陳欣++++++劉偉淞+++++++徐會(huì)

[摘要] 目的 探討牙齦切除術(shù)聯(lián)合根向復(fù)位瓣術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者的臨床效果。方法 選取我院66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分組，各33例。對(duì)照組施行齦下刮治術(shù)+根面平整術(shù)治療，觀察組施行牙齦切除術(shù)+根向復(fù)位瓣術(shù)治療。術(shù)后3個(gè)月，觀察統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)比兩組手術(shù)前后牙周相關(guān)指標(biāo)[垂直探診深度（VPD）、角化齦寬度（WKG）、菌斑指數(shù)（Plaque index，PLI）、臨床附著水平（CAL）、牙齦出血指數(shù)（SBI）]及生活質(zhì)量變化情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)總有效率90.91%遠(yuǎn)高于對(duì)照組的66.67%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.06%遠(yuǎn)低于對(duì)照組的27.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；相較于對(duì)照組，術(shù)后觀察組VPD、PLI及SBI水平均較低，生活質(zhì)量評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可進(jìn)一步提高治療效果，顯著降低垂直探診深度、菌斑指數(shù)及牙齦出血指數(shù)，有效改善患者生活質(zhì)量，且安全性較高。

[關(guān)鍵詞] 牙齦切除術(shù)；根向復(fù)位瓣術(shù)；慢性牙周炎；Ⅲ度根分叉病變

[中圖分類號(hào)] R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of gingivalectomy combined with root resuscitation flap in the treatment of chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation. Methods 66 patients with chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation were selected in our hospital. According to the different surgical procedures， the patients were grouped， with 33 cases in each group. The control group was given subgingival scaling + root planing， and the observation group was given gingivalectomy + root resuscitation flap. 3 months after surgery， the surgical effects， postoperative complications were observed and statistically analyzed， and periodontal related indicators [vertical probing depth（VPD）， width of keratinized gingiva （WKG）， plague index （PLI）， clinical attachment level（CAL） and gingival bleeding index（SBI）] and the changes of quality of life were compared before and after the surgery in both groups. Results The total effective rate was 90.91% in the observation group， which was significantly higher than that of 66.67% in the control group. The incidence rate of postoperative complications was 6.06%， which was significantly lower than that of 27.27% in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）； compared with the control group， VPD， PLI and SBI levels were lower in the observation group after the surgery， and the quality of life scores were higher. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Gingivalectomy combined with root resuscitation flap in the treatment of chronic periodontitis complicated with grade III bifurcation can further improve the curative effect， significantly reduce the depth of vertical probing， plaque index and gingival bleeding index， effectively improve the quality of life of patients， and the safety is high.

[Key words] Gingivalectomy； Root resuscitation flap； Chronic periodontitis； Grade Ⅲ bifurcationendprint

Ⅲ度根分叉病變?yōu)槟パ栏植鎱^(qū)常見病變之一，其發(fā)病與慢性牙周炎有關(guān)[1]。Ⅲ度根分叉病變發(fā)病后，根分叉區(qū)牙槽骨全部吸收，導(dǎo)致“貫通性”病變形成，探針雖可水平通過分叉區(qū)，但其仍因牙周袋軟組織覆蓋形成盲袋，無法直接于口腔中顯露，且多堆積大量食物殘?jiān)?、菌斑，患者無法自潔引發(fā)牙周反復(fù)感染，加之磨牙根分叉區(qū)解剖形態(tài)復(fù)雜，多無法進(jìn)行有效菌斑控制及徹底牙周刮治，隨著病情發(fā)展，最終造成失牙[2-3]。因此，積極采取有效措施治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者尤為重要。以往，臨床治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者多采用引導(dǎo)組織再生術(shù)、齦下刮治術(shù)，其中引導(dǎo)組織再生術(shù)由于獲得再生組織量有限，手術(shù)效果缺乏可預(yù)測(cè)性，目前應(yīng)用越來越少；齦下刮治術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變雖可一定程度清除牙石、菌斑，但由于菌斑分布廣泛、散亂，且肉眼監(jiān)測(cè)不到，牙石遺漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響手術(shù)效果[4-5]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，根向復(fù)位瓣術(shù)得到臨床學(xué)者高度關(guān)注，逐漸應(yīng)用于慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變治療中，效果較為顯著[6]。本研究為進(jìn)一步提高治療效果，選取66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者，探究牙齦切除術(shù)聯(lián)合根向復(fù)位瓣術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年11月～2017年3月我院66例慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組，各33例。其中觀察組男21例，女12例，年齡30～70歲，平均（50.43±15.32）歲；對(duì)照組男22例，女11例，年齡31～68歲，平均（49.65±15.47）歲。兩組性別、年齡等資料均無明顯差異（P>0.05），具有可比性，且本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)審核同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合慢性牙周炎、下頜第一磨牙Ⅲ度根分叉病變相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，并經(jīng)臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；（2）手術(shù)指征明確；（3）X線提示近遠(yuǎn)中根明顯分開，且根分叉區(qū)骨質(zhì)吸收不足根長(zhǎng)1/2；（4）納入研究前未接受相關(guān)牙周手術(shù)者；（5）年齡30～70歲；（6）患者均對(duì)本研究知情，并自愿簽署本研究知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有心、肝、腎等重要器官疾病者；（2）具有手術(shù)禁忌證者；（3）納入研究前接受相關(guān)牙周手術(shù)治療者；（4）合并高血壓、糖尿病及冠心病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（5）伴有腦血管疾病者；（6）存在吸煙史者；（7）合并惡性腫瘤者；（8）伴有認(rèn)知功能或凝血功能障礙者；（9）伴有嚴(yán)重精神障礙性疾病，無法配合本研究者；（10）治療依從性不佳者；（11）備孕期、妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組均予以常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療，包括全口齦上、下潔治術(shù)，拔出無法保留牙齒，調(diào)頜，根管治療牙髓病變患牙等。

1.3.2 對(duì)照組 施行齦下刮治術(shù)+根面平整術(shù)治療，應(yīng)用超聲及手工刮治器施行齦下刮治、跟面平整。

1.3.3 觀察組 施行牙齦切除術(shù)+根向復(fù)位瓣術(shù)治療，操作如下：常規(guī)消毒鋪巾，作局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉；超聲探查確定患牙牙周袋深度、形狀，設(shè)計(jì)手術(shù)入路，作切口于患牙頰側(cè)牙周袋底上，長(zhǎng)3 cm左右，手術(shù)入路選擇患牙及其相鄰兩牙頰側(cè)，穿刺定位后，自齦緣至術(shù)區(qū)牙頰側(cè)移行溝，越過膜齦聯(lián)合2 mm左右作縱形切口，刮治、平整根面，以大量0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗局部，并于根分叉區(qū)注射鹽酸米諾環(huán)素軟膏（日本新時(shí)代株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)H20100244），修整頰側(cè)齦瓣，并推移至患牙根方向，根向復(fù)位后，齦瓣縫合固定，術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1周拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月，觀察統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)比兩組手術(shù)前后牙周相關(guān)指標(biāo)[垂直探診深度（verticalprobingdepth，VPD）、角化齦寬度（the width of keratinized gingiva，WKG）、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）、牙齦出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）]及生活質(zhì)量變化情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效判定：顯效：術(shù)后3個(gè)月，癥狀基本消失，松動(dòng)度消失，咀嚼功能恢復(fù)至正常水平；有效：術(shù)后3個(gè)月，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，牙齒穩(wěn)固，松動(dòng)度明顯改善，咀嚼功能有所改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效、顯效并入總有效[9]。（2）生活質(zhì)量以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）從生理功能、精神狀態(tài)、精力、健康狀況4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度0～100分，分值越高則生活質(zhì)量越好[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS17.0分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

通過Ridit分析可知，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且兩組手術(shù)總有效率相比，觀察組（90.91%）較對(duì)照組（66.67%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后牙周相關(guān)指標(biāo)變化情況比較

兩組術(shù)前牙周相關(guān)指標(biāo)VPD、PLI、CAL、WKG及SBI水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相較于對(duì)照組，術(shù)后觀察組VPD、PLI及SBI水平均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組CAL、WKG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。endprint

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組（6.06%）較對(duì)照組（27.27%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量變化情況比較

兩組術(shù)前精神狀態(tài)、生理功能、精力及健康狀況評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相較于對(duì)照組，術(shù)后觀察組精神狀態(tài)、生理功能、精力及健康狀況評(píng)分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性牙周炎為臨床常見口腔疾病，多見于成年人，部分可發(fā)生于青少年、兒童，該病進(jìn)展緩慢，易合并根分叉病變[11-12]。根分叉解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，直接影響病變程度、治療方案選擇及預(yù)后效果等。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，根分叉入口≤1 mm者約占80%，且大部分不足0.75 mm[13]。但刮治器刃部寬度通?！?.75 mm，無法順利、完整置入根分叉區(qū)內(nèi)。此外，根分叉病變治療效果受根面形態(tài)、牙根數(shù)目、根柱長(zhǎng)度及釉珠等因素影響。參考Glickman分類[14]，Ⅲ度根分叉病變均存在“貫通性”骨質(zhì)破壞，但牙齦組織仍覆蓋其表面，形成盲袋，致使患者無法自潔，增加牙周感染風(fēng)險(xiǎn)，從而加劇牙齒不適和松動(dòng)。臨床治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變多以清除分叉區(qū)菌斑、牙石、緩解炎癥；通過一定手段營(yíng)造便于控制菌斑的局部解剖外形，抑制病變進(jìn)展為主[15]。

以往，臨床上多采用分根、截根術(shù)、隧道成形術(shù)、牙半切除術(shù)、引導(dǎo)組織再生術(shù)等治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變[16]。引導(dǎo)組織再生術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變療效可預(yù)期性較差。有學(xué)者提出，去除牙頜創(chuàng)傷、消除炎癥前提下，因牙周膜潛力，牙槽骨吸收至1/3根尖，牙齒仍可能不松動(dòng)，保持正常功能[17]。若牙頜創(chuàng)傷、炎癥存在，牙槽骨吸收未至1/3根尖，牙齒也可出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，且多松動(dòng)Ⅱ度以上?；谏鲜鲅芯?，近遠(yuǎn)中根下頜第一磨牙Ⅲ度根分叉病變（牙槽骨吸收范圍較大，未至1/3根尖、且病變相近）仍可能具有保存價(jià)值。該類患牙應(yīng)用牙半切除術(shù)、截根術(shù)，效果并不理想，應(yīng)用分根術(shù)，則后期修復(fù)同樣復(fù)雜。因此，積極找尋一種療效確切、安全性高、適應(yīng)范圍廣的方案治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變尤為重要。

本研究對(duì)慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療，效果頗佳，提示只要患者保留意愿強(qiáng)、適應(yīng)證選擇適當(dāng)，治療依從性佳，即可保存Ⅲ度根分叉病變（牙槽骨吸收不足1/3根尖）患牙。根向復(fù)位瓣術(shù)主要用于增加或保存附著，為目前消除牙周袋最為有效、可靠治療技術(shù)之一[18]。有研究指出[19]，Ⅲ度根分叉病變采用根向復(fù)位瓣術(shù)治療也可取得良好效果。本研究治療過程中，在保留一定附著齦前提下，施行牙齦切除術(shù)后再行根向復(fù)位瓣術(shù)，使得齦瓣根向復(fù)位難度明顯下降。根分叉區(qū)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，向根方復(fù)位縫合及固定齦瓣難度較大。本研究中，根向復(fù)位縫合齦瓣后，應(yīng)用一碘仿紗條置于根分叉區(qū)形成通道內(nèi)，可有效固定齦瓣同時(shí)，還可維持根分叉通道，避免齦瓣冠向移動(dòng)，預(yù)防感染，使得根分叉區(qū)顯露牙槽骨得到有效覆蓋，加速該區(qū)附著齦新生；相較于隧道成形術(shù)，術(shù)中無需磨除牙體組織；術(shù)后不會(huì)增加牙根敏感性，究其原因，可能是由于該病病程漫長(zhǎng)，牙髓反應(yīng)遲鈍或?qū)錈岽碳こ蔬m應(yīng)性；術(shù)后無新增根分叉齲壞出現(xiàn)，原因?yàn)楦植媲鍧嵙己?，可減少根分叉患齲發(fā)生。此外，聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療時(shí)需注意，對(duì)根分叉表面牙齦組織作部分切除處理，充分顯露根分叉區(qū)，雖有助于牙槽嵴頂?shù)炔课痪呒把朗宄?，但術(shù)后易堆積軟垢、菌斑，故術(shù)后加強(qiáng)該區(qū)菌斑控制尤為重要，直接影響患牙預(yù)后[20-21]。臨床建議術(shù)后患者堅(jiān)持局部應(yīng)用氟化物，通過核實(shí)間隙刷清潔根分叉區(qū)、定期復(fù)查，以便預(yù)防根面齲出現(xiàn)，確保根向復(fù)位瓣療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)總有效率90.91%遠(yuǎn)高于對(duì)照組66.67%（P<0.05）。說明對(duì)慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療，可進(jìn)一步提高治療效果。術(shù)后觀察組VPD、PLI及SBI水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果提示聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可有效降低垂直探診深度、菌斑指數(shù)及牙齦出血指數(shù)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.06%遠(yuǎn)低于對(duì)照組27.27%（P<0.05）。說明聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。術(shù)后觀察組精神狀態(tài)、生理功能、精力及健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。說明對(duì)慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療，有助于改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合采用牙齦切除術(shù)、根向復(fù)位瓣術(shù)治療慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變，可進(jìn)一步提高治療效果，顯著降低垂直探診深度、菌斑指數(shù)及牙齦出血指數(shù)，有效改善患者生活質(zhì)量，且安全性較高。但本研究樣本量較小，且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，還需臨床多渠道、多中心取樣，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)牙齦切除術(shù)聯(lián)合根向復(fù)位瓣術(shù)對(duì)慢性牙周炎合并Ⅲ度根分叉病變患者術(shù)后牙齦出血指數(shù)及生活質(zhì)量的影響。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint