、體重/年齡、身高/體重、BMI/年齡等生長發(fā)育指標(biāo)的比較 試驗組和對照組的身高（身長）/年齡評價構(gòu)成比，在隨訪1和隨訪2比較中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗組的中等及以上的構(gòu)成比（包括中等、中上以及上）大于對照組，下等（生長遲緩）的構(gòu)成比小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

試驗組和對照組的體重/年齡評價構(gòu)成比，在隨訪1、隨訪2和隨訪3比較中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組的中等及以上的構(gòu)成比（包括中等、中上以及上）大于對照組，下等（低體重）的構(gòu)成比小于對照組。見表1。

試驗組和對照組的身高（身長）/體重評價構(gòu)成比，在隨訪1和隨訪2比較中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗組的中等構(gòu)成比大于對照組，中上及上等（超重及肥胖）的構(gòu)成比小于對照組，下等（消瘦）的構(gòu)成比小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 試驗組和對照組兒童在身高/年齡、體重/年齡、身高/體重、BMI/年齡等生長發(fā)育指標(biāo)的比較n（%）

試驗組和對照組的BMI/年齡評價構(gòu)成比，在隨訪1和隨訪2比較中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗組的中等及以上的構(gòu)成比（包括中等、中上以及上）大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 試驗組和對照組兒童在厭食、便秘、腹瀉、嘔吐等中醫(yī)病癥情況的比較 試驗組和對照組的厭食情況比較，在隨訪1、隨訪2和隨訪3中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組的厭食發(fā)生率及輕重程度均低于對照組。試驗組和對照組的便秘情況比較，在隨訪1、隨訪2和隨訪3中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組的便秘發(fā)生率及輕重程度均低于對照組。見表2。

表2 試驗組和對照組兒童在厭食、便秘等中醫(yī)病癥情況的比較n（%）

試驗組和對照組的腹瀉情況比較，在隨訪1和隨訪2中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪3中試驗組的腹瀉發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗組和對照組的嘔吐情況比較，在隨訪2中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1和隨訪3試驗組的嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 試驗組和對照組兒童在腹瀉、嘔吐等中醫(yī)病癥情況的比較n（%）

2.4 試驗組保健穴位的知曉率和使用率變化情況試驗組兒童家長在管理前對摩腹、足三里、捏脊和脾土的知曉率（包括定位、功用、按摩方法）（見表4）和使用頻率（見表5）總體較低。管理后試驗組兒童家長對摩腹、足三里、捏脊和脾土的知曉率（包括定位、功用、按摩方法）（見表4）和使用頻率（見表5）均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 管理前后四個穴位的知曉率比較n（%）

表5 管理前后四個穴位的使用頻率比較n（%）

3 討論

兒童健康狀況是反映一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)，也影響到國家的整體人口素質(zhì)。我國近20年來致力提高兒童的健康狀況，已經(jīng)取得較顯著的成效。其中兒童生長發(fā)育水平不斷提高，城鄉(xiāng)兒童身高（長）差距逐漸縮小，營養(yǎng)不良持續(xù)下降，但中西部地區(qū)兒童的生長發(fā)育水平明顯落后東部地區(qū)，農(nóng)村兒童生長發(fā)育水平仍落后于城市兒童，超重和肥胖迅猛增長，口腔齲齒患病率也呈逐年升高趨勢。此外，兒童家長的健康知識普及水平有了提高，但兒童家長的兒童保健知識總知曉率仍較低，并且兒童保健質(zhì)量在全國范圍內(nèi)也分布不均，西部、偏遠(yuǎn)地區(qū)的健康知識知曉情況以及兒童保健質(zhì)量均較差[4-13]。目前中醫(yī)兒童保健在國內(nèi)外研究尚不多，馮益[14]對6個月齡、12個月齡、24個月齡的兒童進(jìn)行中醫(yī)健康管理，得出中醫(yī)藥健康管理服務(wù)能提高兒童生長發(fā)育水平，有效降低兒童常見營養(yǎng)性疾病的發(fā)病率。王彩燕[15]等人將中醫(yī)藥健康管理服務(wù)運用在兒童保健工作中，得出中醫(yī)藥健康管理服務(wù)能促進(jìn)兒童生長發(fā)育，降低體弱兒及常見病的發(fā)生。郭蘭中[16]等對托幼機構(gòu)的兒童進(jìn)行兒童穴位保健操的防病效果研究，得出兒童穴位保健操對降低兒童班級月患病率、增強兒童抵抗力、預(yù)防疾病有一定的效果。肖怡[17]等人對社區(qū)0～36個月兒童中醫(yī)健康管理做了效果評價，得出家長對0～36個月兒童中醫(yī)健康管理服務(wù)的知曉率以及兒童中醫(yī)預(yù)防保健知識的知曉率和使用率均有較大提高。

本研究經(jīng)過1年的觀察發(fā)現(xiàn)，摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴等穴位按摩保健有助于提高兒童的生長發(fā)育水平，降低生長遲緩、低體重、超重及肥胖、消瘦等的發(fā)生率，降低厭食、腹瀉、便秘、嘔吐的中醫(yī)病癥的發(fā)病率。脾為后天之本，主運化，兒童常見“肺脾腎常不足，心肝常有余”，本研究選取了脾土、摩腹、捏脊、足三里等具有健脾益氣消食的穴位對兒童進(jìn)行穴位按摩保健，定位方便，操作簡單，容易被兒童家長接受，堅持按摩以上穴位可以改善兒童脾胃功能，從而達(dá)到健脾益氣、提高免疫力以及促進(jìn)生長發(fā)育的目的。同時經(jīng)過1年的管理兒童家長對摩腹、足三里、捏脊、脾土等穴位的知曉率和使用率也均得到提高，這也有助于提高家長的中醫(yī)保健意識，對家長堅持進(jìn)行兒童中醫(yī)保健也有督促作用。因此摩腹、揉按足三里、捏脊、揉按脾土穴能夠作為12～36個月兒童的日常穴位按摩保健方案。

2016年國務(wù)院印發(fā)了中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年），上面提出要大力發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)[18]，2017年國家衛(wèi)生計生委又推出了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的第三版[2]，這都旨在加強中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健體系的作用，更好地發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用。作為剛剛起步的兒童中醫(yī)保健，應(yīng)以此為契機加強人才梯隊的培養(yǎng)，加大兒童中醫(yī)保健在家長中的認(rèn)識度，此外還應(yīng)建立一套有效的保健技術(shù)、方案以及評價體系，使兒童中醫(yī)保健在基層保健和疾病預(yù)防中發(fā)揮更大的作用。