魏 鵬 馮 惠 陳先猛 吳 剛 陳明生★

膝關節(jié)鏡手術由于創(chuàng)傷小、術后恢復快，近年來廣泛開展［1-2］。目前常用的麻醉方式主要為椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。其中神經(jīng)阻滯麻醉由于對全身干擾小，近來得以廣泛應用［3］。但膝關節(jié)鏡術中需要使用止血帶，其充氣后可導致患者出現(xiàn)疼痛、煩躁、血壓升高等［4］。右美托咪定和瑞芬太尼均為術中常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，本資料擬比較兩者對神經(jīng)阻滯麻醉下的膝關節(jié)鏡手術中止血帶痛的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 擇期行膝關節(jié)鏡手術的患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～60歲，性別不限，心、肺、肝、腎功能無明顯異常，無對局麻藥、右美托咪定、瑞芬太尼過敏者，無高血壓、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史者，無長期使用鎮(zhèn)痛藥史者，均不使用術前藥物。隨機分為右美托咪定組（D組），瑞芬太尼組（R組）和空白對照組（C組），每組各30例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前訪視告知患者如何進行VAS（0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇痛）。入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。在超聲引導下進行患側(cè)的腹股溝水平股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯及臀中部水平的坐骨神經(jīng)阻滯，每點分別注入0.25%羅哌卡因15ml。充氣止血帶放置于大腿根部近腹股溝處，壓力設置為60kPa，單次充氣時間≤90min，間隔10min方可再次充氣。手術開始前10min，D組靜脈給予右美托咪定負荷量0.5μg/kg泵注10min，隨后以0.2μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵注。R組靜脈給予瑞芬太尼負荷量0.1μg/kg泵注5min，隨后以0.05μg/（kg·min）的速度持續(xù)泵注［5］。C組泵注相同體積的生理鹽水。

1.3 觀察指標 連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2（1次/3min），記錄止血帶充氣前準備抬高患肢時（T0）、充氣即刻（T1）、充氣 30min（T2）、充氣60min（T3），以及在使用止血帶過程中最高的SBP、DBP、HR值。記錄T0-T3時點的VAS，記錄泵注藥物期間呼吸抑制的發(fā)生次數(shù)，呼吸抑制定義為：SpO2＜90%或呼吸暫停＞15s。若術中VAS≥4分或患者要求時，改為全身麻醉；出現(xiàn)呼吸抑制時立即停止藥物泵注，給予輔助呼吸。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較及組內(nèi)比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 見表1。

表1 三組患者一般情況比較（

表1 三組患者一般情況比較（

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2.2 兩組患者血流動力學指標比較 見表2。

表2 三組患者血流動力學指標比較（

表2 三組患者血流動力學指標比較（

注：與T0比較，*P＜0.05；與C組同時點比較，#P＜0.05

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2.3 三組患者呼吸抑制例數(shù)、改為全麻例數(shù)及VAS的比較 見表3。

表3 三組患者呼吸抑制例數(shù)、改為全麻例數(shù)及VAS的比較（

表3 三組患者呼吸抑制例數(shù)、改為全麻例數(shù)及VAS的比較（

注：與R組比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

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3 討論

神經(jīng)阻滯麻醉相較于其它麻醉方式對全身干擾小，禁忌癥和并發(fā)癥也較少，因此越來越多的用于膝關節(jié)鏡手術。但術中長時間使用止血帶會造成患者的疼痛和不適，其多發(fā)生于使用止血帶后20min左右，主要由無髓鞘的C纖維介導［6］。本資料中，作者發(fā)現(xiàn)C組改為全麻的例數(shù)較D組和R組高，主要是因為要達到T10-L5水平的麻醉平面才能完全消除止血帶痛，所以盡管針對止血帶放置位置進行了股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，但仍不能完全緩解，如果麻醉效果不能與手術刺激相匹配，為使患者安全舒適的接受手術，就需要更改為全身麻醉。而R組和D組有效的緩解了止血帶的不適，從而減少了改為全麻的幾率，更好的突顯神經(jīng)阻滯麻醉全身影響小、利于術后恢復的優(yōu)點。

瑞芬太尼和右美托咪定是常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，雖然在本資料中都對止血帶痛均有較好的緩解作用，但兩者有著不同的作用機制和藥理學效應。瑞芬太尼主要激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ受體，而右美托咪定是高選擇性α2 受體激動劑，通過激動藍斑核及脊髓上的α2 受體達到減少傷害性刺激傳導的作用。本資料發(fā)現(xiàn)，兩種藥物均能有效的緩解止血帶綁紥位疼，減少由此造成的血流動力學波動。止血帶反應不僅包括傷害性刺激的傳入，還包括與疼痛無關的心血管反應，從理論上說，右美托咪定不光可通過鎮(zhèn)痛作用來抑制交感神經(jīng)興奮，同時本身就具有抗交感活性的作用，可能更適合于此類手術，但本資料并未發(fā)現(xiàn)其與瑞芬太尼組比較血流動力學指標有明顯差異，這可能與樣本量有關。

本資料發(fā)現(xiàn)R組患者呼吸抑制的發(fā)生率較D組高，其原因為瑞芬太尼在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，激動腦干呼吸中樞神經(jīng)元μ2受體，可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，而右美托咪定無明顯的呼吸抑制作用。但值得注意的是，在右美托咪定組中，仍有2例出現(xiàn)了呼吸抑制。推測這可能是因為在右美托咪定雖不導致中樞的呼吸抑制，但其鎮(zhèn)靜作用可引起下頜松弛，舌根后墜，從而阻塞呼吸道。

綜上所述，右美托咪定和瑞芬太尼均可有效緩解膝關節(jié)鏡手術中的止血帶痛，相較于瑞芬太尼，右美托咪定呼吸抑制發(fā)生率更低，更為安全。