余江，胡兆洋，李光勝，胡敏，蒲川成，冉學(xué)軍

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科，廣安市人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638001)

預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的術(shù)中策略對(duì)比研究

余江，胡兆洋，李光勝，胡敏，蒲川成，冉學(xué)軍

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科，廣安市人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638001)

目的通過對(duì)比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)中常用的三種預(yù)防雙下肢不等長(zhǎng)方法，探討預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的術(shù)中最佳策略。方法收集我院2015年1月至2016年12月因單側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病行THA治療的患者，隨機(jī)分為三組，采用后外側(cè)入路，術(shù)中三組采用不同方法評(píng)估雙下肢長(zhǎng)度，術(shù)前、術(shù)后拍攝骨盆正位X線片，測(cè)量三組術(shù)前、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差，比較三組患者術(shù)前、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異。采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估三組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能。采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果共計(jì)納入215例因單髖關(guān)節(jié)疾病行THA治療的患者，男154例，女61例；年齡55～75歲，平均年齡為(65.3±4.6)歲。三組患者年齡、性別、疾病分布、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中分別應(yīng)用髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法(A法)、Shuck試驗(yàn)測(cè)量法(B法)及屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法(C法)評(píng)估患肢與健側(cè)肢體長(zhǎng)度差異，髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法能明顯減少術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的情況(A/B/C，χ2=35.5，P<0.05；A/B，χ2=34.1，P<0.05；A/C，χ2=12.7，P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前明顯提高，髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法與其余兩種方法相比較，能最大程度改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的情況(A/B/C，F(xiàn)=94.9，P<0.05；A/B，t=-141.5，P<0.05；A/C，t=-79.2，P<0.05；B/C，t=-131.2，P<0.05)。平均隨訪3個(gè)月(1～6個(gè)月)。術(shù)后患者無(wú)需使用增高鞋墊，無(wú)感染、脫位、坐骨神經(jīng)疼痛、骨折等并發(fā)癥。結(jié)論髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法是預(yù)防THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的一種相對(duì)準(zhǔn)確及實(shí)用的方法，值得臨床推廣。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢；長(zhǎng)度

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關(guān)節(jié)疾患終末期的有效手段，被譽(yù)為骨科手術(shù)方式中的典范[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性及耐用性也在不斷改良[2]。但術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)是THA常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致步態(tài)異常、腰背痛、容易引起醫(yī)療糾紛。大量文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防雙下肢不等長(zhǎng)術(shù)中策略，各種方法均能有效預(yù)防THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)。但文獻(xiàn)報(bào)道一般只包含一種單一測(cè)量方法的報(bào)告，目前未見多種方法對(duì)比研究。本研究旨在比較術(shù)中不同方法預(yù)防術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)效果，明確預(yù)防THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)術(shù)中最佳策略，為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2016年12月關(guān)節(jié)組因單側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病行THA手術(shù)患者共計(jì)215例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)單側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病保守治療無(wú)效后的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；b)骨盆無(wú)傾斜，無(wú)脊柱代償性側(cè)彎。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)健側(cè)下肢畸形或短縮；b)高齡人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；c)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)繼發(fā)重度骨關(guān)節(jié)炎(Crowe Ⅱ-Ⅳ型)；d)股骨頸骨折；e)全身存在活動(dòng)性感染。手術(shù)主刀醫(yī)生為同一主任醫(yī)師，術(shù)中采用3種不同下肢長(zhǎng)度測(cè)量方法，分別為：髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法(A法)、Shuck試驗(yàn)測(cè)量法(B法)、屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法(C法)。采用隨機(jī)分組法決定術(shù)中測(cè)量方法。其中A法72例，B法71例，C組72例。

1.2 術(shù)前測(cè)量 拍攝站立位骨盆標(biāo)準(zhǔn)X線片，測(cè)量影像學(xué)上的下肢長(zhǎng)度差異。運(yùn)用我院醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)，在骨盆片上沿雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)下緣作一連線，并向兩側(cè)延長(zhǎng)與股骨近端相交。比較雙側(cè)小轉(zhuǎn)子上緣移行股骨干處與該連線的垂直距離。雙側(cè)比較，判斷患者是否存在雙下肢不等長(zhǎng)及長(zhǎng)度差異程度。將骨盆X線片放大100%，根據(jù)假體測(cè)量模板，預(yù)估假體型號(hào)、位置及安裝后對(duì)肢體長(zhǎng)度的影響。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)中測(cè)量方法 患者均采用椎管內(nèi)麻醉，采用側(cè)臥位，后外側(cè)入路。參照術(shù)前模板測(cè)量股骨頸截骨位置，保留股骨矩1.0～1.5 cm放置試模，確認(rèn)后植入人工髖臼假體和聚乙烯內(nèi)襯。屈髖屈膝內(nèi)收內(nèi)旋患肢，貼緊大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣在股骨頸斷面開髓，確認(rèn)股骨髓腔，直視下遞增擴(kuò)髓滿意后，放置假體試模復(fù)位。術(shù)中采用以下三種不同方法進(jìn)行下肢長(zhǎng)度判斷。

1.3.1 髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法(A法) 脫位髖關(guān)節(jié)之前，用電刀在大轉(zhuǎn)子上作標(biāo)記點(diǎn)，在股骨縱軸延長(zhǎng)線上髖臼12點(diǎn)方向頂點(diǎn)打入1枚髖臼釘，并固定一單根縫線，充分伸直髖膝關(guān)節(jié)，沿股骨縱軸牽至標(biāo)記點(diǎn)，對(duì)齊標(biāo)記點(diǎn)后止血鉗鉗夾縫線，保留縫線及止血鉗以測(cè)量假體植入后患肢長(zhǎng)度的變化。假體試模植入后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)脫位前雙下肢所處位置，再次測(cè)量大轉(zhuǎn)子標(biāo)記點(diǎn)與縫線游離端之間的距離。如果該距離與術(shù)前測(cè)量的患肢短縮程度相等即表示肢體恢復(fù)等長(zhǎng)，過長(zhǎng)表示肢體延長(zhǎng)，反之短縮。如果患肢存在短縮，可以適當(dāng)增加頸長(zhǎng)或更換股骨柄型號(hào)進(jìn)行糾正；如果肢體過度延長(zhǎng)，可以減少頸長(zhǎng)或進(jìn)一步擴(kuò)髓將股骨柄向遠(yuǎn)側(cè)植入。

1.3.2 Shuck試驗(yàn)測(cè)量法(B法) 假體試模植入后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，患肢取伸直位，要求適當(dāng)牽引下髖關(guān)節(jié)牽拉關(guān)節(jié)假體髖臼內(nèi)襯緣與球頭有0.5 cm左右的松馳度，如果過于緊張，則提示假體頸增長(zhǎng)，表示肢體延長(zhǎng)，反之則短。如果患肢存在短縮，可以適當(dāng)增加頸長(zhǎng)或更換股骨柄型號(hào)進(jìn)行糾正；如果肢體過度延長(zhǎng)，可以減少頸長(zhǎng)或進(jìn)一步擴(kuò)髓將股骨柄向遠(yuǎn)側(cè)植入。

1.3.3 屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法(C法) 術(shù)前手術(shù)臺(tái)上將患者健側(cè)肢體墊高，健側(cè)膝關(guān)節(jié)曲90°，保持雙下肢中立位置，觸摸雙髕骨下緣，術(shù)前比較雙下肢差異。假體試模植入后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，側(cè)臥位觸摸雙髕骨下緣是否在同一平面?；贾^長(zhǎng)表示肢體延長(zhǎng)，反之短縮。如果患肢存在短縮，可以適當(dāng)增加頸長(zhǎng)或更換股骨柄型號(hào)進(jìn)行糾正；如果肢體過度延長(zhǎng)，可以減少頸長(zhǎng)或進(jìn)一步擴(kuò)髓將股骨柄向遠(yuǎn)側(cè)植入。

術(shù)中綜合運(yùn)用以上測(cè)量下肢長(zhǎng)度的方法，最后根據(jù)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和術(shù)肢長(zhǎng)短情況選擇合適頸長(zhǎng)的假體植入，復(fù)位。各方向測(cè)試，無(wú)脫位，徹底止血后，縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 根據(jù)髖關(guān)節(jié)術(shù)后快速康復(fù)專家意見，早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉。術(shù)后2～5 d行骨盆標(biāo)準(zhǔn)X線片檢查，術(shù)后14～21 d拆線。術(shù)后6周內(nèi)避免患肢做極度屈曲內(nèi)收內(nèi)旋的動(dòng)作，預(yù)防術(shù)后假體脫位。預(yù)防深靜脈血栓治療35d。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診復(fù)查隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄三組患者術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線片，我院醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)中測(cè)量術(shù)后影像學(xué)上的雙下肢長(zhǎng)度差異，方法同術(shù)前計(jì)劃。記錄術(shù)前及術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異。

2 結(jié) 果

共計(jì)納入215例因單髖關(guān)節(jié)疾病行THA治療的患者，男154例，女61例；年齡55～75歲，平均年齡(65.3±4.6)歲。疾病類型包括股骨頭無(wú)菌性壞死95例(44.2%)，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良56例(26.0%)，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)類35例(16.3%)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎24例(11.2%)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例(2.3%)。隨機(jī)分為三組，三組患者年齡、性別、疾病分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者一般資料比較

術(shù)前雙下肢不等長(zhǎng)分布沒有明顯差異(χ2=0.63，P>0.05)；術(shù)后可見術(shù)中應(yīng)用髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法(A法)較Shuck試驗(yàn)測(cè)量法(B法)及屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法(C法)能明顯減少術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)(A/B/C，χ2=35.5，P<0.05；A/B，χ2=34.1，P<0.05；A/C，χ2=12.7，P<0.05)；Shuck試驗(yàn)測(cè)量法(B法)與屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法(C法)比較，兩種方法無(wú)明顯差異(P>0.05，見表2)。

表2 THA術(shù)前及術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異分布

三組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.50，P>0.05)；手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.23，P>0.05)；術(shù)前三組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分無(wú)差異(F=0.12，P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前明顯提高，三種方法比較可見，髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法(A法)與其余兩種方法相比較，能最大程度提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能(A/B/C，F(xiàn)=94.9，P<0.05；A/B，t=-141.5，P<0.05；A/C，t=-79.2，P<0.05；B/C，t=-131.2，P<0.05，見表3)。平均隨訪3個(gè)月(1～6個(gè)月)。術(shù)后患者無(wú)需使用增高鞋墊，無(wú)感染、脫位、坐骨神經(jīng)疼痛、骨折等并發(fā)癥。

表3 3種測(cè)量法術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前后HHS評(píng)分比較

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目的是恢復(fù)上下肢長(zhǎng)度及髖關(guān)節(jié)解剖、力學(xué)，從而達(dá)到正常的步態(tài)及功能。然而術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)是THA術(shù)后常見并發(fā)癥[3-5]。Williamson等[3]報(bào)道約有27%THA術(shù)后患者獲得正常步態(tài)需對(duì)側(cè)腳跟墊高。Edeen等[4]報(bào)道術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)占32%，其中超過1/2需要對(duì)側(cè)穿增高鞋。Ranawat等[5]報(bào)道40例病人中術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度不等長(zhǎng)超過1.5 cm占18%。Gore等[6]研究表明，74%～89%的THA病例術(shù)前存在患肢短縮，常見于股骨頭缺血性壞死、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等疾病。如果手術(shù)糾正短縮的程度不足，那么術(shù)后仍然會(huì)遺留肢體不等長(zhǎng)。對(duì)于術(shù)前肢體等長(zhǎng)的病例，如果手術(shù)沒有注意到THR對(duì)肢體長(zhǎng)度的影響，就可能導(dǎo)致患肢延長(zhǎng)，造成術(shù)后肢體不等長(zhǎng)。Brand等[7]報(bào)道術(shù)后患肢過長(zhǎng)的占27%，短縮的占37.4%。呂厚山[8]指出THR術(shù)后肢體不等長(zhǎng)的發(fā)生率為50%～80%，術(shù)后患肢平均延長(zhǎng)10 mm。

THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)導(dǎo)致短縮側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，影響髖部外展肌肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，可能導(dǎo)致患者主觀一系列問題。例如：跛行、下腰疼痛[9]、大轉(zhuǎn)子滑囊炎、脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)退行性改變[10-11]。THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)是導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)不滿意的重要原因之一，嚴(yán)重雙下肢不等長(zhǎng)，容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至導(dǎo)致醫(yī)療官司[12]。術(shù)中如何采用可靠、方便、有效的方法減少THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)已成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生及患者關(guān)注的焦點(diǎn)。

預(yù)防THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的術(shù)中方法有大量文獻(xiàn)報(bào)道，Desai等[13]報(bào)道，術(shù)中運(yùn)用髖臼釘結(jié)合絲線標(biāo)記法，能有效預(yù)防THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)。該法并不需特殊切口，不增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量。Hossain等[14]通過運(yùn)用單純縫線結(jié)合大轉(zhuǎn)子標(biāo)記方法，預(yù)防全髖關(guān)節(jié)術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)，獲得了良好效果。William等[15]通過術(shù)中屈膝觸摸術(shù)側(cè)與健側(cè)長(zhǎng)度對(duì)比方法，術(shù)中操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，無(wú)需特殊器材。預(yù)防全髖關(guān)節(jié)術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)。Shuck試驗(yàn)是THA術(shù)中判斷下肢長(zhǎng)度常見方法，因操作簡(jiǎn)單，臨床運(yùn)用較廣。文獻(xiàn)報(bào)道該法可有效預(yù)防THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)[16]。

臨床中，預(yù)防THA雙下肢不等長(zhǎng)方法眾多，文獻(xiàn)報(bào)道多為單一方法，尚無(wú)本文上述方法對(duì)比研究。常用方法中，何種方法能最有效預(yù)防雙下肢不等長(zhǎng)，目前未見文獻(xiàn)報(bào)道。筆者通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法較Shuck試驗(yàn)測(cè)量法及屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法能明顯減少術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)，三種方法手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法是減少THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)安全、方便、有效的方法，該法術(shù)中無(wú)需特殊器械，不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。此結(jié)論與Desai等[13]研究一致。Shuck試驗(yàn)測(cè)量法及屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法術(shù)中操作簡(jiǎn)單易行，為臨床廣泛運(yùn)用。但因影響因素多(麻醉后患者肌肉松弛度、牽引者力量大小、術(shù)中患者體位不當(dāng)、手術(shù)單包裹隔離觸摸不準(zhǔn)確)，容易導(dǎo)致判斷不準(zhǔn)確，出現(xiàn)術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)。通過比較，筆者發(fā)現(xiàn)，Shuck試驗(yàn)測(cè)量法及屈膝觸摸對(duì)比測(cè)量法術(shù)后患者有較多出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)。

在應(yīng)用髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)髖臼釘打入髖臼深度應(yīng)至少2 cm，防止因髖臼釘松動(dòng)，導(dǎo)致測(cè)量錯(cuò)誤；b)縫線固定在髖臼釘固定位置，防止移位，導(dǎo)致脫位前及復(fù)位后線滑動(dòng)導(dǎo)致錯(cuò)誤；c)牽拉縫線時(shí)應(yīng)保持縫線處于一定張力，成直線，避免縫線彎曲，導(dǎo)致測(cè)量錯(cuò)誤。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度不等長(zhǎng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能有重要影響。王亦合[17]研究認(rèn)為，THA后雙下肢不等長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，差距超過10 mm時(shí)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差，且不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)。陶冶等[18]研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)患者，雙下肢差距越大，術(shù)后HHS評(píng)分越低，患者滿意度越差。我們研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前三組方法HHS評(píng)分無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)，三組患者HHS評(píng)分較術(shù)前明顯提高。說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換能有效改善髖關(guān)節(jié)功能。比較而言，術(shù)中運(yùn)用髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法組術(shù)后HHS評(píng)分較其他組高(P<0.05)。髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法能更有效改善髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后功能。

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心，納入標(biāo)準(zhǔn)僅為單側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病保守治療無(wú)效后的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，健側(cè)下肢無(wú)畸形或短縮患者，選擇存在一定偏移。但本研究中心為地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院，病源量多，多為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，具有廣泛代表性，下一步研究將增加研究對(duì)象多樣性，對(duì)復(fù)雜髖關(guān)節(jié)疾病行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)術(shù)中策略進(jìn)行研究。

綜上所述，髖臼釘結(jié)合縫線測(cè)量法是預(yù)防THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的一種相對(duì)準(zhǔn)確及實(shí)用的方法，它可以幫助關(guān)節(jié)外科醫(yī)生更好放置假體及選擇假體，這種方法能最大程度幫助醫(yī)生減少THA術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)，值得臨床推廣運(yùn)用。

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1008-5572(2017)12-1133-04

R687.4

B

余江，胡兆洋，李光勝，等.預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的術(shù)中策略對(duì)比研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(12)：1132-1135.

2017-04-30

余江(1982- )，男，主治醫(yī)師，四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科，638001。