劉娟+凌穎+王俊+席春暉+袁聰

[摘要] 目的 評價PBL 教學(xué)法在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（包括專業(yè)學(xué)位碩士研究生）56人。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（采用 PBL 教學(xué)法）及對照組（采用傳統(tǒng)教學(xué)法），每組各 28 人。采用出科成績及問卷調(diào)查進(jìn)行應(yīng)用效果的評估。 結(jié)果 PBL教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師的總成績和病例分析成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組規(guī)培醫(yī)師理論知識成績和基本技能成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PBL教學(xué)組規(guī)培醫(yī)師在提高學(xué)習(xí)主動性、自學(xué)能力、歸納分析能力、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面的評價較傳統(tǒng)教學(xué)組高（P<0.05）。 結(jié)論 在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中PBL教學(xué)法有助于促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的形成，提高其學(xué)習(xí)主動性和自學(xué)能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 消化內(nèi)科；PBL 教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；應(yīng)用效果

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）33-0141-04

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of PBL teaching method in resident standardized training in the Department of Gastroenterology. Methods A total of 56 resident medical staff （including the master's degree graduate student） who underwent standardized training of residents in the Department of Gastroenterology in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College were selected. The patients were randomly divided into experimental group （using PBL teaching method） and the control group （using traditional teaching method）， with 28 people in each group. The effectiveness of the application was assessed using the rotation results and questionnaire survey. Results The total score and case analysis score of PBL teaching group were higher than those of traditional teaching group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in the scores of theoretical knowledge and basic skills between the two groups（P>0.05）. The evaluation of PBL teaching group was higher than that of the traditional teaching group in improving the learning initiative， self-study ability， inductive analysis ability， improving communication ability and teamwork ability（P<0.05）. Conclusion PBL teaching method in the resident standardized training in the Department of Gastroenterology can help to promote the formation of clinical thinking ability， improve their learning initiative and self-study ability， and improve the quality of teaching.

[Key words] Department of Gastroenterology； PBL teaching method； Resident standardized training； Application effect

消化系統(tǒng)疾病學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，對臨床醫(yī)師的臨床思維能力要求較高。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份在培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)性、規(guī)范化的培訓(xùn)，在實(shí)踐中全面提高和鍛煉臨床工作能力，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必需途徑[1]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中如何運(yùn)用有效的教學(xué)方法，是臨床醫(yī)生在規(guī)培教學(xué)工作中需要解決的問題[2]。

傳統(tǒng)教學(xué)講授法（lecture-based learning，LBL）主要采用教師講解為主的教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)如今規(guī)培教學(xué)的要求。PBL（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是一種基于問題的學(xué)習(xí)方法，該方法以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向、問題為基礎(chǔ)、小組討論為形式，是培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、分析并解決問題能力的教學(xué)方法，是目前國際上比較流行的一種教學(xué)方法[3]。目前我國的醫(yī)學(xué)教育中PBL 教學(xué)法尚處于摸索階段，部分醫(yī)學(xué)院校嘗試在各層次的醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法[4-5]，取得了一定成效，但該教學(xué)模式尚未在醫(yī)學(xué)教育中得到普及[6]。endprint

本研究在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中嘗試使用PBL教學(xué)法，并評估其教學(xué)應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2016年1月～2016年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（包括專業(yè)學(xué)位碩士研究生）56人，并排除規(guī)培期間生病、請假等不能按時學(xué)習(xí)的規(guī)培醫(yī)師。隨機(jī)分為兩組，每組各28人。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法（LBL組），實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法（PBL組）。兩組規(guī)培醫(yī)師的年齡、性別、規(guī)培前考試成績方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有臨床帶教教師均為主治醫(yī)師以上職稱，并進(jìn)行教學(xué)前統(tǒng)一培訓(xùn)及集體備課，均掌握傳統(tǒng)教學(xué)方法、PBL 教學(xué)方法，使用的教案統(tǒng)一，教學(xué)內(nèi)容一致。

1.2 研究方法

LBL組和PBL組規(guī)培醫(yī)師在消化內(nèi)科臨床工作學(xué)習(xí)時間均為3個月。

1.2.1 LBL教學(xué) LBL組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入消化內(nèi)科病區(qū)后按規(guī)培教學(xué)大綱進(jìn)行學(xué)習(xí)工作，按時參加本科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及理論課學(xué)習(xí)。跟隨帶教教師進(jìn)行教學(xué)查房，包括病史詢問、體格檢查、基本技能操作、檢查結(jié)果分析、診斷及治療方案分析，此階段1個月。其后，規(guī)培醫(yī)師在帶教教師的指導(dǎo)下，進(jìn)行相對獨(dú)立完成管床、病例書寫、值班等相應(yīng)醫(yī)療活動，并跟隨上級醫(yī)師進(jìn)行三級查房，此階段2個月。

1.2.2 PBL教學(xué) PBL組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入消化內(nèi)科病區(qū)后先完成入科教育，然后由帶教教師將要求在本科室掌握的臨床知識和基本技能擬定出若干臨床問題并指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師實(shí)踐。具體內(nèi)容包括：（1）提出問題。帶教教師以消化內(nèi)科的某個病種及某項(xiàng)基本技能操作為主題，設(shè)計(jì)出需要學(xué)習(xí)的問題。結(jié)合查房所見病例，進(jìn)行病史詢問、系統(tǒng)查體、技能操作，并提供檢查結(jié)果，然后提出擬定的臨床問題。（2）提出假設(shè)，自學(xué)討論。4～5名規(guī)培醫(yī)師組成一組，分工合作，利用2 d時間，通過教材、文獻(xiàn)、圖書館、學(xué)習(xí)軟件等工具，跟蹤最新的醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展，搜集資料，分析病例，就提出的問題進(jìn)行假設(shè)，并進(jìn)行自學(xué)、討論。（3）論證假設(shè)。在課堂集中討論時，規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行發(fā)言，提出解決問題的方案。（4）歸納總結(jié)：帶教教師進(jìn)行分析點(diǎn)評，重點(diǎn)講解難點(diǎn)及要點(diǎn)，并歸納總結(jié)。

1.3教學(xué)評價

3個月消化內(nèi)科規(guī)培結(jié)束后，對LBL組和PBL組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行成績考核，采用百分制，主要考試內(nèi)容包括理論知識、病例分析和基本技能，分別占總成績的30%、50%和20%。對考試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，客觀評價PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果?？荚囶}目由科室統(tǒng)一命題及考試，按相同標(biāo)準(zhǔn)評閱。另外對兩組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括本組教學(xué)方法是否有助于提高學(xué)習(xí)主動性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高歸納分析能力、提高邏輯思維能力、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高動手能力、提高基礎(chǔ)知識的掌握等。各項(xiàng)調(diào)查回答為同意或不同意，調(diào)查結(jié)果以百分比形式體現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LBL組和PBL組規(guī)培醫(yī)師考試成績比較

PBL組較LBL組在總成績和病例分析成績中均提高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），理論知識成績和基本技能成績兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 LBL組和PBL組規(guī)培醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較

在提高學(xué)習(xí)主動性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高歸納分析能力、提高邏輯思維能力、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的方面，PBL組規(guī)培醫(yī)師的贊成比例顯著高于LBL組（P<0.05） ： 而在提高動手能力、基礎(chǔ)知識的掌握方面，兩組規(guī)培醫(yī)師的贊成比例之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

消化內(nèi)科疾病涉及多個臟器，種類繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，很多急重癥累及多系統(tǒng)、涉及多學(xué)科知識，這就意味著消化內(nèi)科臨床醫(yī)師需要具備較強(qiáng)的臨床思維能力，能夠迅速準(zhǔn)確的做出診斷，并進(jìn)行鑒別診斷[7]。

不同于普通醫(yī)學(xué)生的教育，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的更多是建立高級臨床思維能力，和獲取必要的專業(yè)技能，從而能夠有效的解決臨床問題，完成醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲呐R床醫(yī)生的過程[8]。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師授課為基礎(chǔ)，雖然能比較系統(tǒng)的教授教學(xué)內(nèi)容，但學(xué)生處于“填鴨式”教育，主動參與程度不夠，學(xué)習(xí)效率不高[9]，如何通過切實(shí)有效又貼近臨床實(shí)際的教學(xué)方法使規(guī)培醫(yī)師掌握基本的臨床診治技能以及正確的臨床診治思維，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。PBL教學(xué)法倡導(dǎo)以問題為基礎(chǔ)的討論式和啟發(fā)式教學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)過程中的核心作用[10]和主動性，突出培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的能力[11]。PBL教學(xué)法在國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的各層次教學(xué)中均有探索，多認(rèn)為相比傳統(tǒng)教學(xué)法，PBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)習(xí)積極性、臨床思維等方面有較明顯的優(yōu)勢[12-13]，可能能夠更好地培養(yǎng)出能獨(dú)立、規(guī)范、正確的處理常見臨床問題的臨床醫(yī)師。本研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，PBL教學(xué)法在提高基礎(chǔ)理論知識和基本技能學(xué)習(xí)方面無顯著性差異，但可明顯提高消化科規(guī)培醫(yī)師的綜合素質(zhì)（P<0.05），有助于培養(yǎng)其綜合臨床能力。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法在培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力及臨床高級思維能力、提高學(xué)習(xí)主動性、提高溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面的評價較傳統(tǒng)教學(xué)法高（P<0.05）。PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)培化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用效果良好。

相比于傳統(tǒng)教學(xué)法，本研究認(rèn)為PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中具有以下優(yōu)勢：（1）提高了綜合分析問題的能力，培養(yǎng)了臨床思維的方法。PBL教學(xué)法通過真實(shí)的病例將基礎(chǔ)理論知識與臨床實(shí)際有機(jī)的結(jié)合起來，加深了規(guī)培醫(yī)師對所學(xué)知識的理解和掌握，有益于把握知識的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中做到融會貫通，增強(qiáng)了對知識綜合運(yùn)用的能力[14]，在學(xué)習(xí)過程中，規(guī)培醫(yī)師對臨床資料及相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行收集、歸納和分析，有利于培養(yǎng)他們的臨床思維方法。（2）PBL組規(guī)培醫(yī)師在考核中總成績高于LBL組規(guī)培醫(yī)師，特別是在病例分析題中 PBL 組規(guī)培醫(yī)師的成績明顯高于LBL組規(guī)培醫(yī)師。病例分析中有診斷、鑒別診斷和治療原則三部分，是反映臨床思維能力的較好指標(biāo)，PBL組的成績優(yōu)于LBL組，提示 PBL組規(guī)培醫(yī)師的知識廣度和深度優(yōu)于LBL組規(guī)培醫(yī)師。（3）提高了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)的積極性。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法通過解決舊的問題并提出新的問題，促使規(guī)培醫(yī)師通過書籍、文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)軟件等工具主動搜集各項(xiàng)資料來分析解決問題，有利于提高規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力的提高。（4）有助于培養(yǎng)溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。規(guī)培醫(yī)師以小組為單位進(jìn)行問題討論，分工合作、相互交流，強(qiáng)化了語言表達(dá)能力，并有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。（5）學(xué)生對PBL教學(xué)法的認(rèn)可度較高。通過問卷調(diào)查顯示，學(xué)生對于PBL教學(xué)法在提高學(xué)習(xí)主動性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高歸納分析能力等多個方面的評價較高，對于這種教學(xué)模式普遍接受。endprint

PBL教學(xué)法具備許多的優(yōu)點(diǎn)，但是由于其在我院消化內(nèi)科疾病教學(xué)中應(yīng)用的時間還不長，經(jīng)驗(yàn)還不夠豐富，因此還有一些問題需要去關(guān)注、解決。例如：PBL教學(xué)法中學(xué)生是學(xué)習(xí)的核心，對學(xué)生的基本知識儲備要求較高，且需要學(xué)生花較多的業(yè)余時間主動的學(xué)習(xí)，還需要和其他同學(xué)進(jìn)行討論和交流。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)還是有部分規(guī)培醫(yī)師主動性和積極性不夠，準(zhǔn)備還不充分，對于基礎(chǔ)知識較薄弱的學(xué)生較難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。其次PBL教學(xué)中帶教教師設(shè)計(jì)的問題是有限的，較難涵蓋課程需要掌握的所有知識點(diǎn)，有可能造成學(xué)生所學(xué)知識在系統(tǒng)性和全面性方面有所欠缺，這就要求帶教教師不僅應(yīng)該具備豐富的專業(yè)知識，還應(yīng)具備在討論中正確指導(dǎo)、激勵和評估學(xué)生的能力[15]，依據(jù)學(xué)生的綜合素質(zhì)能力，合理規(guī)劃，靈活安排教學(xué)進(jìn)度和側(cè)重點(diǎn)，從而達(dá)到最優(yōu)的教學(xué)效果。因此無論是學(xué)生還是帶教教師都應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備工作，也促使學(xué)生和教師互相促進(jìn)，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，PBL教學(xué)法雖然尚有一些細(xì)節(jié)需要在以后的教學(xué)工作中進(jìn)一步完善，但對比傳統(tǒng)教學(xué)法，其優(yōu)勢明顯，教學(xué)效果良好。PBL教學(xué)法適用于消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，在全面提高規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力，為以后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)的同時也提高了教學(xué)質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-09-20）endprint