劉英++++++黃煒坤++++++楊永東

[摘要] 目的 探討不同劑量131I治療伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢的療效。 方法 將463例伴有高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢患者根據(jù)治療時每克甲狀腺組織所用劑量分為低劑量組（60～75 μCi/g）、中劑量組（80～95 μCi/g）和高劑量組（100～120 μCi/g）。觀察三組患者治療的臨床療效及晚發(fā)甲減的發(fā)生情況。 結(jié)果 三組患者治療一年后，復(fù)查血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）及血清超敏促甲狀腺素（TSH）均較治療前有明顯改善（P<0.05），且三組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；三組患者治愈率、晚發(fā)甲減率及總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 131I治療伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢，無論是何種劑量，有效率和晚發(fā)甲減率均較高，無顯著區(qū)別。在保障治療效果的同時應(yīng)盡量減少每克甲狀腺組織的131I的用量，既可以達到很好的治療療效，又可以減輕患者的經(jīng)濟負擔和對周圍的輻射。

[關(guān)鍵詞] 131I；高滴度TPOAb、TGAb；Graves甲亢；晚發(fā)甲減

[中圖分類號] R581 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）32-0016-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of different doses of 131I in the treatment of Graves hyperthyroidism with high titer TPOAb and TGAb. Methods A total of 463 Graves hyperthyroidism patients with high titer TPOAb and TGAb were divided into low dose group （60～75 μCi/g）， medium dose group（80～95 μCi/g） and High dose group （100～120 μCi/g）， according to the dose per gram of thyroid tissue used during treatment. The clinical efficacy and the occurrence of late hypothyroidism between the three groups were observed. Results The serum free triiodothyronine（FT3）， serum free thyroxine（FT4） and serum hypersensitive thyrotropin（TSH） after one year of treatment in the three groups were significantly improved compared with that before treatment（P<0.05）. And there was no significant difference between the three groups（P>0.05）. There were no significant differences in the cure rate， late hypothyroidism rate and total effective rate between the three groups（P>0.05）. Conclusion The effective rate and late hypothyroidism rate of 131I in the treatment with high titer TPOAb， TGAb Graves hyperthyroidism are high， no matter what kind of dose， and there are no significant difference. In the protection of treatment at the same time， the amount of 131I per gram of thyroid tissue should be reduced to the greatest extent， which can not only achieve good therapeutic effect， but also can rduce the economic burden of patients and the surrounding radiation.

[Key words] 131I； High titer TPOAb， TGAb； Graves hyperthyroidism； Late hypothyroidism

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是一種自身免疫性疾病，是患者體內(nèi)的抗甲狀腺激素受體抗體（TRAb）刺激甲狀腺細胞上的TSH受體，引起甲狀腺激素生成和釋放增多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。甲狀腺的自身抗體有甲狀腺微粒體抗體（thyroid microsomal antibody，TMA）、促甲狀腺受體抗體（thyroid hormone receptor antibodies，TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）等。Graves病是甲亢最常見的原因[2]。臨床上可見到典型的甲亢表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，具有高代謝癥候群，即有心悸、消瘦、多食、多汗等癥狀，也可有突眼和脛前黏液性水腫，甲狀腺不同程度腫大。131I治療是目前治療Graves甲亢最簡捷、最有效的一種治療方法，但同時也存在甲狀腺功能減退癥等并發(fā)癥的發(fā)生風險，其發(fā)生機制尚未完全明確，可能與TGAb 和TPOAb水平有一定的關(guān)系[3]。本文中追蹤的患者，均采用化學發(fā)光法測定其甲狀腺激素水平及自身抗體，其中TPOAb≥500 IU/mL或（且）TGAb≥4000 IU/mL，TRAb均陽性。使用不同劑量131I治療伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢，治愈率和晚發(fā)甲減的發(fā)生率均高，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2016年4月在我科接受131I治療、TPOAb≥500 IU/mL或（且）TGAb≥4000 IU/mL、TRAb陽性的甲亢患者463例，均符合Graves病的診斷標準[4]，具有較高的131I攝取率。根據(jù)給予患者每克甲狀腺組織劑量分為低劑量組（n=142）、中劑量組（n=129）和高劑量組（n=192）。其中低劑量組女98 例，男 44例，年齡19～68歲，平均（35.65±5.4）歲；中劑量組女81 例，男48例，年齡16～58 歲，平均（33.73±3.2）歲；高劑量組女139例，男53例，年齡19～67歲，平均（38.14±4.9）歲。三組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2測定方法

三組患者的血清FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb均采用羅氏電化學發(fā)光免疫分析儀（Cobas 601）及其配套試劑測定。

1.3治療方法[5]

三組患者治療前均停用影響甲狀腺攝取131I的食物和藥物至少1～2周。治療前常規(guī)檢查患者的甲狀腺彩超、甲狀腺核素掃描、心電圖、肝功、腎功、血常規(guī)及攝碘率測定，并用計算活度法計算出131I治療的使用劑量。低劑量組患者給予甲狀腺組織60～75 μCi/g劑量的131I一次性口服，中劑量組患者給予甲狀腺組織80～95 μCi/g劑量的131I口服，高劑量組給予甲狀腺組織100～120 μCi/g劑量的131I一次性口服。治療1年后對患者進行癥狀隨訪及血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）及血清超敏促甲狀腺素（TSH）測定。

1.4療效評價[6]

三組患者治療至少1年后，根據(jù)其臨床癥狀及血清學檢測FT3、FT4、TSH水平分為四組：痊愈（甲亢的癥狀和體征消失，血清FT3、FT4恢復(fù)正常），甲減（血清FT3、FT4均明顯減低，（或）伴TSH升高），好轉(zhuǎn)（甲亢癥狀減輕，血清FT3、FT4降低，但未降至正常），無效（患者的癥狀和體征無明顯改善或反而加重，血清FT3、FT4無明顯降低）?？傆行?（痊愈+甲減+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件對各項資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以四分位間距法表示，兩兩比較采用秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩兩比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者治療前后FT3、FT4及TSH比較

低劑量組、中劑量組和高劑量組患者每組治療前、治療后的FT3、FT4、TSH比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；低劑量組、中劑量組和高劑量組患者治療前的FT3、FT4、TSH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三組患者治療后的FT3、FT4、TSH比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2三組患者臨床療效比較

三組不同劑量患者131I治療后，低劑量組治療有效率為88.03%，其中發(fā)生甲減59例（41.55%）；中劑量組治療有效率為86.82%，發(fā)生甲減63例（48.83%）；高劑量組治療有效率為90.62%，發(fā)生甲減97例（50.51%）。三組患者治愈率、甲減率及總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥（Graves）是臨床較為常見的一種慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近年來，隨著人們生活方式、工作節(jié)奏等的變化，Graves發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[7]。Graves甲亢常伴有TGAb 和TPOAb 陽性，其發(fā)生機制可能系自身免疫炎癥破壞濾泡細胞使甲狀腺激素釋放增多或TSAb對甲狀腺濾泡細胞的興奮所致。除浸潤的淋巴細胞對甲狀腺濾泡細胞產(chǎn)生殺傷作用外，自身抗體通過抗體依賴性細胞毒作用破壞甲狀腺組織。目前，131I成為治療Graves病的主要治療手段，它具有費用低、簡便、安全、療效好和并發(fā)癥低的特點。131I治療Graves甲亢引發(fā)甲減，其5年內(nèi)發(fā)生率20%～40%。本研究中，131I治療后甲減發(fā)生率為47%，與臨床相關(guān)報道[8]較為接近。除浸潤的淋巴細胞對甲狀腺濾泡細胞產(chǎn)生殺傷作用外，自身抗體通過抗體依賴性細胞毒作用破壞甲狀腺組織[9，10]。本文分析了不同劑量131I治療伴高滴度TPOAb、TGAb的Graves甲亢的療效，旨在分析不同劑量131I治療后患者甲亢治愈的比例，從而為減少甲減的發(fā)生提供參考依據(jù)。甲狀腺過氧化物酶（TPO）和甲狀腺球蛋白（TG）均是由甲狀腺合成和分泌，在正常生理狀態(tài)時外周血的含量較低，而當發(fā)生病理變化時，濾泡細胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同損傷，TPO和TG不斷向外周血液中滲漏，此時外周血液中的TPO 和TG會刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相關(guān)抗體，即TPOAb、TGAb，從而造成TGAb 和TPOAb水平升高。近幾年，隨著越來越多研究者對Graves甲亢患者預(yù)后的研究，認為TGAb 和TPOAb對其預(yù)后有明顯影響，可作為Graves甲亢治療效果的監(jiān)測及預(yù)后評估的重要預(yù)測指標[11]。陳松等[12]的研究顯示，TPOAb預(yù)測131I治療Graves甲亢預(yù)后敏感度及特異性分別為60.7%和90.6%。

本研究根據(jù)TPOAb≥500 IU/mL或（且）TGAb≥4000 IU/mL的Graves甲亢患者131I治療時每克甲狀腺組織所用的劑量分為3組。其中隨訪期間低劑量組治療有效率為88.03%，其中發(fā)生甲減59例（41.55%）；中劑量組治療有效率為86.82%，發(fā)生甲減63例（48.83%）；高劑量組治療有效率為90.62%，發(fā)生甲減97例（50.51%）。研究結(jié)果表明，131I治療前有高滴度TGAb 和TPOAb的Graves甲亢患者，不管哪種劑量，它們的治愈率和甲減發(fā)生率均較高，即TGAb 和TPOAb高水平者，131I治療效果越好，甲減發(fā)生率也越高。與韓云峰等[13]的研究結(jié)果大致相同。Graves甲亢患者血清TGAb 和TPOAb高滴度表達導(dǎo)致治愈率和甲減發(fā)生率都高。本研究將三組患者的痊愈率、有效率、無效率及甲減率應(yīng)用SPASS13.0軟件進行χ2檢驗，結(jié)果提示131I治療伴高滴度TGAb 和TPOAb的Graves甲亢患者，治療前血清TGAb 和TPOAb陽性與甲減發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)，與臨床相關(guān)研究[14]結(jié)果基本一致。131I治療服用劑量也是早期甲減發(fā)生的重要危險因素，與國外研究結(jié)果[15]較為接近。表明131I治療所用的劑量越大，早期甲減發(fā)生率越高。因此，在臨床治療Graves甲亢時 要做好TGAb 和TPOAb的檢測，對于高滴度TGAb 和TPOAb患者，治療時要權(quán)衡其利弊，治療后要定期復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)甲減，及時對癥處理。在給予患者治療劑量方面，劑量越大，早期甲減的發(fā)生率就越高，患者經(jīng)濟負擔也越重，對其周圍的輻射也越大。因此，對于131I治療高滴度TGAb 和TPOAb的Graves甲亢患者，在保障治療效果的同時可以盡量減少每克甲狀腺組織的131I的用量。endprint

綜上所述，Graves甲亢患者治療前高滴度的TGAb 和TPOAb水平是影響治療療效和引起甲減的重要因素。在保障131I治療效果的前提下，應(yīng)盡量減少每克甲狀腺組織的131I的用量，既可以達到很好的治療療效，又可以減輕患者的經(jīng)濟負擔和對周圍的輻射。

[參考文獻]

[1] 李少林，王榮福，張永學，等.核醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：266.

[2] 潘中允.Graves甲亢131I治療實用核醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1045-1059.

[3] 王大斌，陳燕玲，史育紅.初診Graves甲亢患者TRAb水平與其首次131I治療預(yù)后的關(guān)系[J].標記免疫分析與臨床，2015，22（5）：428-432.

[4] 丁正強，袁超，殷鍇，等.131碘治療甲狀腺功能亢進癥后早晚發(fā)甲狀腺功能減退癥的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（1）：2382-2384.

[5] 黃鋼，李亞明，汪靜，等.核醫(yī)學與分子影像臨床操作規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：298.

[6] 馬寄曉，劉秀杰，何作祥，等.實用臨床核醫(yī)學[M].北京：中國原子能出版社，2012：291-292.

[7] Wang RF，Tan J，Zhang GZ，et al.A comparative study of influential factors correlating with early and late hypothyroidism after （131）I therapy for Graves，disease[J].Chin Med J （Engl），2010，123（12）：1528-1532.

[8] 駱建華.他巴唑片治療甲狀腺功能亢進的臨床療效觀察[J].中國工業(yè)煤炭醫(yī)學雜志，2014，17（11）：1751-1753.

[9] 李春燕，李素梅，方星星，等.Graves 病甲狀腺功能亢進癥131I治療前后TGAb、TPOAb水平變化及與早發(fā)甲狀腺功能減退癥的關(guān)系[J].安徽醫(yī)科大學學報，2012， 47（10）：1212-1214.

[10] 吳定昌，黃超林，肖婷.血清TGAb、TPOAb檢測在自身免疫性甲狀腺疾病診斷中臨床意義[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（19）：2530-2531.

[11] 黃靜，張文靜，吳靖芳，等.促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白抗體、過氧化物酶抗體對甲狀腺疾病的診斷價值[J].重慶醫(yī)學，2013，42（32）：3875-3877，3880.

[12] 陳松，尹雅芙，蔣寧一，等.血清甲狀腺過氧化物酶抗體含量對甲狀腺功能亢進放射性碘治療療效的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（14）：4254-4257.

[13] 韓云峰，童良前，蘭瓊，等.血清TgAb和TPOAb水平對Graves病甲亢患者131I治療后甲減發(fā)生的影響[J].同位素，2012，1（25）：54-57.

[14] 王峰，康雪敏.甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體對131I治療Graves病后甲狀腺功能減退發(fā)生率的影響[J].中國藥業(yè)，2011，20（11）：59.

[15] Lee HN，An JY，Lee KM，et al.Salivary gland dysfunction after radioactive iodine（I-131）therapy in patients JY，following total thyroidectomy：Emphasis on radioactive iodine therapydose[J].Clin Imaging，2015，39（3）：396-400.

（收稿日期：2017-09-11）endprint