程球新，余專一，周江軍，趙敏，肖金輝，陳晶祥，楊俊，付美清，史柏娜，肖春林，鐘興

(中國人民解放軍第184醫(yī)院骨科二病區(qū)，江西 鷹潭 335000)

“拉鏈?zhǔn)健必?fù)壓封閉引流結(jié)合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折

程球新，余專一，周江軍，趙敏，肖金輝*，陳晶祥，楊俊，付美清，史柏娜，肖春林，鐘興

(中國人民解放軍第184醫(yī)院骨科二病區(qū)，江西 鷹潭 335000)

目的探討“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流結(jié)合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的療效。方法2014年4月至2017年5月采用“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流結(jié)合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者20例，男15例，女5例，年齡17～58歲，平均(35.60±2.65)歲。開放性損傷按Gustilo分型，ⅢA型5例，ⅢB型10例，ⅢC型5例。所有患者均行急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位后外固定支架固定，采用“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流保護(hù)創(chuàng)面，待創(chuàng)面清潔、肉芽生長良好后通過直接縫合、游離植皮及皮瓣覆蓋等方法修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果20例患者術(shù)后獲得12～30個月，平均(20.95±1.16)個月隨訪。所有患者經(jīng)“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流治療4～30d后關(guān)閉創(chuàng)面。2例患者因創(chuàng)面感染、組織壞死，經(jīng)多次清創(chuàng)及“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流治療，最后通過游離植皮及轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。釘?shù)栏腥?例，經(jīng)換藥及抗生素治療后痊愈。20例骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為6～16個月，平均(12.60±0.65)個月。2例發(fā)生骨延遲愈合。2例出現(xiàn)骨不連，拆除外固定支架行髂骨植骨鋼板螺絲釘內(nèi)固定，最終骨折愈合。末次隨訪時(shí)按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)12例，良7例，差1例，優(yōu)良率95%。結(jié)論“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流結(jié)合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折可有效防止創(chuàng)面感染，每天觀察創(chuàng)面情況，掌握病情，選擇最佳治療方法，從而縮短治療時(shí)間，為骨折愈合和功能恢復(fù)提供有利條件，是一種安全、有效的治療方法。

脛腓骨骨折；負(fù)壓吸引；開放性；外固定支架

Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致，其特點(diǎn)是創(chuàng)口面積大、骨折粉碎、污染嚴(yán)重及軟組織挫傷嚴(yán)重。早期處理不當(dāng)，極易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、感染、骨與內(nèi)固定外露等相關(guān)并發(fā)癥，一直是創(chuàng)傷骨折治療的難題[1]。對于該類型骨折，采用外固定架固定骨折是目前常用的治療方式，但如何將軟組織缺失大、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面早期閉合、防止感染、保證骨折愈合，是比較棘手的問題。傳統(tǒng)方法治療該類骨折創(chuàng)面主要是徹底清創(chuàng)后敞開創(chuàng)面，通過清創(chuàng)或換藥治療二期閉合創(chuàng)面，不僅治療周期長、費(fèi)用高，而且可能出現(xiàn)感染，甚至易導(dǎo)致骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥，而太過頻繁更換VSD又增加了患者的治療費(fèi)用。我們設(shè)計(jì)發(fā)明了“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流(專利號：ZL.2015 2 0008498.5，見圖1)解決此類難題?！袄?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠徹底引流、覆蓋創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽生長，且能夠及時(shí)觀察傷口情況，為封閉創(chuàng)面、控制感染及骨折愈合奠定了基礎(chǔ)[2-3]。自2014年4月至2017年5月采用“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療20例Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折患者，治療效果確切，報(bào)告如下。

注：1-黏性半透膜；2-黏性PE膜；3-夾鏈頭；4-拉鏈骨；5-負(fù)壓管；6-沖洗管；7-負(fù)壓孔；8-沖洗孔；9-巢穴；10-連接線；11-醫(yī)用海綿

圖1 開門式VSD裝置示意圖

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，男15例，女5例；年齡17～58歲，平均(35.60±2.65)歲。致傷原因：交通傷11例，重物壓砸傷6例，高處墜落傷3例。開放性損傷按Gustilo分型[4]，ⅢA型5例，ⅢB型10例，ⅢC型5例。骨折部位：脛骨上段6例，中段9例，下段5例。合并傷：同側(cè)股骨3例，對側(cè)脛腓骨2例，內(nèi)外踝骨折2例，髕骨骨折2例，血管損傷4例，腹腔臟器損傷1例。本組15例于傷后8h內(nèi)入院，其余5例于外院行清創(chuàng)后轉(zhuǎn)入我院。

1.2 手術(shù)方法 首先處理危及生命的合并傷，待生命體征平穩(wěn)后再處理骨科損傷。手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，先行徹底清創(chuàng)，清除異物及失活組織，保留有血液供應(yīng)的軟組織及骨膜，盡量不使骨折塊游離，對于污染嚴(yán)重、小的游離骨折塊應(yīng)予清除，大的游離骨折塊清洗后用250 mg/L碘伏溶液浸泡20 min放回原位。徹底清創(chuàng)后直視下復(fù)位骨折，粉碎性骨折及骨缺損患者不要求達(dá)到解剖復(fù)位，只需功能復(fù)位即可[5]，然后采用外固定架固定，如關(guān)節(jié)周圍骨折行跨關(guān)節(jié)外固定架固定。骨折固定后再行斷裂血管的吻合、損傷肌肉的修復(fù)等軟組織修復(fù)。最后多次用雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面深處放置沖洗管，能夠一期縫合的創(chuàng)面盡量一期縫合，無法一期縫合的創(chuàng)面盡量縮小創(chuàng)面面積，然后將“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流敷料覆蓋創(chuàng)面，并使其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，無菌半透膜覆蓋密封“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流敷料及周圍正常皮膚。

1.3 術(shù)后處理 引流管連接中心負(fù)壓吸引，負(fù)壓一般維持0.04～0.06 Mpa，對于創(chuàng)面較大患者，可適當(dāng)升高中心負(fù)壓吸力。為保持引流通暢，術(shù)后使用加入抗生素的生理鹽水間斷沖洗創(chuàng)面，每天定期打開“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流觀察傷口情況，根據(jù)每天查看創(chuàng)面情況，決定下一步治療。待創(chuàng)面生長良好后，通過行直接縫合、游離植皮及轉(zhuǎn)移皮瓣的方式修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后外固定架釘?shù)乐車o予酒精消毒、避免感染發(fā)生。術(shù)后第2天行肌肉收縮訓(xùn)練及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的主被動活動。對于外固定不穩(wěn)定者給予石膏保護(hù)，直至行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或骨折愈合后拆除石膏。對于外固定穩(wěn)定者，定期攝片復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況行必要的調(diào)整，矯正軸線偏差，并指導(dǎo)患者行功能鍛煉，待骨折可靠愈合后拆除外固定架。

2 結(jié) 果

20例患者經(jīng)1～3次“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流治療后創(chuàng)面肉芽平坦、新鮮毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面拆除“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流后大量滲血，肉芽無水腫。本組9例一期閉合創(chuàng)面的患者經(jīng)1次“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流(4 d)治療后創(chuàng)面清潔，血運(yùn)良好，愈合情況良好，拆除“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流敷料；5例一期無法閉合創(chuàng)面的患者經(jīng)1次“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流(7～10 d)治療，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后，通過直接縫合或皮片植皮閉合創(chuàng)面；4例經(jīng)2次“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流治療(16 d)后，創(chuàng)面無感染、但創(chuàng)面較大且出現(xiàn)骨質(zhì)外露，創(chuàng)面行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面；2例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面感染，大量肌肉軟組織壞死，經(jīng)過多次清創(chuàng)及更換“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流治療，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素，待取3次傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌，分泌物減少，創(chuàng)面肉芽紅潤，行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

20例患者術(shù)后獲得12～30個月，平均(20.95±1.16)個月隨訪。術(shù)后發(fā)生感染2例，釘?shù)栏腥?例，經(jīng)換藥及抗生素治療后痊愈。骨折愈合時(shí)間為6～16個月，平均(12.60±0.65)個月。2例發(fā)生骨延遲愈合。2例出現(xiàn)骨不連，拆除外固定支架行髂骨植骨鋼板螺絲釘內(nèi)固定，最終骨折愈合。末次隨訪時(shí)按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)12例，良7例，差1例，優(yōu)良率95%。

典型病例為一40歲男性患者，車禍傷致小腿疼痛、出血2 h入院，入院查體：右小腿下段前方可見一8 cm弧形傷口，皮緣挫傷明顯，滲血不止，肌腱、骨外露，污染嚴(yán)重，壓痛明顯，局部可觸及骨擦感，聞及骨擦音，右下肢縱向叩擊痛陽性。診斷為右脛腓骨開放性粉碎性骨折，骨折分型Gustilo分型ⅢB型，急診行脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)+“拉鏈?zhǔn)健盫SD負(fù)壓吸引+外固定架固定術(shù)，術(shù)后患者創(chuàng)面愈合良好，傷口皮膚未出現(xiàn)壞死、感染。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～5。

圖2 術(shù)前大體照示傷口大于10cm，軟組織丟失，骨骼外露

圖3 術(shù)前X線片示右脛腓骨遠(yuǎn)端多發(fā)不規(guī)則形骨折線影，斷端移位成角

圖4 術(shù)中采用“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合外固定架固定骨折斷端及閉合創(chuàng)面

圖5 術(shù)后通過打開“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流查看創(chuàng)面愈合情況

3 討 論

3.1 開放性骨折固定方式的選擇 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折多由高能量損傷所致，大多合并軟組織缺損及骨缺失，早期處理不好，易導(dǎo)致骨外露和深部感染的發(fā)生，治療上相當(dāng)棘手[6]。骨折固定是治療開放性骨折的重要環(huán)節(jié)，固定方式的選擇主要取決于骨折分型、局部軟組織、骨折端的缺損情況。外固定架因操作簡單、對骨折端愈合影響小[7]，良好架空技術(shù)對后期創(chuàng)面的修復(fù)干擾少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為Ⅲ型開放性骨折患者的首選治療措施[8-9]。但是否需要二期更換內(nèi)固定仍存在爭議，我們認(rèn)為對于創(chuàng)面愈合良好、無明顯感染發(fā)生的患者，可將外固定更換成內(nèi)固定，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，外固定架固定螺釘周圍骨質(zhì)易出現(xiàn)吸收，從而導(dǎo)致外固定架松動、釘?shù)栏腥荆踔量赡艹霈F(xiàn)骨折畸形愈合或骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥。但對于創(chuàng)面明確感染、培養(yǎng)出細(xì)菌且分泌膿性滲出的患者前期不宜更換內(nèi)固定，后期待創(chuàng)面修復(fù)、多次傷口分泌物培養(yǎng)陰性時(shí)，可考慮經(jīng)皮微創(chuàng)行二期內(nèi)固定，采用間接復(fù)位，很好的避免了骨折周圍軟組織的剝離，達(dá)到保護(hù)骨折端周圍血運(yùn)的目的，減少傷口感染及骨折延遲愈合的發(fā)生。

3.2 創(chuàng)面處理及“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)的使用 GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折除了骨折粉碎、軟組織缺損大之外，還存在污染程度較重易導(dǎo)致感染的問題，如何盡早處理傷口、修復(fù)創(chuàng)面，將開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，防止感染的發(fā)生，“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)的出現(xiàn)為我們解決了這一難題[10]。該“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療軟組織缺損和感染中不僅可以充分引流、保持創(chuàng)面清潔、預(yù)防感染發(fā)生，而且可以縮小創(chuàng)面、縮小或消除死腔、刺激肉芽生長，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)與目前使用的傳統(tǒng)VSD不同之處在于能及時(shí)觀察傷口情況，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)容易誤診、漏診，延誤患者治療進(jìn)度，避免造成嚴(yán)重后果，我們采用改良后的“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流，該技術(shù)操作簡單，只需打開“拉鏈”即可及時(shí)觀察創(chuàng)面情況(如創(chuàng)面感染、皮膚壞死、引流管堵塞、肉芽生長等)，再次密閉只需碘伏溶液消毒后關(guān)閉拉鏈即可，無需頻繁更換VSD敷料。更換VSD主要根據(jù)創(chuàng)面情況決定，一般5～7 d更換即可，如創(chuàng)面未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、引流管堵塞等情況，VSD最長可保留10 d左右。該技術(shù)為下一步治療奠定了基礎(chǔ)，從而進(jìn)一步減少了患者住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦和醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，最大程度降低了醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，“拉鏈?zhǔn)健遍_門負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合外固定架在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折的治療中能有效穩(wěn)定骨折、早期閉合創(chuàng)面，更能有效的每天觀察創(chuàng)面情況，掌握病情，選擇最佳治療方法，進(jìn)一步縮短治療時(shí)間，最大程度降低醫(yī)療費(fèi)用，有效控制感染的發(fā)生，為骨折愈合和功能恢復(fù)提供了有利條件。

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TreatmentofGustiloTypeⅢTibiofibularFractureswithZipperNegativePressureCloseDrainageCombinedwithExternalfixator

Cheng Qiuxin，Yu Zhuanyi，Zhou Jiangjun，et al

(Ward Ⅱ of Orthopaedics，184th Hospital of PLA，Yintan 335000，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of zipper negative pressure close drainage combined with external fixator in the treatment of Gustilo type Ⅲ tibiofibular fractures.MethodsFrom April 2014 to May 2017，20 cases of Gustilo type Ⅲopen fracture of tibia and fibula were treated with zipper type open door negative pressure drainage combined with external fixation.There were 15 males and 5 feimales，aged 17～58 years with an average of 35.6 years old.According to Gustilo typing，there were 5 cases of type Ⅲ A，10 cases of type Ⅲ B，5 cases of type Ⅲ C.All patients underwent emergency debriderment.Close drainage with zipper was used to protect the wound surface，.The wound was cosed by direct suture、 free skin graft or skin flap.Results20 patients were followed up for 12 to 30 months(20.95±1.16)months.All the patients were treated with zipper open door negative pressure drainage and the wound was closed after 4～30 days late.2 patients suffered from wound infection and tissue necrosis.After debridement and zipper open door negative pressure drainage，the wound was repaired by free skin grafting and transfer flap.1 cases of nail infection were cured by dressing and antibiotic therapy.20 cases of fracture were healed and the healing time was 6～16 months (12.60±0.65)months，2 cases had delayed union of bone，2cases had nonunion，removal of the external fixator and bone dreat plate screw fixation，and finally healed.At the last follow-up，the function of knee and ankle was evaluated according to the Johner-Wruhs score standard.Excellent in 12 cases，good in 7 cases and poor in 1 cases，excellent rate 95 percent.ConclusionOpen the zipper type vacunm sealing drainage combined with external fixation in the treatment of Gustilo type Ⅲ tibiofibular fractures can effectively prevent wound infection.It，is a safe and effective method of treatment.

fracture of tibia and fibula；vacuum sealing；openness；external fixing frame

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(13QNP049)；江西省科技支撐計(jì)劃(20132BBG70092)；“十二五”全軍后勤科研計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(BNJ13J003)；實(shí)用新型專利：一種負(fù)壓封閉沖洗引流創(chuàng)面覆蓋裝置(ZL.2015 2 0008498.5)；*本文通訊作者：肖金輝

程球新，余專一，周江軍，等.“拉鏈?zhǔn)健必?fù)壓封閉引流結(jié)合外固定架治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1082-1085.

1008-5572(2017)12-1082-04

R683.42

B

2017-06-22

程球新(1993- )，男，醫(yī)師，中國人民解放軍第184醫(yī)院骨科二病區(qū)，335000。