陳芬榮，王 燕，程 妍，史海濤，魯曉嵐，郭曉燕

（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

案例式立體教學法（Case Three-dimensional Teaching Method，CTTM）[1]是將案例教學與立體教學融會貫通、有機結(jié)合并拓展的一種新型教學方法，該方法充分利用視頻教學、多媒體教學、精品課網(wǎng)絡(luò)教學等手段，精心設(shè)計教案、課件，多維、立體地展現(xiàn)仿真病人（虛擬病人）和臨床病例討論資料。伴隨信息技術(shù)的快速發(fā)展，通過不同的終端（如網(wǎng)絡(luò)、手機等）進行學習的微課堂逐漸成為便捷、高效的學習方式之一。微課堂革新傳統(tǒng)的教學方式，能更好地滿足學生對知識點的個性化學習、按需學習，既能查缺補漏，又能強化、鞏固、提升，是傳統(tǒng)課堂學習的重要補充和拓展。因此，在消化內(nèi)科見習教學中采用CTTM+微課堂教學方法，構(gòu)建新型、具有特色的教學模式，并采用問卷調(diào)查和對照觀察的方法對教學效果進行初步評價，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對象與方法

1.1 對象

選擇我校醫(yī)學院2012級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生76人作為研究對象，他們均在西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科見習。隨機將其分為實驗組和對照組，每組38人。實驗組采用CTTM+微課堂教學法，對照組采用PBL教學法。

1.2 教師及教材

教師均為消化內(nèi)科帶教教師，教材為《內(nèi)科學》第8版。

1.3 課前準備

1.3.1 實驗組 CTTM+微課堂教學的成功與否很大程度取決于典型案例的選擇，要求案例既有利于對理論知識的理解和掌握，又有利于提高學生綜合分析問題的能力?，F(xiàn)將消化內(nèi)科主要疾病（如肝硬化、消化道出血、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征等）設(shè)計成多媒體課件，插入視頻、音頻、圖片、文字、動畫等，制作成仿真病人[2]。多媒體課件不僅包括病人的病史、臨床表現(xiàn)、消化道造影、胃腸鏡檢查、B超、CT、MRI等靜態(tài)數(shù)據(jù)資料，還包括消化科基本臨床操作的動態(tài)影像資料以及一些常見病內(nèi)鏡下典型的圖像、動畫。這些多媒體資料可以使學生對疾病以及常見臨床基本操作技能有一個直觀清晰的認識。學時為12學時，分3次授課，每次4學時。

1.3.2 對照組 將消化內(nèi)科主要疾?。ㄈ绺斡不⑾莱鲅?、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征等）通過文字形式展現(xiàn)給學生，學時為12學時，分3次授課，每次4學時。

1.4 教學方法

1.4.1 微課堂的實施 實驗組設(shè)置網(wǎng)盤或云端，收集一些消化內(nèi)科網(wǎng)絡(luò)課程可用的基本資料，包括文本、圖像、視頻、音頻、動畫等，教師亦可在課后將相關(guān)資料上傳。學生可在課前登錄微課堂，了解疾病基本資料，課后亦可通過登錄微課堂來了解教學內(nèi)容。此外，需以班級為單位建立微信群。

1.4.2 課前預(yù)習 每次課前實驗組教師在微信群中公布案例，注明討論話題，讓學生分組討論。在預(yù)習的過程中了解課程內(nèi)容，為將要進行的課堂討論和答疑做好準備。學生在預(yù)習中遇到的難題，教師可引導(dǎo)學生進行更深層次的思考。

1.4.3 課堂學習 第一次課：教師向?qū)嶒灲M學生展示仿真病人起病、發(fā)病及就診的過程，學生針對病人癥狀、體征進行討論，提出診斷、可能的鑒別診斷及下一步的診療計劃，課后查詢相關(guān)資料。對照組的教學內(nèi)容相同，采用PBL教學模式。第二次課：教師向?qū)嶒灲M學生展示仿真病人的化驗單及影像學檢查結(jié)果，學生結(jié)合查詢的資料及已掌握的知識進行討論，解決上次遺留的問題和本次課新提出的問題。對照組學生教學內(nèi)容相同，采用PBL教學模式。第三次課：仿真病人的病情發(fā)生變化，教師進行新的補充陳述，實驗組學生再次針對新病情進行討論，解決所有相關(guān)問題，提出診療方案和注意事項。對照組學生教學內(nèi)容相同，采用PBL教學模式。兩組學生均就此次見習內(nèi)容制作幻燈片，進行見習總結(jié)，教師進行點評及打分。

1.4.4 課后鞏固 課后將課件上傳至網(wǎng)盤或云端，實驗組學生可自行下載復(fù)習，遇到疑難問題可到微信群討論或提問，學生之間也可以自由交流學習心得。對照組按常規(guī)方法進行復(fù)習。

1.5 考核

見習結(jié)束后對兩組學生消化內(nèi)科?？苹A(chǔ)知識和臨床病例分析進行考核。

1.6 問卷調(diào)查

向兩組學生發(fā)放教學評估表，從基礎(chǔ)理論的掌握、提高臨床思維能力、提高臨床技能、提高自學能力、提高學習興趣、提高獨立解決問題能力、加強師生交流及對本組教學方法滿意方面進行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生對各自教學效果的評價（見表1）

實驗組在基礎(chǔ)理論的掌握、提高臨床思維能力、提高臨床技能、提高自學能力、提高獨立解決問題能力、提高學習興趣、加強師生交流、對本組教學方法滿意方面的人數(shù)比例高于對照組（P＜0.05）。

表1 實驗組和對照組學生對各自教學效果的評價

2.2 兩組考試成績比較（見表2）

比較實驗組及對照組學生的考試成績發(fā)現(xiàn)，實驗組的基礎(chǔ)知識成績、病例分析成績和總成績均優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。在課堂學習中，實驗組學生在病例分析中能夠抓住病史、體征及各項輔助檢查的特點，圍繞異常指標尋找具體原因，綜合歸納后給出診斷、鑒別診斷及治療方案。

表2 實驗組和對照組學生考試成績比較（±s，分）

表2 實驗組和對照組學生考試成績比較（±s，分）

分組實驗組對照組P值人數(shù)38 38-基礎(chǔ)知識成績39.4±3.56 37.5±3.28<0.05病例分析成績44.5±3.33 40.3±3.34<0.01總成績83.9±4.92 77.7±4.62<0.01

3 討論

消化內(nèi)科是一門實踐性很強的學科，其見習教學是內(nèi)科臨床教學的重要組成部分，也是醫(yī)學生反饋較難掌握的內(nèi)容之一。造成這種情況主要是因為消化系統(tǒng)諸多疾病的臨床癥狀類似，但病因卻大相徑庭，微小細節(jié)的忽略很容易造成誤診。消化內(nèi)科檢查手段多樣，除消化道造影、腹部超聲、CT、MRI等影像學檢查手段外，還有消化內(nèi)鏡技術(shù)（如胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、小腸鏡等）及消化道動力檢測技術(shù)等，這些技術(shù)用文字描述起來較為抽象，僅憑語言很難將知識傳授給學生，加大了教學的難度。除此之外，醫(yī)院收治的病人疾病各有不同，很難具備教學所需相關(guān)疾病的全部類型。一般病人入院時已基本確診，不愿意被反復(fù)詢問和查體，再加上病人對隱私日益重視，也不愿配合臨床教學。學生多與合適見習的病人少的矛盾日益突出，學生不能按照要求完成基本技能操作訓(xùn)練[3]。實踐教學資源的明顯不足導(dǎo)致了理論脫離實際的局面，學生臨床基本功差，解決臨床實際問題的能力不足，嚴重影響了教學質(zhì)量。

為了解決消化內(nèi)科見習中的這些教學難題，我們在見習教學中采用了在CTTM教學模式的基礎(chǔ)上結(jié)合網(wǎng)絡(luò)及手機微課堂的教學方法，構(gòu)建了新型、具有特色的教學模式。

（1）課前先讓學生借助微課堂平臺，結(jié)合典型案例熟悉學習內(nèi)容。在課堂上借助多媒體技術(shù)，教師先直觀、立體地展示典型案例，引導(dǎo)學生提出相關(guān)的學習問題，然后以學生為中心進行自主學習，這是CTTM+微課程教學的中心環(huán)節(jié)。學生在見習課前能否積極、主動、深入地自學，直接影響到CTTM+微課程的教學效果。學生在問題的引導(dǎo)下去探索和思考，通過教材、參考書、圖書館以及互聯(lián)網(wǎng)等收集各種信息，在解答問題的過程中，分組討論、交流，進行深入分析，在無形中掌握了疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療等基礎(chǔ)理論，不僅提高了臨床思維能力、臨床技能、自學能力，而且提高了學習興趣和獨立解決問題的能力。

（2）CTTM+微課程教學模式充分利用了人類學習的最有效途徑——視覺和聽覺，使用了先進的設(shè)備技術(shù)，多維、立體地展現(xiàn)了教學內(nèi)容，形成了多角度、多層次的信息刺激，將抽象的知識變得直觀、生動，大大提高了學生的學習效率及學習熱情，實現(xiàn)了教與學的優(yōu)化組合。這種新型的教學法強調(diào)教師的引導(dǎo)作用，更注重培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的綜合能力。同時也彌補了PBL教學模式中案例教學不能展示圖像、音頻、視頻內(nèi)容的缺點[4]，通過圖片、動畫、音頻，能生動形象地全方位展示疾病的特點，豐富教學內(nèi)容。這種教學方法強化訓(xùn)練了教師與學生的創(chuàng)新能力和解決實際問題的能力，發(fā)散了學生的思維，大大縮小了教學情境與實際生活的差距。

（3）CTTM與網(wǎng)絡(luò)、手機微課堂的結(jié)合倡導(dǎo)學生利用新媒體技術(shù)實現(xiàn)時時處處的學習，只要下載教師上傳的微課，便能隨時隨地進行學習，也能隨時隨地與同學及教師溝通交流，使學生有機會與帶教教師一起討論案例，交流思想，能在互動中促進學生主動思考，積極準備，提出一些獨到見解，并在解決問題中發(fā)現(xiàn)新問題，加強了師生交流，形成了一個良性的師生互動教學，促進教學質(zhì)量的提高。

（4）基于問題的學習方法（Problem-Based Learning，PBL）是目前應(yīng)用較多的一種教學方法，CTTM和PBL是兩種不同的教學模式，但兩種教學模式均具有注重培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的綜合技能的共同點[5]。相比較PBL教學模式，CTTM教學模式為滿足學生的課堂教學和見習需求，在教案、課件的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地加入了視頻、仿真病人、病例討論、背景資料等教學資料。在本研究中，應(yīng)用CTTM結(jié)合網(wǎng)絡(luò)、手機微課堂教學法的實驗組，其基礎(chǔ)知識成績、病例分析成績和總成績明顯高于使用單純PBL教學法的對照組（P＜0.05或P＜0.01）。采用CTTM+微課程教學法，讓學生在臨床情境中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，再通過結(jié)合網(wǎng)絡(luò)及手機的微課堂，讓學生課前、課中、課后的學習達到無縫式銜接，對我國醫(yī)學高校教學方法的改革有著重要的啟示和推動作用。

（5）作為一種新的教學方法，CTTM結(jié)合微課堂教學方法還有待進一步完善，并需要在教學中反復(fù)實踐和改進，在進一步充實和整合后，將在教學科研中發(fā)揮更大的作用。

[1]徐向田.一種新的醫(yī)學教學方法——案例式立體教學法[J]．科技信息，2009（6）：344．

[2]阮俠，梁乃新，葉欣，等.多媒體視頻技術(shù)在外科見/實習學生操作技能

培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2014，13（10）：1049-1052.

[3]袁力，張敬軍，劉林祥，等.改革傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式 提高醫(yī)學生核心競爭力[J].中華醫(yī)學教育雜志，2015，35（1）：15-18.

[4]Derek C Macallan，Andrew Kent，Sandra C Holmes，et al.A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine[J].Medical Education，2009（43）：799-807.

[5]龍清志.案例式立體教學方法之探討[J].高等教育，2015（5）：58.