樓海斌 崔鳴歐★ 陳鋒洲 翁 冬

舒適是主觀的自我感覺，是身心健康、滿意、沒有痛苦、沒有焦慮的輕松自在的感覺。手術(shù)在腫瘤綜合治療中具有重要的地位，而研究顯示，患者術(shù)后24h內(nèi)是圍手術(shù)期整體舒適度最低的一個時期［1］。質(zhì)量管理小組（QCC）是指同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動自發(fā)組織起來，通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，科學(xué)運用各種工具，解決護(hù)理工作中的問題、難題，提高護(hù)理工作質(zhì)量［2］。本院外科重癥室（SICU）以收治腫瘤外科大手術(shù)患者為主，2015年7月至12月，本科采用了質(zhì)量管理小組的管理方法，開展如何降低SICU腫瘤術(shù)后患者24h內(nèi)不適感發(fā)生率，提高患者滿意度為主題的活動，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 成立質(zhì)量管理小組 質(zhì)量管理小組成員由科室1名醫(yī)生，9名護(hù)士組成，其中主治醫(yī)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師5人。由1名主管護(hù)師擔(dān)任組長，輔導(dǎo)員由科室護(hù)士長擔(dān)任。設(shè)定組名為“新人組”，意為新人新組，創(chuàng)新和希望。組徽為5個動感十足，充滿活力的人物剪影，寓意新舊交融，熱誠相待。

1.2 選定主題，擬定活動計劃 采用頭腦風(fēng)暴法，組員們提出SICU目前存在的主要問題，并進(jìn)行討論和分析，根據(jù)問題的可行性、迫切性、組能力及上級政策進(jìn)行計分匯總，最后確定以“降低患者術(shù)后24h內(nèi)不適感，提高患者滿意度”為活動主題。根據(jù)活動步驟，決定活動日期、組員的工作分配等，擬定小組工作計劃表，活動周期為2015年7月至12月，并繪制成甘特圖。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查 2015年1月至6月本院護(hù)理部對SICU患者的滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示平均滿意度為92.3%，患者最不滿意的幾項依次是：您對生活上的照顧是否滿意、您的休息情況、當(dāng)您疼痛或有其他不適時，護(hù)士能夠關(guān)注您、護(hù)士能鼓勵您翻身或協(xié)助您翻身、護(hù)士經(jīng)常來巡視并了解您的情況、護(hù)士與您及時、真誠、耐心交流。組員根據(jù)調(diào)查結(jié)果并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計問卷，調(diào)查患者術(shù)后住SICU期間最不滿意的六個方面，內(nèi)容包括患者有無口干、睡眠障礙、疼痛，主管護(hù)士是否給予翻身，液體巡視是否及時，護(hù)士態(tài)度是否良好等。被調(diào)查對象為2015年7月6日至2015年7月17日期間手術(shù)當(dāng)天入住SICU的患者，由責(zé)任護(hù)士在次日晨間床邊交接班時詢問患者，并記錄。調(diào)查結(jié)果見表1。根據(jù)“二八定律”也叫巴萊多定律［3］，把握柏拉圖分析結(jié)論的84.2%，將改善患者口干、睡眠障礙、術(shù)后疼痛確定為本次質(zhì)量管理小組活動的重點。

1.4 確定目標(biāo) 通過質(zhì)量管理小組活動的目標(biāo)值設(shè)定公式，對活動后的患者術(shù)后24h不適感發(fā)生率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×組能力×改善重點）= 84.9%-（84.9%×0.9×71.5%）=30.3%。

1.5 原因分析及對策實施 （1）口干：原因：①麻醉藥物副作用；②患者手術(shù)中體液丟失過多，循環(huán)容量不足；③病區(qū)溫濕度不合理；④未及時給予患者濕潤口腔。護(hù)理對策：①SICU內(nèi)有層流潔凈系統(tǒng)，注意環(huán)境溫濕度的調(diào)控，溫度調(diào)至22℃～24℃，濕度達(dá)到60%左右；②制定患者口干護(hù)理流程，安排護(hù)理員予以定時口腔護(hù)理，1次/2h，口干明顯者再按需給予濕潤；③責(zé)任護(hù)士積極巡視，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者口干現(xiàn)象，并做好解釋工作；④根據(jù)患者手術(shù)方式、術(shù)后尿量及中心靜脈壓進(jìn)行合理補(bǔ)液。（2）睡眠障礙：原因：①手術(shù)本身對睡眠的影響。手術(shù)后患者大多留置3～5種管道和監(jiān)護(hù)儀及治療設(shè)備，使患者有一種捆綁感，身體活動受限不能采取舒適臥位，從而使其產(chǎn)生睡眠障礙；術(shù)后切口疼痛也會影響患者睡眠。②醫(yī)源性因素及環(huán)境因素對睡眠的影響。病區(qū)噪聲是導(dǎo)致患者睡眠障礙的首要因素。各種機(jī)器聲及監(jiān)護(hù)設(shè)備的報警聲、負(fù)壓吸引器的抽吸聲、同室患者的搶救聲、工作人員交接班的談話聲、電話鈴聲等均可對患者造成感知上的超負(fù)荷，嚴(yán)重干擾睡眠。③患者心理因素。限制陪護(hù)使患者與自己熟悉的人分開，與周圍熟悉的環(huán)境相隔離，加之手術(shù)后自理能力下降以及對疾病的不確定感等，易導(dǎo)致患者對治療效果和預(yù)后產(chǎn)生恐懼心理，同時因經(jīng)濟(jì)問題也會引起患者產(chǎn)生焦慮心理［4］。恐懼和焦慮等不良情緒可增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，升高血漿中去甲腎上腺素水平，增強(qiáng)機(jī)體活動，從而引起睡眠改變，睡眠階段頻繁更換及夜間蘇醒次數(shù)增加。護(hù)理對策：①固定好留置于患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，整理醫(yī)療儀器上的各種導(dǎo)線，以減少患者的活動限制，同時耐心向患者解釋，消除其恐懼和不安情緒。②醫(yī)護(hù)人員在接收或搶救患者時要忙而不亂，盡量減輕各種操作的聲音，減少對患者的直觀刺激。③護(hù)理人員集中夜間治療護(hù)理操作，降低各種操作聲音及儀器的報警聲，為患者創(chuàng)造相對安靜舒適的睡眠環(huán)境。④加強(qiáng)與患者溝通，耐心解釋，減輕患者的緊張、焦慮情緒，采用語言及非語言方式關(guān)心患者使其感受到溫暖。⑤合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療患者的焦慮、煩躁和疼痛，增加患者的舒適度。（3）術(shù)后疼痛：引起術(shù)后疼痛的原因復(fù)雜，但最主要的原因包括以下幾個方面：①切口疼痛：多在麻醉清醒后的24h內(nèi)出現(xiàn)，麻醉藥效消失后，組織的傷害依然持續(xù)，容易出現(xiàn)頻繁的疼痛；②牽扯性疼痛：手術(shù)時，患者的內(nèi)臟受到一定牽拉，手術(shù)后也容易導(dǎo)致疼痛劇烈，尤其是因翻身、咳嗽等，都會引發(fā)疼痛；③患者術(shù)后特殊體位要求，如胸部手術(shù)患者為保持胸管引流通暢，需低半臥位等；④護(hù)理人員對患者的疼痛主訴不夠重視，長時間后更加重了疼痛感覺。因此，術(shù)后疼痛護(hù)理是外科手術(shù)后患者護(hù)理中的重要內(nèi)容。護(hù)理對策：①重視患者的疼痛主訴，使用數(shù)字疼痛評分法，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥物，根據(jù)疼痛護(hù)理要求及時評估療效，減輕患者疼痛不適感。②加強(qiáng)護(hù)患溝通，囑患者掌握呼吸節(jié)奏，緩解患者心理障礙。一切操作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免不良刺激，給患者提供安靜舒適的休息環(huán)境。③患者在咳嗽和翻身活動時，囑其用手按住切口處，避免傷口崩開和縫線牽拉，護(hù)理人員及時給予協(xié)助取舒適體位，妥善安置各類留置管路，避免壓迫、扭曲、牽拉等而產(chǎn)生疼痛。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量管理小組實施后SICU腫瘤術(shù)后患者24h內(nèi)不適感發(fā)生率調(diào)查結(jié)果 見表2。

表2 質(zhì)量管理小組實施后SICU術(shù)后患者不適感發(fā)生率調(diào)查結(jié)果（n=235）

2.2 實施質(zhì)量管理小組前后SICU腫瘤術(shù)后患者24h內(nèi)不適感發(fā)生率比較 見表3。

表3 實施質(zhì)量管理小組前后SICU腫瘤術(shù)后患者不適感發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 滿意度 實施質(zhì)量管理小組后3個月，患者滿意度由實施平均92.3%提高至實施后97.3%。

3 討論

3.1 質(zhì)量管理小組活動降低了SICU腫瘤術(shù)后患者24h內(nèi)不適感發(fā)生率 結(jié)果顯示，實施質(zhì)量管理小組活動后，SICU腫瘤術(shù)后患者24h內(nèi)不適感發(fā)生率明顯下降（P＜0.01）。通過質(zhì)量管理小組活動，護(hù)理人員尋找科室護(hù)理質(zhì)量問題，主動客觀的分析原因，制定了切合實際的各項護(hù)理對策，促進(jìn)全科護(hù)理人員對術(shù)后患者采取制定的方案進(jìn)行護(hù)理，降低了SICU術(shù)后患者24h內(nèi)不適感發(fā)生率。質(zhì)量管理小組還將各項護(hù)理措施制定成科室標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，將護(hù)理策略形成常態(tài)化，應(yīng)用于今后每一位入SICU的術(shù)后患者，并結(jié)合實際，不斷改進(jìn)。

3.2 質(zhì)量管理小組活動提高了SICU腫瘤術(shù)后患者滿意度 QCC活動已廣泛應(yīng)用于提高企業(yè)生產(chǎn)效率、優(yōu)化流程等質(zhì)量管理體系中，并取得了明顯的成效［5］。國內(nèi)文獻(xiàn)［6］報道，QCC活動可推進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)、醫(yī)院管理質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展。自衛(wèi)生部下發(fā)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動方案后，各醫(yī)院不斷完善自我，落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)政策。每個科室都將保證護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)當(dāng)成護(hù)理工作的核心和重點。本科室通過此次質(zhì)量管理小組活動讓患者感受到了護(hù)士的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心、良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，使得SICU腫瘤術(shù)后患者的滿意度有了顯著的提高。

3.3 質(zhì)量管理小組活動提高了護(hù)理人員的管理能力和團(tuán)隊合作能力 質(zhì)量管理小組活動強(qiáng)調(diào)員工自動自發(fā)地參與活動，其能提高護(hù)理人員的質(zhì)控意識、問題意識以及解決問題的能力，有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［7］。在開展質(zhì)量管理小組活動前，護(hù)士在工作行為上的表現(xiàn)只是應(yīng)付工作，目標(biāo)只是為了完成任務(wù)，工作的積極性不高，責(zé)任性不強(qiáng)。而在開展質(zhì)量管理小組后，護(hù)士主動參與科室管理，針對科室存在的不良現(xiàn)狀，進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施并進(jìn)行落實，提高了管理能力，使科里每位護(hù)士有被尊重、被認(rèn)可、自我實現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了整體護(hù)理團(tuán)隊的工作熱情。

質(zhì)量管理小組作為一種效果顯著且實用性很強(qiáng)的質(zhì)量管理手段，于20世紀(jì)90年代被引入醫(yī)療領(lǐng)域，并在全世界各大醫(yī)院中廣泛開展［8-9］。本科通過質(zhì)量管理小組活動不僅提高了腫瘤患者術(shù)后24h內(nèi)的舒適度，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，同時也提高了護(hù)士在工作中的積極性和協(xié)作性，加強(qiáng)了主動參與科室管理的意識。