張維瓊 許紅苗 陳偉仕★

錯牙合畸形是指因遺傳、外傷、口腔疾病、替牙障礙或吐舌、吮指等不良口腔習慣等環(huán)境因素造成牙齒排列不齊、上下牙弓牙合關系和口腔肌肉功能異常、頜面部畸形等，影響兒童咬合關系、牙齒牙列和頜骨發(fā)育，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是診療關鍵［1］。利用咬合誘導等肌功能訓練，功能矯治器和生長發(fā)育優(yōu)勢協(xié)調平衡口周軟組織肌肉功能和顱牙合面美觀，恢復正?？谇簧L發(fā)育，防治錯牙合畸形發(fā)生，降低未來正頜手術率［2］。MRC矯治器結合唇擋、舌珠等訓練口周肌群及舌唇頰肌，促進發(fā)育頜骨，糾正口腔不良習慣，正位牙齒，其硅膠材質舒適性高，不干擾患兒進食、發(fā)音及心理，佩戴時間靈活方便，對牙齒無依賴，可早期應用于替牙期患兒，適應癥廣［3］。近年來作者應用MRC矯治器聯(lián)合肌功能訓練在兒童早期錯牙合畸形取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年1月兩院錯牙合畸形患兒60例，其中男28例，女32例；年齡6～14歲，平均（9.12±1.37）歲；I類錯牙合10例，Ⅱ類錯牙合20例，Ⅲ類錯牙合30例。治療1年后，隨訪6個月。納入標準：參照第6版《口腔正畸學》中錯牙合分類法診斷標準［4］：I類錯牙合：上下頜骨及牙弓的近遠中關系正常，即當正中牙合位時，上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合于下頜第一磨牙的頰側溝內。Ⅱ類錯牙合：下頜及下牙弓在遠中位置為遠中錯牙合；Ⅲ類錯牙合：下牙弓及下頜在近中位置為近中錯牙合；前牙深覆蓋或反牙合；伴有吮指咬唇、吐舌、異常吞咽等口腔不良習慣；治療前無冠橋修復、無缺牙、無牙周病、無唇腭裂史、未予正畸治療；乳前牙反牙合能退至對刃，全牙列無重度擁擠；X線片顯示乳前牙牙根未吸收；無聽力障礙，熟練掌握普通話；在本次治療前未做正畸治療。排除標準：骨性Ⅱ類、Ⅲ類錯牙合。該研究方案獲醫(yī)學倫理委員會批準，所有患方同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 矯治過程：記錄矯治前后、每月復診口內像、面像記存模型、口腔頜面情況。檢查舌體大小位置、舌、唇系帶長度及附著位置、牙齒萌出狀況、磨牙區(qū)咬合高度、牙弓、牙槽骨及腭蓋形態(tài)等口內情況。檢查有無伸舌、咬唇、偏側咀嚼等不良習慣，心理疏導去除不良習慣。

通過對錯牙合方式、口腔情況、牙弓大小、模型、X線片、面牙合像、患兒配合度及口腔不良習慣、測量上頜4顆切牙寬度等綜合評估選擇合適的MRC矯治器。MRC戴用方法：將小舌頂方向向上拿好，將MRC放入患兒口中后保持舌體抵住小舌頂，牙列咬合于頜間板上，戴用時配合吞咽訓練舌尖抵住小舌頂，保持雙唇閉合，勿說話進食，持續(xù)將其含在嘴里，每天白天戴用1～3h，晚上睡眠時戴用。針對患兒不良口腔習慣進行肌功能訓練指導，如上下切牙唇傾、牙弓狹窄可予舌肌、鼓腮、抿線等訓練調整肌群關系。唇肌功能訓練：口唇緊閉訓練鼻呼吸，用力練習爆破音或吹口紙；咀嚼肌功能訓練：磨牙咀嚼口香糖成球狀后置于舌體前部，舌尖上抬將口香糖貼附在硬腭部后擴大其面積，舌體壓住口香糖做吞咽動作。彈舌運動訓練：舌體上抬打擊上腭發(fā)出聲響，以上動作訓練6h/d［5-7］。

MRC系統(tǒng)主要包括T4K、T4B、T4F、T4u等矯治裝置。臨床上應用最廣泛的是T4KT4K矯治器主要應用在兒童替牙階段早期，當4個前牙替換后應用，可以破除口呼吸、吐舌等不良習慣，縮短矯治療程、穩(wěn)固矯治效果；通過頜位的調整可以改善甚至治療顳頜關節(jié)紊亂綜合癥。T4B矯治器通過破除不良肌習慣，治療顳下頜關節(jié)，加快矯治速度，鞏固矯治效果，增強固定矯治器的使用。T4F矯治器應用于矯治保持階段，防止復發(fā)，當保持階段過后出現(xiàn)輕度的復發(fā)可通過戴用T4F矯正并完成矯治的保持。T4U矯治器主要用于不良肌習慣破除后的保持和充當保護套來防止外傷發(fā)生。TMJ矯治器主要用于治療顳頜關節(jié)節(jié)能紊亂綜合癥。

1.3 觀察指標 每月復查1次檢查肌功能訓練、MRC佩戴情況、覆牙合覆蓋及咬合關系和口腔不良習慣改善情況，根據情況及時更換MRC型號，錯牙合畸形復發(fā)情況。語音清晰度測試［8］：矯治前后在無干擾情況下由豐富語音經驗醫(yī)生主觀判聽評估患兒語音清晰度，距麥克風12cm錄音，以漢語拼音聲、韻母、漢語詞組為基本音素，由3名以普通話為日常用語判聽者判斷患兒發(fā)音特點，計算清晰度=（正確念讀音素數/總音素數）×100%，取平均值。覆蓋標準：上前牙蓋過下前牙水平距離，即上切牙切緣至下切牙唇面水平距離。覆牙合標準：上前牙覆蓋下前牙唇面垂直距離。不良習慣評價標準：無效：不良習慣未得到改善；改善：不良習慣發(fā)生頻率明顯減少，但未完全改正；破除：不良習慣完全改正。療效評價標準：無效：咬合關系存在錯牙合，未糾正不良習慣；有效：咬合關系改善，達到正常牙牙合，糾正不良習慣。

2 結果

本組60例錯牙合畸形患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月，依從性較好，無一例復發(fā)。治療前覆牙合I類錯牙合覆牙合（4.93±0.72）mm，治療后（2.85±0.93）mm，t=-5.36，P=0.04；Ⅱ類錯牙合覆牙合（4.81±0.79）mm，治療后（2.36±0.85）mm，t=-4.37，P=0.02；Ⅲ類錯牙合覆牙合（4.36±0.62）mm，治療后（2.04±0.57）mm，t=-3.12，P=0.03。治療前覆蓋I類錯牙合（6.12±2.27）mm，治療后（3.17±1.29）mm，t=-2.09，P=0.63；Ⅱ 類 錯 牙 合（6.08±2.13）mm， 治 療 后（3.12±1.16）mm，t=-2.47，P=0.51；Ⅲ類錯牙合（5.57±1.49）mm，治療后（3.08±1.27）mm，t=-2.32，P=0.00。治療后覆牙合、覆蓋關系都有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明該療法能改善前牙深覆蓋關系，解除前牙反牙合，覆牙合覆蓋關系正常。語音清晰度治療前（30.85±7.26）%，治療后（67.59±10.48）%，P=0.03，說明治療后語音清晰度升高，生活質量較好。口腔不良習慣：吮指20例，破除9例，改善11例，無效0例；吐舌16例，破除6例，改善10例，無效0例；反向吞咽9例，破除3例，改善6例，無效0例；咬唇8例，破除3例，改善5例，無效0例。治療后建立良好口腔習慣，改善面型，出現(xiàn)微笑美面容，療效較好。

3 討論

錯牙合畸形是由遺傳與口腔功能環(huán)境因素共同作用決定，矯治關鍵是建立平衡肌肉神經功能，強調早期阻斷預防，肌功能訓練在治療中極為重要。吐舌、吮指、咬唇等不良習慣是錯牙合畸形重要因素。錯牙合發(fā)育早期應盡量改善其咬合關系，保證顱頜面發(fā)育穩(wěn)定協(xié)調。

MRC是一種預成矯治器，通過特定功能結構，有效地將唇、舌體、頜骨、口周及口內肌肉等調整至正常位置，早期有效矯治牙頜畸形，具有肌功能訓練和牙齒正位雙重效果。該矯治器通過舌擋、小舌頂和唇珠及肌功能訓練聯(lián)合作用糾正口腔不良習慣。戴入時舌擋可以阻止吐舌習慣，消除舌肌干擾牙齒排齊；小舌頂可反復積極訓練舌以矯正位置，舌尖可自覺尋找小舌頂而適應上腭的休息位；唇擋延伸至頦肌區(qū)域可消除不良吞咽習慣導致的下頜發(fā)育不足和下前牙擁擠畸形。

生長發(fā)育期間如面頜部肌肉功能或發(fā)育異常，容易破壞牙弓及頜骨間平衡，導致牙列畸形。肌功能異常會影響口腔肌群平衡協(xié)調造成錯牙合畸形，肌肉功能訓練對于矯治畸形至關重要。本研究患兒舌體上抬訓練和閉唇鼻呼吸減弱舌骨肌群肌張力，增強唇肌功能，建立正常鼻呼吸、吞咽和唇、頰、舌體位置；咀嚼口香糖增強咀嚼肌功能，降低磨牙區(qū)牙槽骨高度，創(chuàng)造良好咬合發(fā)育環(huán)境，減少錯牙合畸形發(fā)生率。

本研究采取肌功能訓練聯(lián)合MRC矯治器治療錯牙合畸形具有以下優(yōu)勢：上下前牙咬合接觸部位能打開咬合，壓低下切牙，糾正深覆牙合，重建上下咬合關系到中性咬合位置，控制上下頜骨生長及位置，達到基本正常前牙關系。MRC矯治器操作簡單、無需取模、模型精確度高且節(jié)省治療時間，醫(yī)用硅膠質地柔軟、彈性結構對口腔黏膜組織無損傷，體積小、戴用舒適，減少患兒不良心理，有效破除口腔不良習慣，治療依從性高，阻止治療后復發(fā)。國內外研究顯示：MRC矯治器有效促進上牙弓的橫向發(fā)育，早期去除狹窄的上牙弓帶來的牙合干擾，有利于構建正常的下頜位置并恢復生長，但使用中應嚴格把握適應證，尤其高角病例應慎用。本研究顯示矯治后語音清晰度明顯提高，提示前牙解除反牙合，破除不良口腔習慣，輔以肌功能訓練，塞擦音改善能減少前牙反牙合治愈后的復發(fā)。本研究對遺傳因素導致的錯牙合畸形較少，長期效果有待深入研究。

綜上所述，MRC矯治器聯(lián)合肌功能訓練有利于促進頜骨和牙弓發(fā)育，改善面型，較好的舒適度和依從性，提高語音清晰度，破除口腔不良習慣，早期有效防治錯牙合畸形，療效較好，值得臨床推廣。