吳志勤 陳延芳 黃德燕 陳家冠 張焯麗

腦卒中是由于腦局部血液循環(huán)障礙導致的神經(jīng)功能缺損綜合征［1］，吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達37%～78%［2］，也有研究報道其發(fā)生率為57%～73%［3］。吞咽障礙常導致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，影響患者的康復。如何提高出院患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為，減少卒中事件的再發(fā)生，成為臨床工作中的重點。本研究旨在通過對出院腦卒中吞咽障礙患者實施個體化延續(xù)護理，探討其對患者生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年10月入住本院神經(jīng)內(nèi)科出院的腦卒中吞咽障礙患者60例作為觀察對象。納入標準：（1）本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者，擬出院前1～3d，由延續(xù)護理護士對患者進行評估，將符合第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準［4］，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死和腦出血，并經(jīng)洼田飲水試驗證實伴有吞咽功能障礙者納入研究對象。（2）意識清楚，能配合進行吞咽訓練，無聽力障礙、嚴重癡呆及精神障礙者，具有一定的理解溝通能力。（3）患者及家屬知情同意，自愿參加本實驗，并均已簽訂知情同意書。（4）出院后居家康復。排除標準：（1）意識不清、感覺性失語及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者。（2）存在影響吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤等患者。（3）合并嚴重的肝腎功能障礙者，精神失常者，認知及智力功能低下者。退出標準：（1）未按規(guī)定實施干預措施，無法判定療效者。（2）資料不全無法判定療效、安全性者。（3）基礎疾病加重或新發(fā)急性疾病，難以繼續(xù)治療，使用影響療效藥物。退出/脫落時療效納入療效判定者。隨機分為觀察組與對照組。兩組一般情況比較見表1。

表1 觀察組與對照組一般情況比較（n）

1.2 方法 對照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)出院護理，內(nèi)容包括心理護理、飲食與用藥指導、康復指導、出院健康宣教，同時發(fā)放科室編制的《卒中病人康復手冊》。出院時由醫(yī)生給予后續(xù)治療方案，責任護士發(fā)放愛心聯(lián)系卡并對患者進行康復指導，告知患者定期門診復查。觀察組在常規(guī)出院護理基礎上遵循優(yōu)質(zhì)整體護理的理念，對患者實施個體化延續(xù)護理。成立延續(xù)護理小組：小組成員均經(jīng)過規(guī)范化培訓，能熟練掌握個體化延續(xù)護理相關知識，出院前1～3d由延續(xù)護士對患者進行護理評估、吞咽功能評估、健康指導、一對一的示教，負責患者出院后的隨訪工作，對患者出院后的飲食、用藥及康復訓練等依從性通過一對一定時隨訪進行監(jiān)督指導，以提高患者的遵醫(yī)行為。制訂延續(xù)護理方案：于出院前1～3d由延續(xù)護士對患者進行評估，根據(jù)患者具體情況制定個體化延續(xù)護理計劃，內(nèi)容包括：（1）攝食知識指導：以健康手冊的形式為患者及家屬提供疾病相關康復知識。如飲食指導和康復知識等。飲食指導措施：①進餐前準備：進餐前先安靜休息30min。②選擇合適體位：體位應因人、因病而異，如取30°仰臥位時，頭應前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè)；側(cè)臥位時采用健側(cè)臥位，床頭搖高 30°；坐位時頭稍前屈，或頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，軀干直立，患側(cè)手放于桌上；進食后應保持坐立位30～60min。③餐具的選用：應選用薄小、不粘食物的湯匙，對能夠自行進食者，選用手柄粗長適宜的勺子；使用水杯時，應選用口徑大小適宜的淺口杯。④食物形態(tài)：根據(jù)患者吞咽功能障礙程度選擇，原則上是先易后難，選擇密度均勻、有適當粘性且不易松散及變形、不易在黏膜上殘留的食物，如蛋羹等，然后過渡至糊狀、普食，避免過熱、過硬及辛辣刺激的食物。⑤食物在口中位置：食物選擇放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部。⑥食物一口量及進食速度：一般先以少量1～4 ml開始，然后酌情增加至正常人每口量流質(zhì)10～20 ml，糊狀食物3～5 ml。注意調(diào)整進食速度，在前一口吞咽完成后再進行下一口，避免兩次食物重疊入口的現(xiàn)象。對于舌肌麻痹者，將食團送至患者舌根部，用匙輕壓舌根引起吞咽反射將食物吞下。⑦咽部滯留食物的去除法：采用空吞咽，或交互吞咽或點頭吞咽，或側(cè)方吞咽，以去除并咽下滯留于口腔兩側(cè)梨狀隱窩食物。（2）康復技能指導：包括舌肌訓練、吹氣訓練、呼吸訓練和吞咽訓練等。具體操作方法：①下顎、面部及腮部練習：最大限度張開口發(fā)“a”音，下顎左右兩邊移動，閉唇鼓腮。②唇部練習：咬牙、咧嘴、隆唇撅嘴。③吹氣練習：吹一次性PE 塑料手套或吹蠟燭，或吹哨子及唇肌抗阻力訓練。④舌肌訓練：伸縮舌、舌左右擺動、舌抗阻力運動等。⑤吞咽訓練：進行咽部空吞咽與冷刺激，使用沾有少量水的冰凍棉棒，刺激咽部誘發(fā)其動作并強化吞咽反射。以上訓練項目均為3次/d，餐前訓練。⑥呼吸訓練：腹式呼吸、縮唇呼吸、強化聲門閉鎖訓練，每日空腹、睡前訓練。（3）個體化健康指導：延續(xù)護士通過評估明確患者需求，對患者給予針對性的健康教育與指導，包括心理、用藥、飲食及康復訓練等。（4）健康檔案的建立：延續(xù)護士于出院當天建立患者隨訪登記本與電子健康檔案，錄入患者的基本信息、吞咽功能恢復情況、患者個體化護理干預依從性、管床醫(yī)生等內(nèi)容。

1.3 個體化隨訪 延續(xù)護士在患者出院1周后及每月電話或者微信隨訪1次；其中出院后1 個月及以后每個季度上門隨訪一次至患者出院后6個月，遇特殊情況增加隨訪次數(shù)。隨訪內(nèi)容包括：評估患者飲食、運動與休息、用藥指導、心理調(diào)適、體重控制、遵醫(yī)行為，講解有關卒中復發(fā)癥狀、藥物不良反應等。對患者及照顧者進行健康指導，為其提供健康教育處方、康復知識及技能，以及疾病復發(fā)的緊急處理對策，對患者的不遵醫(yī)行為及照顧者不科學的方法及時給予糾正和指導等。

1.4 評價指標 生活質(zhì)量評估：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）對患者的物質(zhì)生活、身體功能、心理功能、社會功能進行評價［5］。采用自行設計的調(diào)查問卷對患者進行遵醫(yī)行為的調(diào)查，內(nèi)容包括：合理飲食、正確服藥、康復鍛煉、戒煙限酒、心理調(diào)適、按時復診等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6個月后生活質(zhì)量綜合評定問卷得分比較 見表2。

表2 兩組患者GQOLI-74評分比較［分，（s）］

表2 兩組患者GQOLI-74評分比較［分，（s）］

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2.2 兩組患者6個月后遵醫(yī)行為比較 見表3。

表3 兩組患者6個月后遵醫(yī)行為比較（n）

3 討論

延續(xù)護理是為有醫(yī)療護理需求的出院患者提供的醫(yī)療護理、促進康復、指導健康等服務，是住院護理服務的延伸［6］。目前因大部分患者出院后自我管理能力欠缺，遵醫(yī)行為差，加之照顧者對有關疾病知識缺乏，導致護理方法不科學等，嚴重影響患者機體的康復甚至導致疾病復發(fā)。因此，實施個體化延續(xù)護理對出院居家康復患者至關重要。本研究通過采取電話隨訪、微信、家庭訪視的方式對出院患者進行延續(xù)護理，使護士和患者及其家庭成員間建立有效的互動，從而促進和維護患者的健康。同時，通過家庭訪視可以發(fā)揮面對面溝通的優(yōu)勢，能有效提高出院患者對治療的依從性，同時還能根據(jù)實際情況進行查體、康復治療指導和操作演示，能全面評估患者吞咽情況，及時發(fā)現(xiàn)存在問題并進行干預等。能有效提高腦卒中吞咽障礙患者的遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量，減少卒中事件再發(fā)生。