王成彬，喬蕊

(1.解放軍總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科，北京 100853；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100191)

·述評(píng)·

臨床實(shí)驗(yàn)室止血系統(tǒng)檢測(cè)的要求與展望

王成彬1，喬蕊2

(1.解放軍總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科，北京 100853；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100191)

止血系統(tǒng)的檢測(cè)是對(duì)參與止血過程的促凝、抗凝和纖溶3個(gè)系統(tǒng)的檢測(cè)，是一系列檢測(cè)要求苛刻和結(jié)果解釋復(fù)雜的試驗(yàn)。目前國內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室止血系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目的開展、科學(xué)研究和人員培養(yǎng)方面還有許多需要努力改進(jìn)和探索的地方。

止血；促凝；抗凝；纖溶

出血和血栓形成是很多疾病狀態(tài)的原因，并且與許多原發(fā)疾病的進(jìn)展密切相關(guān)，如腫瘤、心血管疾病等；另一面，止血和抗栓藥物使用過程中需要相應(yīng)監(jiān)測(cè)以保證其安全、有效。因此，臨床實(shí)驗(yàn)室通過止血系統(tǒng)的檢測(cè)，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)了解出血與血栓性疾病發(fā)生發(fā)展的狀態(tài)，對(duì)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)止血和抗栓治療藥物代謝及療效具有非常重要的意義。

止血(hemostasis)簡(jiǎn)單講就是體內(nèi)血管發(fā)生損傷時(shí)，血小板和凝血因子迅速激活形成止血栓子，同時(shí)抗凝蛋白和纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)，限制止血激活程度和止血栓子大小的過程[1]；對(duì)參與這個(gè)過程中的分子、蛋白質(zhì)、細(xì)胞的檢測(cè)稱之為“止血系統(tǒng)檢測(cè)”。但是很多年以來，由于臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)止血系統(tǒng)的檢測(cè)僅限于凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)2個(gè)凝血因子篩查試驗(yàn)，所以通常習(xí)慣將“止血系統(tǒng)檢測(cè)”又稱為“凝血檢測(cè)”。但是隨著出血與血栓性疾病發(fā)病機(jī)制和治療干預(yù)手段研究的不斷深入，目前臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)止血系統(tǒng)檢測(cè)的能力正在面臨前所未有的挑戰(zhàn)。

1 完整的止血系統(tǒng)檢測(cè)應(yīng)包含促凝、抗凝和纖溶3個(gè)系統(tǒng)的檢測(cè)

生理止血過程是促凝系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)精密平衡的結(jié)果(圖1)，所以要準(zhǔn)確判斷體內(nèi)止血系統(tǒng)的情況，必須通過對(duì)上述3個(gè)系統(tǒng)同時(shí)檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是長(zhǎng)期以來由于檢測(cè)技術(shù)和認(rèn)識(shí)的局限，臨床實(shí)驗(yàn)室只提供凝血因子的篩查試驗(yàn)(PT、APTT)和血小板計(jì)數(shù)，而并未開展對(duì)反映抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的檢測(cè)，從而導(dǎo)致對(duì)某些疾病過程的誤解。例如，肝硬化患者肝臟合成凝血因子減少，常常導(dǎo)致PT延長(zhǎng)；且由于食管胃底靜脈曲張，在機(jī)械刺激下容易發(fā)生上消化道出血；所以肝硬化一直被認(rèn)為是一種容易出血的疾病。但越來越多的病例發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者其實(shí)常常發(fā)生門靜脈和下肢深靜脈血栓形成。這迫使人們注意到肝硬化患者在凝血因子(FⅫ、FⅪ、FⅩ、FⅨ、FⅦ、FⅤ、FⅡ、纖維蛋白)合成減低的同時(shí)，抗凝蛋白(抗凝血酶、蛋白C和蛋白S等)和纖溶酶也同時(shí)存在合成減低的問題，但FⅧ(不是由肝細(xì)胞合成，不受肝臟合成能力減低的影響)和血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)水平卻是增高的(肝硬化過程中常伴內(nèi)皮損傷)，所以肝硬化時(shí)的抗凝、纖溶能力其實(shí)比促凝能力(FⅧ和vWF升高)減少得更多，導(dǎo)致止血平衡向促凝系統(tǒng)傾斜，從而使肝硬化反而成為一種高凝狀態(tài)[2]。

圖1 生理止血過程中促凝系統(tǒng)(內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子)和抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)達(dá)成的精密平衡

從肝硬化止血系統(tǒng)改變的特點(diǎn)可以看出，準(zhǔn)確地判斷體內(nèi)是出血狀態(tài)還是高凝狀態(tài)，必須建立在對(duì)止血過程3個(gè)系統(tǒng)完整評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之上。3個(gè)系統(tǒng)目前可提供的檢測(cè)試驗(yàn)見表1，從中可見目前國內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)完整止血系統(tǒng)檢測(cè)的能力還非常有限；積極推進(jìn)止血系統(tǒng)檢測(cè)而不只是“凝血試驗(yàn)”PT和APTT的檢測(cè)，對(duì)臨床出血與血栓性疾病的恰當(dāng)診治和臨床實(shí)驗(yàn)室業(yè)務(wù)能力提升有重要意義 。

表1 止血系統(tǒng)的檢測(cè)試驗(yàn)

注：vWF，血管性血友病因子；PT，凝血酶原時(shí)間；APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；TT，凝血酶時(shí)間；TAT，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物； tPA-PAI.C，組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑復(fù)合物；PIC，纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物；FM，纖維蛋白單體；FDP，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物； DD，D-二聚體。

2 抗栓治療藥物種類的增多對(duì)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)提出多層次要求

近30年來，隨著血栓形成機(jī)制及其危害研究的深入，抗血小板藥物和抗凝藥物的種類迅速增多；臨床在使用這些藥物的過程中，需要實(shí)驗(yàn)室提供包括抑制效應(yīng)、藥物濃度和藥物基因組等多層次的檢測(cè)要求(表2)，以滿足安全、有效的目的。

抗血小板藥物種類的增多為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的個(gè)體化給藥提供了條件。常規(guī)抗血小板治療監(jiān)測(cè)的獲益雖然還缺乏足夠的證據(jù)支持，但對(duì)發(fā)生臨床不良事件的個(gè)體明確事件原因和調(diào)整給藥方案有重要意義。但是目前不同血小板功能試驗(yàn)檢驗(yàn)原理差異大、檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性和可比性還存在很多問題，并且監(jiān)測(cè)治療的理想抑制區(qū)間也缺乏權(quán)威的推薦，所以臨床實(shí)驗(yàn)室在選擇抗血小板治療監(jiān)測(cè)方法和解釋結(jié)果時(shí)還存在很大挑戰(zhàn)[3]。

抗凝藥物中的傳統(tǒng)抗凝藥物(華法林和普通肝素)需要密切地監(jiān)測(cè)，而低分子肝素和新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班)由于穩(wěn)定的藥物代謝動(dòng)力學(xué)一般不需監(jiān)測(cè)。但當(dāng)出現(xiàn)臨床不良事件時(shí)，或在特殊人群(妊娠、兒童、腎功能衰竭、腫瘤)中使用時(shí)，實(shí)驗(yàn)室中常規(guī)反映凝血因子活性的試驗(yàn)或特異的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)常常對(duì)治療方案的選擇至關(guān)重要[4]；前者如PT、APTT、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)可證明是否服藥或藥物過量,后者如稀釋凝血酶時(shí)間(diluted thrombin time，dTT)、 Ecarin凝血時(shí)間(Ecarin clotting time，ECT)與達(dá)比加群，改良抗Ⅹa活性與利伐沙班有良好的劑量效應(yīng)關(guān)系。因此，實(shí)驗(yàn)室必須嘗試開展更多的相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目以滿足臨床需求。

表2 抗栓藥物的種類和監(jiān)測(cè)試驗(yàn)

注：AA，花生四烯酸；ADP，腺苷二磷酸；GP，糖蛋白；PT-INR，凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；dTT，稀釋凝血酶時(shí)間；ECT，Ecarin凝血時(shí)間；APTT，活化的部分凝血活酶時(shí)間。

3 少見止血系統(tǒng)異常導(dǎo)致的疾病需要特異的診斷試驗(yàn)

除了血小板、凝血因子缺陷導(dǎo)致的出血性疾病和抗凝蛋白、纖溶系統(tǒng)缺陷導(dǎo)致的易栓癥，內(nèi)皮功能障礙、免疫功能紊亂導(dǎo)致的出血或血栓病，或二者交織在一起的血栓性出血病被人們認(rèn)識(shí)[5-7]。在闡明機(jī)制的基礎(chǔ)上，已有了特異的診斷試驗(yàn)(表3)，這些疾病的診斷和鑒別診斷對(duì)很多危急的臨床狀態(tài)干預(yù)手段的正確選擇有重要價(jià)值。

4 止血系統(tǒng)檢測(cè)的質(zhì)量和報(bào)告解釋需要接受過專業(yè)培訓(xùn)的人員

止血系統(tǒng)的檢測(cè)過程要求相對(duì)較高且結(jié)果解釋復(fù)雜。一方面，檢測(cè)止血系統(tǒng)的試驗(yàn)一般都要求使用2～4 h內(nèi)的新鮮血漿，并且樣本的采集要求(抗凝比例)、樣本前處理(離心時(shí)間、速度)、試劑配制、定標(biāo)、批號(hào)管理、參考區(qū)間設(shè)置都有繁復(fù)的規(guī)定，所以從事止血系統(tǒng)檢測(cè)的技術(shù)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，才能保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠。另一方面，止血系統(tǒng)的檢測(cè)試驗(yàn)之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，所以對(duì)檢測(cè)結(jié)果的解釋絕不能片面地只看一個(gè)試驗(yàn)或一次試驗(yàn)的結(jié)果；需將可獲得的所有、多次的檢測(cè)結(jié)果(甚至有時(shí)需結(jié)合生化、免疫、微生物的檢測(cè)結(jié)果)與患者的具體臨床情況結(jié)合在一起綜合考慮才能給出恰當(dāng)?shù)慕忉?；所以從事止血系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告解釋的人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備良好的實(shí)驗(yàn)室專業(yè)能力和一定的臨床醫(yī)學(xué)能力，才能為臨床提供關(guān)鍵有價(jià)值的信息，促進(jìn)止血系統(tǒng)檢測(cè)在臨床的應(yīng)用和推廣。

表3 少見止血系統(tǒng)異常導(dǎo)致的疾病及其診斷

5 總結(jié)與展望

目前我國臨床實(shí)驗(yàn)室止血系統(tǒng)檢測(cè)與臨床需求還存在比較大的距離，將“凝血檢測(cè)”等同于“止血系統(tǒng)檢測(cè)”的實(shí)驗(yàn)室還不在少數(shù)，未來抗栓治療監(jiān)測(cè)可能更是止血系統(tǒng)檢測(cè)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，而止血系統(tǒng)異常導(dǎo)致的少見疾病的診斷能力、檢測(cè)能力以及檢測(cè)結(jié)果的解讀能力將成為臨床實(shí)驗(yàn)室止血系統(tǒng)檢測(cè)水平和發(fā)展速度的關(guān)鍵。

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10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.01

軍隊(duì)后勤科研計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(BHJ16J011)。

王成彬，1961年生，男，主任醫(yī)師，教授，博士，博士研究生導(dǎo)師，主要從事感染性炎癥發(fā)生機(jī)制及實(shí)驗(yàn)室管理相關(guān)研究工作，E-mail：wangcb301@126.com。

R446.11

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2017-11-28)

王海燕)