施紅衛(wèi)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)［1］，臨床上對(duì)不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)治療原則不同，國(guó)外一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，行手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性比例≤28%，因此如何更好的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，也是超聲科醫(yī)生的技術(shù)難點(diǎn)［2］。傳統(tǒng)的二維超聲及多普勒技術(shù)在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性方面的價(jià)值有限，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)（SWE）是一種新的超聲成像技術(shù)，可以定量測(cè)量結(jié)節(jié)硬度，具有較好的重復(fù)性，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于腺體結(jié)節(jié)的檢測(cè)，但國(guó)內(nèi)這方面報(bào)道較少［3］，本次研究通過(guò)比較SWE較常規(guī)超聲的優(yōu)勢(shì)探究其在甲狀腺良、惡性腫瘤鑒別方面的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年9月本院收治的二維超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)并行手術(shù)治療的患者150例。其中男66例，女84例；年齡17～63歲，平均（35.6±11.4）歲；位于左側(cè)甲狀腺72例，位于右側(cè)甲狀腺78例；結(jié)節(jié)直徑0.5～3.8cm，平均（1.9±0.5）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整。（2）單發(fā)結(jié)節(jié)。（3）淋巴結(jié)無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中額外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)。（2）合并其他器官惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法 超聲儀由法國(guó)SuperSonic Imagine公司提供（型號(hào)：AixPlorer），具有SWE功能，探頭為L(zhǎng)4-15線(xiàn)陣探頭，頻率4～15MHz。檢查時(shí)患者仰臥，先行二維超聲觀察結(jié)節(jié)位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲及局部血流特點(diǎn)。行彈性成像前訓(xùn)練患者呼吸配合。切換至SWE模式，調(diào)節(jié)探頭頻率，調(diào)節(jié)楊氏模量范圍0～100KPa［4］。檢查中將探頭始終輕置垂直貼合頸部皮膚，確保受力均勻。調(diào)節(jié)圖像尺寸，囑患者屏氣，取樣并保存圖像。啟動(dòng)Q-BOX模式測(cè)量感興趣區(qū)內(nèi)楊氏模量值，感興趣區(qū)的選擇需覆蓋結(jié)節(jié)組織硬度最高部分（紅色部分），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）和平均值（Emean），同一病灶測(cè)量三次取平均值。以上操作均由同一超聲醫(yī)師及助手完成并報(bào)告。

1.3 超聲判定標(biāo)準(zhǔn) （1）二維超聲：良性：縱橫比＜1，形狀規(guī)則，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)部等、高回聲，粗大鈣化，無(wú)回聲遞減現(xiàn)象，多普勒探測(cè)幾乎無(wú)血流，RI＜0.7；惡性：縱橫比≥1，不規(guī)則邊界模糊，結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲，微鈣化，后方回聲持續(xù)衰減，多普勒探測(cè)到豐富的血流，RI≥0.7［5］。（2）彈性超聲：彈性超聲不同顏色代表不同硬度結(jié)節(jié)，根據(jù)顏色將硬度由軟到硬分為5級(jí)：紫色（1級(jí)）；藍(lán)色（2級(jí)）；綠色（3級(jí)）；黃色（4級(jí)）；紅色（5級(jí)）。良性：1～3級(jí)；惡性：4～5 級(jí)［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制楊氏模量Emax、Emean的ROC曲線(xiàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 甲狀腺腺瘤超聲成像（A：SWE顯示結(jié)節(jié)呈藍(lán)色，硬度最大處為箭頭所示，楊氏模量Emax為41．22KPa；B：二維超聲灰階圖像）

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)類(lèi)型及楊氏模量 病理結(jié)果顯示，150個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)93個(gè)（62.0%），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47個(gè)，甲狀腺腺瘤26個(gè)，增生結(jié)節(jié)17個(gè)，甲狀腺炎3個(gè)；惡性結(jié)節(jié)57個(gè)（38.0%），包括乳頭狀癌35個(gè)，濾泡狀癌14個(gè)，未分化癌6個(gè)，髓樣癌2個(gè)。超聲成像結(jié)果見(jiàn)圖1、2。良、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量Emax分 別 為（44.56±19.33）MPa、（161.28±22.54）MPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.89，P=0.005）；良、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量Emean分別為（28.41±18.56）MPa、（98.26±22.34）MPa， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=8.68，P=0.007）；良、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量Emin分別為（16.42±15.13）MPa、（18.94±12.77）MPa， 差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.14，P=0.332）。

2.2 超聲成像與病理結(jié)果吻合度 二維超聲確診的良性結(jié)節(jié)73個(gè)，惡性結(jié)節(jié)44個(gè)，準(zhǔn)確度為78.0%；彈性超聲確診的良性結(jié)節(jié)83個(gè)，惡性結(jié)節(jié)50個(gè)，準(zhǔn)確度為88.7%。彈性超聲鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度顯著高于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.75，P=0.013）。

2.3 彈性超聲楊氏模量ROC曲線(xiàn) 以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制楊氏模量Emax、Emean的ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積分別為0.971、0.802。楊氏模量Emax鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷最佳界值為90.34kPa，靈敏度90.3%，特異度86.9%；楊氏模量Emean鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷最佳界值為60.25kPa，靈敏度63.7%，特異度91.7%，二者靈敏度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.73，P=0.002），特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.32，P=0.416）。

圖2 甲狀腺乳頭狀癌超聲成像（A：SWE顯示結(jié)節(jié)內(nèi)不均勻的紅、黃、綠色，硬度最大處為箭頭所示，楊氏模量Emax為211．92KPa；B：二維超聲灰階圖像）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約4%～8%的正常人存在甲狀腺結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)比例達(dá)26%～30%［7］。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)處理方式不同，臨床上常用的鑒別方法為超聲成像技術(shù)，傳統(tǒng)的二維成像聯(lián)合多普勒超聲是目前用于鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤首選的檢查方法。

近年來(lái)，如何更加準(zhǔn)確的鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)成為臨床及超聲專(zhuān)業(yè)學(xué)者研究的熱點(diǎn)。彈性超聲成像技術(shù)是一種新的超聲成像手段，通過(guò)對(duì)組織施加一定外部壓力，結(jié)合組織自身的靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)激勵(lì)，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)規(guī)律下，不同組織會(huì)產(chǎn)生不同應(yīng)變、位移及分布規(guī)律，具有反映聲阻抗相同而彈性系數(shù)不同的組織特點(diǎn)。在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別中，彈性成像主要根據(jù)面積評(píng)分法和測(cè)定病灶與周?chē)M織的應(yīng)變率半定量的分析結(jié)節(jié)硬度。本資料顯示，彈性超聲鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度為88.7%，顯著高于二維超聲聯(lián)合多普勒的78.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

SWE技術(shù)是最新的超聲彈性成像技術(shù)，根據(jù)剪切波在不同組織中的傳播情況進(jìn)行成像，避免了傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)中探頭壓力、頻率等人為因素干擾，使結(jié)果具有更好的可重復(fù)性。SWE 判定組織硬度的單位是楊氏模量（KPa），楊氏模量的由小到大代表結(jié)節(jié)性質(zhì)由軟到硬。甲狀腺良性結(jié)節(jié)是由增生的濾泡組織構(gòu)成，其內(nèi)有大量的膠質(zhì)成分，質(zhì)地柔軟。惡性結(jié)節(jié)內(nèi)組織成分較復(fù)雜，且含有大量的間質(zhì)纖維，因此硬度較大。本資料顯示，惡性結(jié)節(jié)楊氏模量Emax、Emean顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)采用SWE技術(shù)可定量地測(cè)量組織硬度從而鑒別結(jié)節(jié)良、惡性。此外，本資料采用病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”繪制了楊氏模量ROC曲線(xiàn)，當(dāng)Emax≥90.34kPa時(shí)惡性結(jié)節(jié)可能性大（診斷靈敏度90.3%，特異度86.9%），曲線(xiàn)下面積為0.971；當(dāng)Emean≥60.25kPa時(shí)惡性結(jié)節(jié)可能性大（診斷靈敏度63.7%，特異度91.7%），曲線(xiàn)下面積為0.802?？梢?jiàn)楊氏模量最大值在鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值優(yōu)于楊氏模量平均值。

綜上所述，彈性超聲成像技術(shù)可定量測(cè)量結(jié)節(jié)組織硬度，準(zhǔn)確性高，在鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤方面的臨床價(jià)值高于傳統(tǒng)超聲，值得臨床推廣。