夏寅輝，鄧小芳，敬金玉

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

臨床研究

某醫(yī)院開放性傷口清創(chuàng)前感染細(xì)菌分布及耐藥情況分析

夏寅輝，鄧小芳通訊作者，敬金玉

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

目的統(tǒng)計分析近5年本院開放性外傷患者清創(chuàng)前傷口分泌物病原菌種屬分布和耐藥情況。方法對骨外科和創(chuàng)傷外科新收治開放性外傷患者清創(chuàng)前傷口分泌物進(jìn)行病原菌檢測和藥敏試驗，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果從8,057份清創(chuàng)前傷口分泌物中檢出致病菌2,484株，致病菌檢出率為30.83%；其中革蘭陽性球菌789株，所占百分比為31.76%，以金黃色葡萄球菌多見；革蘭陰性桿菌1,671株，所占百分比為67.27%，以大腸埃希菌多見，真菌24株，所占百分比為0.97%。結(jié)論統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)我院清創(chuàng)前的開放性傷口病原菌分布情況和臨床文獻(xiàn)報道基本一致，但耐藥率低于臨床文獻(xiàn)報道。了解本醫(yī)院開放性傷口清創(chuàng)前傷口感染病原菌的組成結(jié)構(gòu)及其耐藥變化趨勢，可加強(qiáng)臨床醫(yī)生抗感染治療的針對性，為臨床取得最佳的感染防治效果提供科學(xué)依據(jù)，避免濫用抗菌藥物而使細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥。

開放性創(chuàng)傷；傷口感染；細(xì)菌分布；耐藥情況

開放性創(chuàng)傷致使皮膚天然屏障被破壞，容易發(fā)生感染。如果不及時、準(zhǔn)確分離培養(yǎng)出病原菌而盲目使用抗菌藥物，易使病原菌發(fā)生耐藥性變遷，造成患者傷口久治不愈，增加患者的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。對開放性傷口創(chuàng)面感染盡早進(jìn)行準(zhǔn)確的病原學(xué)監(jiān)測和耐藥性分析，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌藥物，預(yù)防院內(nèi)感染具有重要的意義。為了有針對性的合理使用抗生素，避免感染久治不愈以及耐藥性的產(chǎn)生，作者回顧性分析了我院近5年來外傷感染傷口病原菌及藥敏結(jié)果，為流行病學(xué)調(diào)查和臨床早期用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性統(tǒng)計分析2011年1月-2015年11月我院開放性外傷患者清創(chuàng)前傷口分泌物病原菌分布和耐藥情況。

1.2 實驗儀器和試劑來源 細(xì)菌鑒定系統(tǒng)DL-96 II和藥敏板條購自珠海迪爾公司；細(xì)菌分離鑒定和藥敏試驗所用哥倫比亞培養(yǎng)基、M-H培養(yǎng)基購自重慶龐統(tǒng)公司；藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品；藥敏試驗質(zhì)控菌株采用由中國醫(yī)學(xué)菌種保藏中心提供的大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）。

1.3 實驗方法 采集本醫(yī)院骨外科和創(chuàng)傷外科新收治外傷患者清創(chuàng)前傷口分泌物，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版之規(guī)定進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并將分離出的致病菌與質(zhì)控菌株一并進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗[2]。結(jié)果判斷按臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）關(guān)于抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則判定細(xì)菌對抗生素的耐藥（R）、中介（I）和敏感（S）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有分離的細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果均錄入WHOET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 檢出率統(tǒng)計 從8,057份清創(chuàng)前傷口分泌物樣本中檢出致病菌2,484株，致病菌檢出率為30.83%，剩余5,573份樣本包括檢出細(xì)菌為正常菌群的樣本和部分未檢出細(xì)菌的樣本，所占比例為69.17%。

2.2 主要病原菌分布 在檢出的2,484株病原菌中，革蘭陽性球菌789株，占31.76%，主要為金黃色葡萄球菌；革蘭陰性桿菌1,671株，占67.27%，主要為大腸埃希菌；真菌24株，占0.97%。見表1。

表1 病原菌分布及百分率

2.3 藥敏試驗結(jié)果

2.3.1 革蘭陽性球菌藥敏試驗結(jié)果 本次統(tǒng)計中所檢出的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利福平、頭孢唑林均有很好的敏感性，但對青霉素的耐藥率均比較高，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為88.84%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素的耐藥率為89.21%；檢出的421株金黃色葡萄球菌中，有60株為MRSA；檢出率為14.25%，檢出的278株凝固酶陰性葡萄球菌中，有38株為MRCNS，檢出率為13.67%；未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌；本次檢出的革蘭陽性球菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率平均低于文獻(xiàn)[3]報道水平。見表2。

2.3.2 革蘭陰性桿菌藥敏試驗結(jié)果 本次檢出的革蘭陰性桿菌除對亞胺培南和氨曲南有較好敏感性外，對其他臨床常用抗生素的耐藥率均低于文獻(xiàn)[4]報道水平。所檢出761株大腸埃希菌中，有46株為ESBLS，檢出率為6.04%。見表3。

3 討論

本次統(tǒng)計中，共分離出革蘭陰性桿菌1,671株，所占百分率為67.27%，革蘭陽性球菌789株，所占百分率為31.76%，真菌24株，所占百分率為0.97%，說明我院放性外傷的創(chuàng)面分泌物感染細(xì)菌分布以革蘭陰性桿菌為主，與國內(nèi)文獻(xiàn)[5]報道基本一致，只是各病原菌所占百分率與文獻(xiàn)[5]報道略有差距。說明根據(jù)患者受傷的環(huán)境不同，各醫(yī)院的開放性外傷患者創(chuàng)面感染的細(xì)菌分布有每個醫(yī)院自身的特點[6]。

值得重視的是，本次統(tǒng)計的8,507份標(biāo)本中，除去1,671株陽性標(biāo)本之外，還有5,573份陰性標(biāo)本，包括檢出細(xì)菌為正常菌群的標(biāo)本和部分未檢出細(xì)菌的標(biāo)本，陽性檢出率僅為30.83%，大大低于臨床報道。分析造成此種情況的原因大體有以下幾種：（1）厭氧菌標(biāo)本漏檢，由于我院微生物實驗室條件所限，未開展厭氧菌檢驗，導(dǎo)致一部分由厭氧菌所致的感染無法檢出；（2）標(biāo)本采集方式不正確，對大多數(shù)開放性傷口，采集前應(yīng)進(jìn)行處理去除體表正常定植菌群，否則將導(dǎo)致培養(yǎng)出大量表皮葡萄球菌等正常菌群而降低檢出率；（3）部分標(biāo)本送檢時間過長，導(dǎo)致細(xì)菌在運送過程中已經(jīng)死亡；（3）未采用培養(yǎng)基運送、未保溫運送、未冷凍運送等均有可能導(dǎo)致細(xì)菌在運送過程中死亡，降低陽性檢出率。以上幾種原因都值得引起本實驗室重視，在以后的工作中應(yīng)該改進(jìn)標(biāo)本采集方法，縮短運送時間，采用特殊培養(yǎng)基運送，在條件許可的情況下盡量開展厭氧菌檢驗，以提高陽性檢出率。

表2 革蘭陽性細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表3 革蘭陰性細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率

本次統(tǒng)計還發(fā)現(xiàn)：不管是革蘭陽性球菌，還是革蘭陰性桿菌，其對臨床常用抗生素的耐藥率均低于文獻(xiàn)[3-6]報道；多重耐藥菌檢出率偏低，MRSA的檢出率為14.25%，ESBLS的檢出率為6.05%，特別是美國的醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示為醫(yī)院感染發(fā)生的第四大病原菌——不動桿菌，其檢出率和耐藥率均低于國內(nèi)文獻(xiàn)[7]報道。分析造成以上情況的原因可能為：我院地處工業(yè)開發(fā)區(qū)，收治的外傷患者主要以工地民工為主，受傷方式以工地墜落傷、鋼筋扎傷、重物砸傷、利器劃傷等居多，其受傷環(huán)境為野外工地環(huán)境，傷口多受野生型菌株感染而非醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。由于野生型菌株未受抗菌藥物影響，在治療過程中對臨床常用抗菌藥物敏感率較高，導(dǎo)致本次統(tǒng)計的病原菌耐藥率低于臨床文獻(xiàn)報道。針對此種情況，作者建議本醫(yī)院臨床醫(yī)生對于開放性傷口的處理，首先及時、徹底進(jìn)行清創(chuàng)；其次，在收到病原菌培養(yǎng)結(jié)果之前的經(jīng)驗性用藥中，參考本醫(yī)院的病原菌和藥敏流行病學(xué)資料，一旦收到病原菌培養(yǎng)結(jié)果，立即根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整使用抗生素；再次，在使用抗生素3 d-4 d后，對傷口再次采樣進(jìn)行檢測，根據(jù)新的病原菌檢測結(jié)果調(diào)整使用抗生素，防止菌群失調(diào)。在跟蹤調(diào)查采取以上措施的幾例開放性外傷感染病例中，傷口恢復(fù)效果均比較良好。

近年來，一方面隨著社會工業(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種事故導(dǎo)致的開放性創(chuàng)傷急劇增多，出現(xiàn)嚴(yán)重傷口感染的病例隨之增加，另一方面由于臨床上抗生素的濫用，多重耐藥菌所致感染大量出現(xiàn)，許多患者出現(xiàn)創(chuàng)口延遲愈合等不良后果，嚴(yán)重時致功能喪失，甚至危及生命，既增加患者的精神痛苦，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由此導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)感染也呈多發(fā)趨勢[8]。隨著細(xì)菌耐藥譜的變遷，對于開放性創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗性用藥已不能適應(yīng)新的形勢，因此臨床醫(yī)師對開放性傷口除了做到正確嚴(yán)格的清創(chuàng)處理之外，還需要根據(jù)病原菌的變化，結(jié)合實驗室提供病原菌培養(yǎng)鑒定和藥敏實驗結(jié)果以及患者自身的情況，選擇最合適的抗生素，以達(dá)到經(jīng)濟(jì)、高效的治療效果[9]。同時，提高理論素養(yǎng)，豐富自己在感染性疾病診治方面的知識，及時準(zhǔn)確出具病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，為臨床醫(yī)師有效預(yù)防和控制開放性外傷感染提供及時、準(zhǔn)確、科學(xué)的治療依據(jù)；發(fā)揮自身職能，與臨床進(jìn)行及時有效的溝通，積極參與診療活動，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，也成為每一個臨床微生物檢驗工作者的工作職責(zé)[10]。

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