浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

桑菊飲出自《溫病條辨》卷一，由桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、桔梗、甘草、蘆根組成，為辛涼解表劑的代表方之一[1]10。由于劑量較辛涼平劑銀翹散量偏小，辛涼透表力量偏弱，故名辛涼輕劑。本方證臨床常見風溫嗆咳、音啞、咽痛、頭脹、身重，脈虛或者脈右搏數(shù)等脈癥。本方出自葉天士《臨證指南醫(yī)案》，葉氏未立方名，后經(jīng)吳鞠通化裁之并起名為桑菊飲。桑菊飲為溫病風熱犯衛(wèi)分證常用方之一，然不經(jīng)師引，雖至簡之法終不得掌握而靈活運用之，今將隨連建偉教授伺診之五則桑菊飲醫(yī)案整理分析如下，以期有利于后學(xué)學(xué)習并掌握本方。

1 風熱咳嗽案

患者，女，58歲，2012年11月12日初診?；颊咄飧邪l(fā)熱兩周?，F(xiàn)發(fā)熱已退、仍頭痛、咳嗽，納食、睡眠可，無口苦、無大便秘結(jié)等,舌薄膩而干，脈左關(guān)弦。診斷為風熱外感證。擬用清熱疏風，化痰止咳法。處方予以桑菊飲加減：桑葉12g，菊花12g，杏仁10g，桔梗 6g，連翹 12g，薄荷 6g，蘆根 20g，浙貝母 10g，生甘草5g，瓜蔞皮12g，廣郁金12g,炒當歸10g。7劑。水煎服，日1劑，分早晚兩次餐后溫服。2012年11月19日二診：患者咳嗽,頭痛皆已好轉(zhuǎn)。守方以善其后：桑葉12g，菊花12g，杏仁10g，桔梗6g，連翹12g，薄荷6g，蘆根20g，浙貝母10g，生甘草5g，瓜蔞皮12g,廣郁金12g,炒當歸10g。5劑。水煎服，日1劑，分兩次溫服。

按：桑菊飲長于宣肺止咳、疏風清熱，故常用于外感風熱、咳嗽初起之證。本方使用的基本機理是風溫襲肺，肺失清肅，氣逆而咳。受邪輕淺，所以身熱不甚，口微渴。因此，治當辛以散風，涼以清肺為法。本方用桑葉清透肺絡(luò)之熱，菊花清散上焦風熱，并作君藥。臣以辛涼之薄荷，助桑、菊散上焦風熱，桔梗、杏仁，一升一降，解肌肅肺以止咳。連翹清透膈上之熱，葦根清熱生津止渴，用作佐藥。甘草調(diào)和諸藥，是作使藥之用。諸藥配合，有疏風清熱，宣肺止咳之功。但藥輕力薄，若邪盛病重者，可仿原方加減法選藥。

本案患者連師尚加有瓜蔞皮理氣寬胸化痰,郁金能行氣化瘀，清心解郁，利膽退黃。左關(guān)脈弦故加廣郁金、炒當歸疏肝和血，寬胸止咳,當歸亦有通氣作用，如清·張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“為生血、活血之主藥，又能宣通氣分，使氣血各有所歸，故明當歸。其力能升（因其氣厚而溫），能降（因其味厚而溫），內(nèi)潤臟腑（因其液濃而甘），外達肌膚（因其味辛而溫）?！盵2]106本案加減藥味不多，然確有良效。

連師評曰：本案的辨證要點在于左關(guān)脈弦，主風熱，故用桑菊飲原方疏風清熱，加瓜蔞皮、浙貝母疏風止咳，既入肺經(jīng)又入肝經(jīng)，以“風氣通于肝，故桑葉善平肝風，春乃肝令而主風，木旺金衰之候，故擬其有余。桑葉芳香有細毛橫紋最多，故走肺絡(luò)而宣肺氣”也?！爸T氣憤郁，皆屬于肺”，故用郁金解肺經(jīng)之氣郁，當歸活血潤燥，能“主咳逆之氣”[2]103，故加用之。

2 咽痛案

患者，女，4歲，2013年05月05日 初診?；颊呖人粤魈榧又厝靵碓\?！拔逡弧惫?jié)因外出郊外旅游，身癢，后因咳嗽流涕加重三天就診，伴咽喉略有疼痛，睡眠可，小便可，舌紅苔薄膩，左關(guān)弦，右寸浮數(shù)。西醫(yī)診斷為急性咽炎，中醫(yī)診斷為風熱犯肺咳嗽。治法為清熱疏風，利咽止咳。擬方為桑菊飲加減。桑葉6g，菊花 6g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 6g，連翹 10g，薄荷 5g，蘆根5g，淡竹葉6g，銀花10g，黃芩3g，羅漢果1枚。7劑。每日1劑，水煎200ml，分早晚兩次餐后溫服。

2013年05月12日 二診,患者咳嗽流涕咽痛痊愈。囑咐守方3劑進一步鞏固療效。桑葉6g，菊花6g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 6g，連翹 10g，薄荷 5g，蘆根5g，淡竹葉6g，銀花10g，黃芩3g，羅漢果1枚。每日1劑，水煎200mL，分早晚兩次餐后溫服。

按：《溫病條辨》云：“此辛甘化風，辛涼微苦之方也。蓋肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平，立此方所以避辛溫也。今世皆用杏蘇散，通治四時咳嗽，不知杏蘇散辛溫，只宜風寒，不宜風溫，且有不分表里之弊?！L溫咳嗽，雖系小病，常見誤用辛溫重劑，銷鑠肺液，致久咳成癆者，不一而足。”[1]20吳鞠通銷鑠肺液之警告很能反映當時誤治情況，今天仍有一定參考意義。

本案患者發(fā)病正為風熱當令之季節(jié)（立夏前后），風溫襲肺，肺失清肅，所以氣逆而咳。受邪輕淺，所以無身熱，而流涕咽喉微痛。因此，治當辛以散風，涼以清肺為法。本方用桑葉清透肺絡(luò)之熱，菊花清散上焦風熱，并作君藥。臣以辛涼之薄荷，助桑、菊散上焦風熱，桔梗、杏仁，一升一降，解肌肅肺以止咳。連翹清透膈上之熱，葦根清熱生津止渴，用作佐藥。甘草調(diào)和諸藥，是作使藥之用。諸藥配合，有疏風清熱，宣肺止咳之功。連師本案加銀花、黃芩、增強清肺胃之熱利咽消腫之功，羅漢果味甘性涼，歸肺、大腸經(jīng)、有潤肺止咳、生津止渴的功效、適用于肺熱或肺燥咳嗽、百日咳及暑熱傷津口渴等，此外還有潤腸通便的功效，此處一舉兩得，療效也較佳。

連師評曰：桑菊飲乃辛涼輕劑，用治身熱不甚，但咳者。其功用為疏風散熱止咳。吾地（浙江）小孩多患風熱外感證，用桑菊飲原方甚效，尤其是春天風木主氣，用本方更宜。加銀花、黃芩則清上焦之熱功效更佳。

3 鼻衄案

患者，女，13歲，嘉興人，2014年01月30日初診?；颊撸人?，扁桃體腫大，右關(guān)實大，左關(guān)弦，苔薄質(zhì)紅，擬桑菊飲法。處方：桑葉10g，菊花10g，桔梗6g，生草 5g，杏仁 10g，連翹 12g，薄荷 6g，蘆根 30g，浙貝10g，瓜蔞皮12g，銀花20g。 7劑。每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次餐后溫服。后自述服用上方一周后，咳嗽及扁桃體腫大皆大為好轉(zhuǎn)至八九成。后因上學(xué)不便請假，余邪未愈部分靠自愈而終。2014年05月25日二診：昨夜有鼻衄，近日咳嗽已瘥，左關(guān)弦，右關(guān)大，舌薄質(zhì)紅，守方出入。處方：桑葉10g，菊花10g，桔梗 6g，生草 5g，杏仁 10g，連翹 12g，薄荷 6g，蘆根30g，銀花 20g，淡竹葉 10g，白茅根 20g，生地炭 15g。14劑。每日1劑，水煎400mL，分早晚兩次餐后溫服。按：患者感受風熱之邪，搏結(jié)于咽喉則見“乳蛾”（扁桃體腫大），侵襲入肺，影響肺之宣降，則咳嗽。左關(guān)弦可知素有肝氣郁滯或痰熱在肺，右關(guān)實大說明邪氣盛。方用桑菊飲疏風清熱。加入浙貝既可與瓜蔞皮一起清熱化痰，又平肝氣；銀花清熱解毒，針對乳蛾。二診，患者出現(xiàn)鼻衄，舌質(zhì)紅，可知為熱盛破血妄行所致。加用淡竹葉清熱利尿使熱從小便去，白茅根、生地炭可涼血止血。

連師評曰：本案屬實、屬熱，故咳嗽、扁桃體腫大，鼻出血，均用桑菊飲清其風熱取效。

4 外感發(fā)熱案

患者,女,12歲，2014年2月25日初診?；颊咄?點半高熱，電話初診，距離較遠，舌脈未查。先用小柴胡沖劑（無糖型）（一袋半）和復(fù)方魚腥草口服液（一支）中成藥治療，以觀后效。2014年2月26日 二診：患者早晨體溫39度，納食一般，舌尖略紅，舌苔中根部略膩，脈略浮數(shù)。診斷為風熱外感兼食滯，擬疏風清熱消食法。處方桑菊飲加減：

桑葉 10g，菊花 9g，桔梗 6g，杏仁 9g，連翹 9g，蘆根 10g，甘草 5g，薄荷 5g，蘇葉 5g，浙貝母 4g，焦山楂9g，炒谷芽12g，炒麥芽12g。2劑。每日1劑，水煎400mL，分早晚兩次餐后溫服。

此為第一作者跟診學(xué)習處方，方中加蘇葉少許，考慮患者伴有鼻微塞，當時天氣寒濕偏重，外略散其寒之意；加浙貝母清熱化痰散結(jié)防肺熱偏盛，加焦三仙類藥考慮患兒近兩日胃口略差為食滯之象故加消導(dǎo)。26日晚體溫仍達41度，夜間略煩躁。2014年2月27日三診：患者早體溫38.2度，納食一般，精神略差。仍囑咐繼續(xù)服用上方。2014年2月27日四診：27日下午到門診請連老師診治。患者發(fā)熱（額頭溫度偏高，體溫未查），尺膚熱、手足心熱潮濕，精神一般，咽癢咳嗽，左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔黃膩質(zhì)紅，連師診為外感風熱，擬疏風清熱法。處方桑菊飲加減：桑葉10g，菊花10g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 10g，連翹 15g，薄荷 6g，蘆根 20g，淡竹葉 10g，銀花 20g，浙貝母 10g，瓜蔞皮12g。3劑。每日1劑，水煎400mL，分早晚兩次餐后溫服。27日傍晚用藥后，當晚無煩躁，次日晨起體溫正常，繼續(xù)服用第二劑中藥。第3劑未服。（建議第3劑服完，并再看一次鞏固療效，但患者家屬未予執(zhí)行）。2014年3月12日五診。患者近兩日又有發(fā)熱、鼻塞、咳嗽、手足心熱潮濕，納食一般，精神一般，大便兩天未解，脈左關(guān)弦、右關(guān)大，舌苔中膩，再守方出入：桑葉10g，菊花 10g，桔梗 5g，生草 5g，杏仁 10g，連翹 15g，薄荷 6g，蘆根 20g，淡竹葉 10g，銀花 20g，浙貝母 10g，瓜蔞皮12g，瓜蔞仁12g，黑山梔10g，淡豆豉10g。4劑水煎服。每日1劑，水煎400mL，分早晚兩次餐后溫服。次日體溫恢復(fù)正常，恢復(fù)上學(xué)，繼續(xù)服用余藥，三天后向愈。

按：本案病例筆者收獲非常大，因首診患兒發(fā)熱，筆者也予桑菊飲加減，看似辨證準確，然兩劑后仍未解決發(fā)熱問題，27日下午經(jīng)連老師調(diào)整后患兒當晚發(fā)熱轉(zhuǎn)平，處方仍為桑菊飲加減，然筆者對比與師之加減不同有兩處特別明顯，一是老師考慮到高熱胃熱熾盛問題，故重用蘆根加銀花甘草湯，又加瓜蔞皮、浙貝母藥對寬胸化痰，使肺胃之熱得解，也就是本人清肺胃之熱的劑量把握欠火候。二是筆者加了幾味消食藥，根據(jù)舌苔看似乎可以消食治療患兒發(fā)熱時的兼癥，但細想起來皆屬于焦藥，反更使桑菊飲清熱的力量受到影響，此真乃“差之毫厘，失之千里”。

另外，筆者建議患者第3劑服完，并再看一次鞏固療效，但患者家屬未予重視，果真不出兩周患者再次發(fā)熱，伴手足心熱潮濕，大便兩天未解，說明胃氣尚未全復(fù)，患兒稍不注意，又招病恙。此次連師加減較前次略多斟酌，加黑山梔、淡豆豉、淡竹葉清胸膈無形邪熱，對頭汗、手汗偏多癥，又加瓜蔞皮合瓜蔞仁同用，清肺熱潤腸通便，同治肺與大腸也，看似平淡，而進退有方，真當告誡自己，細心細心。

連師評曰：桑菊飲為辛涼清劑，主治風溫。吳鞠通在桑菊飲方下有多個加減法，加減得當則見效甚速。一般來說此時用藥多輕靈，“治上焦如羽非輕不舉”也。

5 自汗案

患者，男，6歲。2014年06月12日初診?；純鹤院挂荒昙又匕朐隆；颊哙硢。人?，少許痰，難以咯出，多動，動輒汗出，口渴喜冷飲，夜眠易打鼾，口唇紅，舌邊尖紅，苔白，扁桃體腫大，脈5～6至，小便黃，大便成形?？诖郊t，舌邊尖紅，苔白，扁桃體腫大，脈5～6至。中醫(yī)診斷：自汗，屬于風熱犯肺證。治法：疏風散肺熱。擬桑菊飲加減。冬桑葉30g，連翹6g，蟬衣5g，菊花 6g，蘆根 10g，薄荷 5g，桔梗 9g，生甘草 5g，淡竹葉5g，杏仁6g，浙貝9g，貓爪草6g。7劑，每日1劑，水煎服250mL，分早晚兩次餐后溫服。2014年06月19日 二診，患兒服上方七劑后，喑啞、咳嗽、咳痰均改善，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，風熱減輕，囑繼續(xù)守方以善其后。冬桑葉 30g，連翹 6g，蟬衣 5g，菊花 6g，蘆根 10g，薄荷5g，桔梗 9g，生甘草 5g，淡竹葉 5g，杏仁 6g，浙貝 9g貓爪草6g。5劑，每日1劑，水煎服250mL，分早晚兩次餐后溫服。

按：《溫病條辨》云：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。太陰金也，溫者火之氣，風者火之母，火未有不克金?！惫曙L溫入侵，以肺衛(wèi)表熱證為主，患者表現(xiàn)為喑啞，咳嗽，口渴喜冷飲，小便黃，口唇紅，舌邊尖紅。此外，肺合皮毛，主表，今太陰自汗為肺熱皮毛開也?！稖夭l辨》云“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！贝死颊叻螣嵘酰识Ｈ~重用至30g，加強清宣肺熱止咳之力，加浙貝止咳化痰，淡竹葉清熱除煩，貓爪草消腫，散瘰疬。全方疏風清熱，宣肺止咳，消腫散核?！兜は姆ā贰氨焊蔀槟?，空心米飲調(diào)服，止盜汗”也屬于明證。

連師評曰：風熱犯肺，亦多汗出，本方好在用大量桑葉（30g），于桑菊飲中既能疏風宣肺止咳，又能止汗，其良方如法也。所謂“知其要者，一言而終也”。古人曾用一味桑葉止汗神效。

6 總結(jié)

連師以上五則帶教醫(yī)案病機相同屬于風溫所導(dǎo)致的風熱犯衛(wèi)證，雖然同屬于一種證型而癥狀表現(xiàn)各有側(cè)重，病名各有不同。本文所列舉的五則醫(yī)案分別涉及外感咳嗽、急性咽炎、扁桃體腫大、外感發(fā)熱、自汗等。由于風溫之邪外傷皮毛，上犯于肺，導(dǎo)致肺氣不宣，故桑菊飲以身熱、咽癢、咳嗽為主證。葉天士在用此方時，每每考慮到陰弱的一面，故非常強調(diào)其脈象為脈虛或者脈右搏數(shù)，以示“陰弱”即肺津輕度虧損。故加減中天花粉、白沙參、象貝母常用之，而吳鞠通用此方時加減更為靈活一些，如《溫病條辨》所云“……二、三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母；舌降暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢、犀角一錢；在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細生地、玉竹、丹皮各二錢[3]”等等。

連師經(jīng)常用本方加減法如下：若痰稠難咳出者，以瓜蔞皮、浙貝母以清肺化痰；若痰中帶血，可加白茅根、生藕節(jié)以涼血止血；若傷津口渴者，加天花粉以清熱生津；若熱邪較盛氣粗而喘者，加生石膏、知母以清肺胃之熱者，反未見連師用此藥對以取白虎湯之義，而用銀花甘草湯合之、本文第四案便是實證；舌苔黃膩者每合用千金葦莖湯而學(xué)習蒲輔周老先生以杏仁代桃仁之法，師之學(xué)而時習之，更值得傳承。另外連師在用本方加減治療春天風熱犯肺證之面癢多伴有紅疹者有效。中醫(yī)外科也常用此方治療顏面紅斑瘙癢，因“癢則屬風”[4]，疏風熱可以解決風熱之邪影響清竅問題，如用桑菊飲合生四物湯（當歸、赤芍、生地、川芎）。

總之，桑菊飲為辛涼輕劑代表方藥，此方為江南醫(yī)家所重視，連建偉教授在臨床上經(jīng)常用此方治療風熱外感或風熱引起的發(fā)熱、風熱咳嗽或以及風熱外感引起的面部瘙癢、咽喉發(fā)癢乃至咽喉紅腫熱痛等證，加減變化頗為豐富。今以連師五則醫(yī)案分析之，尤其第四、五則醫(yī)案中通過學(xué)生與老師同看一位患者之診療過程對比，來更豐富地了解連師運用此方之經(jīng)驗及所說此方“加減得當則見效甚速”之微妙處。大道至簡,真正明桑菊飲之立方原則和法度,才能用活至簡之法。另外連師重視脈診，認為桑菊飲的辨證要點在于左關(guān)脈弦，主風熱，對桑菊飲中的桑葉，連師認為：風氣通于肝，故桑葉善平肝風，春乃肝令而主風，木旺金衰之候，故擬其有余。桑葉芳香有細毛橫紋最多，故走肺絡(luò)而宣肺氣，有利于對桑葉有較深入了解。對桑葉治療自汗（多汗）強調(diào)證型屬于風熱犯肺，肺主皮毛，肺熱則皮毛開泄，故而汗出，患者兒童偏多，多伴有口唇偏紅等特點。這些都是難能可貴的經(jīng)驗。