魯千鳳

（嘉魚縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 咸寧 437200）

綜述

對(duì)五種常見廣泛耐藥菌的一些探討

魯千鳳

（嘉魚縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 咸寧 437200）

近一個(gè)世紀(jì)以來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文以細(xì)菌的耐藥機(jī)制為著點(diǎn)，對(duì)五種常見廣泛耐藥菌的基礎(chǔ)抗菌藥物治療作如下探討。

多重耐藥；廣泛耐藥；XDR；耐藥機(jī)制；抗菌藥物治療

1 定義及臨床常見類型

廣泛耐藥（XDR）指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。臨床常見類型包括：耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。

2 流行病學(xué)

不同監(jiān)測(cè)網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期XDR的監(jiān)測(cè)結(jié)果均可能存在差異。2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯 示：耐碳青霉烯類大腸埃希菌的檢出率為1.5%，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率為8.7%，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）的檢出率為22.8%，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的檢出率為60%，MRSA的檢出率為34.4%。

3 細(xì)菌耐藥機(jī)制及相應(yīng)的治療方案

細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：①產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；②抗菌藥物作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶IV的改變等；③細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；④細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過度表達(dá)。

3.1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的原因 ①產(chǎn)生KPC 、IMP、VIM型碳青霉烯酶；②高產(chǎn)ESBLs+通道蛋白缺失或減少；③高產(chǎn)Ampc酶+通道蛋白缺失或減少。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制。據(jù)上海華山醫(yī)院的耐藥基因分析，90%以上的CRE同時(shí)產(chǎn)ESBLs（表1），大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶大多為KPC型（表1），KPC對(duì)頭孢他啶和頭孢西丁的水解相對(duì)較弱，克拉維酸對(duì)KPC有部分抑制作用。鑒于二甲及以下基層醫(yī)院，缺乏替加環(huán)素、多粘菌素，從CRE耐碳青霉烯類的機(jī)制分析，可選擇頭孢他啶和阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合用藥。

3.2 銅綠假單胞菌耐碳青霉烯類的原因 ①產(chǎn)IMP、VIM型碳青霉烯酶或同時(shí)外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降；②高產(chǎn)Ampc酶+外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降（對(duì)亞胺培南耐藥是由于抗生素進(jìn)入細(xì)菌的量減少和產(chǎn)生Ampc酶所導(dǎo)致。這兩種機(jī)制中單獨(dú)任何一種都不足以產(chǎn)生具有臨床意義的耐藥水平，只有兩者結(jié)合才產(chǎn)生高水平的耐藥）。我國(guó)碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞耐藥機(jī)制的研究表明：外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降是其主要的耐藥機(jī)制（表2）。金屬碳青霉烯酶IMP、VIM對(duì)克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制劑耐藥，水解頭孢菌素和碳青霉烯類，但不水解氨曲南。從CRPA耐碳青霉烯類的機(jī)制分析，專家共識(shí)以多粘菌素、抗PA的β-內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，可選擇氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥[1]。

4 討論

近年來有關(guān)上述五種廣泛耐藥菌株造成爆發(fā)感染的報(bào)道逐漸增多。隨著碳青霉烯類的使用量增多，多重耐藥菌株更容易被篩選[2,3]。因此，臨床除了根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物外，還要及時(shí)糾正和去除引起感染的誘因，如拔除靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管定期沖洗、停用激素，增強(qiáng)患者體質(zhì)，慎重、合理地使用碳青霉烯類，密切關(guān)注菌株耐藥的發(fā)展[4]。除此外，還應(yīng)該把廣泛耐藥菌株引起的感染作為傳染病那樣對(duì)待，做好隔離、消毒和手衛(wèi)生工作，積極有效地進(jìn)行藥物聯(lián)合治療以控制感染源。

表1 CRE菌株：90%以上的菌株同時(shí)產(chǎn)ESBLs

表2 CRPA菌株的外膜孔蛋白OprD2分析

[1]倪語星, 尚紅, 王輝, 等. 臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 1.

[2]徐小勇, 施毅. 銅綠假單胞菌的常見耐藥機(jī)制[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2009, 22(11): 1220-1224.

[3]葉應(yīng)嫵, 王毓三. 全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 3版. 南京: 東南大學(xué)出版社, 2006: 846-847.

[4]彭俊華, 張媛媛, 付藏紅, 等. 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥表型及碳青霉烯酶OXA基因分析[J]. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 24(5):39-42.