馮衛(wèi)東，蘆浩，王文革

(臨汾市第四人民醫(yī)院，臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

雙膝關(guān)節(jié)一期置換術(shù)中靜脈及局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的對照研究

馮衛(wèi)東，蘆浩，王文革

(臨汾市第四人民醫(yī)院，臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

目的探討雙膝關(guān)節(jié)一期置換術(shù)中氨甲環(huán)酸給藥方式對患者的影響。方法選取2014年8月至2016年8月于臨汾市第四人民醫(yī)院骨科行一期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入75例，通過使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TEA)方式不同分為三組，每組25例。A組術(shù)中在第一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環(huán)酸，術(shù)后3h視情況決定是否再次應(yīng)用；B組雙膝TKA術(shù)中均在縫合關(guān)節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h；C組雙膝術(shù)中在第一側(cè)TKA放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環(huán)酸，同時縫合關(guān)節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h。比較三組患者引流量，術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)、隱性失血量、術(shù)后輸血率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果三組患者中B組在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL，C組(418.7±92.4)mL最少，但第2天引流量B組最少(148.6±99.7)mL，C組最多(167.5±87.5)mL，B組較其他兩組總引流量(792.7±94.6)mL最多。三組患者引流量、第1天引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第2天引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。輸血率中B組最多(80%)，C組最少(48%)，B組較A、C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且三組均無患者發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。結(jié)論氨甲環(huán)酸局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用于雙膝關(guān)節(jié)一期置換術(shù)，可以有效減少引流量，降低輸血率，并不增加血栓發(fā)生率。

雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；靜脈應(yīng)用；局部應(yīng)用

雙側(cè)一期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(simultaneous bilateraltotal knee replacements，SBTKR)中失血量較多，如何減少出血、降低輸血量是目前研究的熱點。減少全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)圍手術(shù)期失血的關(guān)鍵是在創(chuàng)面出血前，進行早期抑制。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TEA)作為一種纖維蛋白溶解抑制劑，可逆性阻斷纖溶酶和纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合點，從而起到止血作用，并且其抗手術(shù)創(chuàng)傷局部纖維蛋白溶解而幾乎不影響外周靜脈循環(huán)中血漿的纖維蛋白溶解[1]。目前臨床應(yīng)用TEA已被證明有效[2]，但是在接受雙側(cè)TKA患者中氨甲環(huán)酸用法的研究仍缺乏。因此本研究旨在探討一期雙膝關(guān)節(jié)置換中氨甲環(huán)酸不同應(yīng)用方式對患者結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年8月，因雙膝骨關(guān)節(jié)炎在臨汾市第四人民醫(yī)院骨科行同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)初次置換手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者術(shù)前凝血功能基本正常；b)術(shù)前雙下肢血管超聲未見血栓等異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前使用阿司匹林等抗凝藥物者；b)明確有深靜脈血栓或心、腦栓塞病史者；c)對應(yīng)用氨甲環(huán)酸藥物過敏者。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入75例患者，根據(jù)使用TEA方法不同分為三組，每組25例患者。A組：術(shù)中在第一側(cè)TKA置換放止血帶前10 min靜脈點滴1g氨甲環(huán)酸，術(shù)后3 h視情況決定是否再次靜脈點滴；B組：雙膝TKA術(shù)中均在縫合關(guān)節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL，并夾閉引流管2 h；C組：雙膝術(shù)中在第一側(cè)TKA放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環(huán)酸，同時縫合關(guān)節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h。

氨甲環(huán)酸的規(guī)范使用應(yīng)該是按患者體重給予5～20 mg/kg，而本研究中統(tǒng)一靜脈點滴1 g，確實可能會因患者體重不同而效果不同，但本研究患者三組術(shù)前體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體重介于55～90 kg，均靜脈點滴1 g，計算出濃度約為11～18 mg/kg，介于專家指南中的藥物有效濃度，結(jié)合臨床實際應(yīng)用操作簡便，故本研究中均靜脈點滴1 g。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期管理 所有患者術(shù)前1h預(yù)防性靜脈輸入抗生素(頭孢呋辛1.5 g)。TKA全程使用氣壓止血帶，壓力一般設(shè)置為45～50 kPa。雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中完成一側(cè)手術(shù)后包扎完畢釋放止血帶，同時手術(shù)人員更換無菌手套再行對側(cè)氣壓止血帶充氣。手術(shù)入路均為膝前正中縱行切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路顯露關(guān)節(jié)。假體均為PS假體，切除髕上囊滑膜、髕下脂肪墊、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板；股骨側(cè)外翻6°髓內(nèi)定位遠端截骨，脛骨側(cè)髓外定位近端截骨。采用含抗生素骨水泥固定。雙膝常規(guī)各安置1根常壓引流管。

馮衛(wèi)東，蘆浩，王文革.雙膝關(guān)節(jié)一期置換術(shù)中靜脈及局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的對照研究[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1141-1143.

記錄術(shù)中止血帶使用時間、手術(shù)時間、輸血量及氨甲環(huán)酸應(yīng)用情況(手術(shù)全程使用止血帶，故術(shù)中失血量約為0 mL)。各組TEA的使用方法根據(jù)術(shù)前密封信封方案開始使用，手術(shù)均由本院同一骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師完成。術(shù)后引流管夾閉2 h，全麻清醒后即開始進行踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后12 h開始口服利伐沙班抗凝，術(shù)后48 h拔除引流管，開始漸進性屈伸膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) a)記錄術(shù)后24 h、48 h引流量。b)記錄患者術(shù)前、術(shù)后24 h(第1天清晨)以及術(shù)后72 h(第3天清晨)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)值，紅細胞壓積(hematocrit，Hct)，Hb小于70 g/L給予同種異體輸血，當(dāng)70 g/L

g/L時，結(jié)合患者情況由主治醫(yī)師判斷是否需要輸血，并記錄輸血病例數(shù)及輸血量。c)根據(jù)Nadler方程計算患者術(shù)前全身血容量(patient blood volume，PBV)[10]：PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；根據(jù)Gross方程計算，總失血量=術(shù)前PBV×(術(shù)前Hct-術(shù)后72 h的Hct)。隱性失血量=總失血量+異體輸血量-術(shù)中失血量-術(shù)后引流量[3]，而術(shù)中失血量約為零。d)術(shù)后出院時復(fù)查雙下肢靜脈多普勒超聲，明確是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

2 結(jié) 果

75例患者平均年齡(64.5±5.5)歲，女性患者占78.67%，BMI平均為(25.5±2.5)kg/m2。術(shù)前平均紅細胞為(4.33±0.4)×1012，Hb為(133.7±9.5)g/L，Hct為(39.47±1.9)%，血小板為(216.63±53.1)×109。三組患者在年齡、女性比例、BMI、術(shù)前紅細胞、Hb、和Hct、血小板方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

75例患者Hb術(shù)前平均為(104.27±8.2)g/L，術(shù)后降至(91.67±9.7)g/L，Hct術(shù)前平均(33.27±2.1)%，術(shù)后降至平均(30.37±2.2)%，隱性失血量平均為(989.8±615.7)mL。三組患者術(shù)前術(shù)后Hb、Hct、隱性失血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

B組在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL，C組最少(418.7±92.4)mL，但第2天B組引流量最少(148.6±99.7)mL，C組最多(167.5±87.5)mL，但B組較其他兩組總引流量(792.7±94.6)mL最多。三組患者引流量、第1天引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第2天引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。輸血率中B組(80%)最多，C組(48%)最少，B組較A、C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組均無患者發(fā)生雙下肢深靜脈血栓(見表3)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)在一期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈點滴氨甲環(huán)酸1 g，同時縫合關(guān)節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL，并夾閉引流管2 h可顯著降低術(shù)后引流量和輸血率，同時本研究證實全身靜脈應(yīng)用聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并沒有增加下肢靜脈血栓的發(fā)生率。本研究中未設(shè)置空白對照組，考慮對TKA中應(yīng)用氨甲環(huán)酸有效減少失血量以及其安全性已形成共識，且本研究重點是探討氨甲環(huán)酸的使用方式及劑量。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

表2 三組患者術(shù)后血紅蛋白、紅細胞壓積測量結(jié)果及隱形失血量比較

表3 三組術(shù)后單側(cè)膝關(guān)節(jié)引流量及輸血率比較

對于氨甲環(huán)酸的使用方式國內(nèi)外學(xué)者觀點不一。目前學(xué)者們普遍認為靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可以使TEA通過血液循環(huán)快速分布于關(guān)節(jié)滑液和滑膜組織的各級血管中，從而有效減少出血，并認為局部使用TEA無法快速分布且不能到達隱匿血管，因此減少出血的效果較差[4]。但也有學(xué)者認為局部應(yīng)用TEA比靜脈應(yīng)用更具優(yōu)勢，其可以減少由靜脈給藥引起的潛在全身血栓并發(fā)癥，并能夠明顯減輕關(guān)節(jié)周圍腫脹[5-6]。Roy等[7]認為術(shù)后經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸更為直接有效，既可減少術(shù)后失血量，同時具有減輕肢體腫脹作用。本研究使用靜脈聯(lián)合局部用藥效果與文獻報道相似，靜脈及局部聯(lián)合應(yīng)用TEA能有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期出血、降低輸血率，同時并不增加血栓形成風(fēng)險[8-10]。

文獻報道關(guān)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中TEA局部灌注的最低有效劑量應(yīng)不低于2g，最低有效濃度應(yīng)不低于20 mg/mL[11-12]，達到該濃度和劑量后能有效減少TKA圍手術(shù)期出血并降低輸血率。血漿中氨甲環(huán)酸的濃度達到10 ng/mL，可使創(chuàng)傷組織局部的纖溶酶原激活物的活動減少80%，靜脈注射10 mg/kg劑量的TEA可保持上述血漿濃度大約3h[13]。本文中局部應(yīng)用組氨甲環(huán)酸使用量為0.5 g/50mL，此研究組出血量較多同時輸血率更高，可能因為本組患者局部應(yīng)用TEA濃度不夠，不能達到有效滲透濃度及劑量。但值得注意的是有文獻報道，靜脈注射TEA10g可出現(xiàn)髂動脈栓塞，也提示應(yīng)用過大劑量的氨甲環(huán)酸需考慮血栓形成的風(fēng)險[14]。

雙膝關(guān)節(jié)一期置換術(shù)手術(shù)患者，氨甲環(huán)酸局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用可有效減少引流量，降低輸血率，并不增加血栓栓塞事件的發(fā)生率。然而，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用并不能顯著減少機體隱性失血，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的劑量尚需進一步研究。

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1008-5572(2017)12-1141-03

R683.42

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2017-04-23

馮衛(wèi)東(1967- )，男，副主任醫(yī)師，臨汾市第四人民醫(yī)院(臨汾市中心醫(yī)院)，041000。