聞春波 李恩耀

鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450052

·論著護理園地·

音樂療法對發(fā)聲困難兒童神經(jīng)康復護理過程中依從性的影響

聞春波 李恩耀

鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450052

目的研究音樂療法對發(fā)聲困難兒童康復護理過程中依從性的影響。方法共納入28例發(fā)聲困難兒童，隨機分為研究組與對照組各14例，研究組在接受標準化治療、護理的同時通過音樂療法進行干預(yù)，對照組僅行標準化護理。記錄分析2組平均練習的頻率、發(fā)聲質(zhì)量及對治療的感受總結(jié)。結(jié)果2組智力發(fā)展水平評估均為中下水平，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，排除嚴重神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；研究組平均練習頻率顯著高于對照組(2.88±1.22 vs 1.70±1.11)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)；各年齡組音樂治療時平均練習頻率顯著高于標準化護理患者；干預(yù)護理前2組的發(fā)聲障礙水平基本一致，護理后研究組發(fā)聲障礙嚴重程度顯著降低，CAPE-V評分與pVHI總分干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論音樂療法能夠顯著改善語言障礙患兒康復護理及練習的依從性，提高平均練習頻率，改善其發(fā)音質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

兒童語言障礙；護理；依從性；發(fā)聲困難；神經(jīng)康復

流行病學研究顯示，語言障礙可影響1.5%～25%的兒童，發(fā)聲困難的兒童在社交、情感及身體發(fā)育等方面都會產(chǎn)生不利影響[1]，其具體的發(fā)病原因目前不是非常明確，可能是由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯引起，導致發(fā)音器官的運動部分功能失調(diào)，也可能是由于環(huán)境或心理因素所致。行為語言治療顯示對發(fā)聲障礙兒童聲音韌性及品質(zhì)的改善是有一定作用，語音治療是語言病理學家與耳鼻喉科醫(yī)師共同認為的對于聲帶小節(jié)完整、肌肉張力型發(fā)聲困難兒童最主要的治療方式之一[2-3]。目前，兒童對醫(yī)學及行為學干預(yù)措施依從性的研究已經(jīng)涉及到糖尿病、肥胖、哮喘及囊性纖維化等病種，但對于發(fā)聲困難的兒童語音治療護理的依從性分析仍較為少見[4]。本研究旨在探討音樂療法能否增加發(fā)聲困難兒童患者的練習頻率，以確定其對依從性的影響。

1 資料及方法

1．1一般資料本研究設(shè)計為隨機雙交叉試驗，參與者隨機分為對照組與觀察組，對照組給予標準的護理治療，內(nèi)容為書面講解及向其展示適合兒童閱讀的圖片，協(xié)助其發(fā)聲練習；研究組在相同的基礎(chǔ)上給予音樂治療。研究總計納入28例患者(男女比例為15：13)，年齡(10.82±3.75)歲，根據(jù)年齡分為6～8歲、9～12歲及>12歲3組；所有入組患兒均經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師及從事聲音研究的語言病理學專家明確診斷為“語言障礙”，其中21例有聲帶小節(jié)，6例有咽部水腫，1例有囊，排除有聽力障礙及既往有音樂相關(guān)治療史的兒童。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準通過，患兒家長知情同意。

1．2治療及護理內(nèi)容所有患者均采用中國韋氏兒童智力測驗(WISC-CR)初步評估基本腦智力發(fā)育，一方面排除嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，一方面確定患者的智力發(fā)育水平，保證治療過程中能夠與醫(yī)師及護理人員進行良好互動；所有患者均接受兒科語音專業(yè)的語言病理學專家提供的標準護理個體化語音治療，涉及的內(nèi)容包括聲音健康教育、半閉塞聲帶練習和共振聲音治療的組合，具體方案依據(jù)患者本人及醫(yī)師的經(jīng)驗進行個體化擬定。單一治療會話的平均持續(xù)時間為30 min，由治療師和助理共同輔助患者完成。治療過程中與患兒共同歌唱，通過鈴、鼓等打擊樂器及鋼琴進行相應(yīng)的伴奏，歌曲內(nèi)容以動物為主題，以兒童個體為中心，特異性地加以引導，核心內(nèi)容是在音樂的環(huán)境中使患者語言表達的欲望和自然度達到最大值。

1．3評估內(nèi)容及定性分析在干預(yù)護理前后通過共識聲學語音評價(CAPE-V)進行語音質(zhì)量的主觀評價，客觀聲學評估則包括聲學語音質(zhì)量指數(shù)(AVQI)和護理人員報告的兒童語音障礙指數(shù)(pVHI)，量表內(nèi)容包括發(fā)音的質(zhì)量與功能、物理發(fā)音及情感等方面，數(shù)值越大表示患者的發(fā)音困難程度越嚴重；同時使用小機械針跡計數(shù)器記錄研究對象嘗試講話練習的頻率(總次數(shù)/治療課程數(shù))。為了對研究結(jié)果進行補充，研究結(jié)束時進行一次簡短的談話，主要內(nèi)容為患者在有無音樂治療時的不同體驗，問題包括：(1)語音練習是什么樣子的？(2)有音樂的情況下練習是怎樣的？(3)你覺得治療的音樂如何？(4)音樂治療中有無不喜歡的地方？為了準確獲得參與者的意見，訪談結(jié)束后對患者的觀點進行總結(jié)，再次確認獲取的信息，確保真實準確，必要時進行補充。

2 結(jié)果

2．1 2組大腦智力水平比較通過中國韋氏兒童智力測驗(WISC-CR)量表評估結(jié)果顯示研究組與對照組的總智商評分分別為94.6±5.3 vs 93.0±5.1，處于中下水平，組間無顯著性差異(P=0.439)；其中言語理解指數(shù)(VCI)、知覺推理指數(shù)(PRI)、工作記憶指數(shù)(WMI)、加工速度指數(shù)(PSI)2組分別為97.1±7.3 vs 95.8±7.7、94.2±10.8 vs 92.2±12.1、93.6±8.8 vs 92.8±10.0、94.4±13.8 vs 95.0±14.6，具有可比性，提示2組的智力發(fā)育水平基本一致，無嚴重神經(jīng)發(fā)育不良及器質(zhì)性損害病變，音樂療法過程中的理解與學習等能力方面無顯著差異。

2．2練習頻率及發(fā)聲質(zhì)量差異比較音樂治療組的平均練習頻率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)，2組平均每日練習頻率分別為2.88±1.22 vs 1.70±1.11；各年齡組音樂治療時的平均每日練習頻率顯著高于僅通過書面及圖片練習的患者(相應(yīng)P值分別為0.044，0.038，0.029)。見表1。發(fā)聲質(zhì)量評估量表顯示干預(yù)護理前2組間發(fā)聲障礙水平基本一致，組間無顯著性差異，研究組音樂治療后發(fā)聲障礙的嚴重程度顯著降低，其中CAPE-V評分與pVHI總分前后差異具有統(tǒng)計學意義，主要表現(xiàn)在發(fā)音質(zhì)量的提高及時間的延長，提示音樂互動治療護理的過程中可一定程度上緩解患者的心理障礙及使神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性得到一定的改善和康復，對照組則前后無顯著性變化(表2)。

表1 2組平均發(fā)聲練習頻率比較分析

表2 2組干預(yù)護理前后的發(fā)聲質(zhì)量評價比較分)

2．3定性分析結(jié)果對面談的內(nèi)容及結(jié)果進行總結(jié)，研究組對治療護理的主要體會包括以下幾個方面：(1)我知道如何進行練習；(2)我不想看見/聽見我自己；(3)音樂能夠幫助我記得練習；(4)我不喜歡治療中的音樂；(5)音樂對我的練習沒有作用；(6)練習中缺乏樂趣。見圖1。若患者陳述“很明顯我做得很正確”或“回到家后無論如何我都能做得很好”則歸結(jié)為第一項“我知道如何進行練習”；面談中大部分兒童患者均表現(xiàn)出對正確進行練習的自信心，知道如何進行練習，并且能夠很好地記住練習的內(nèi)容，知道自己做得很準確等，認為音樂有作用的患者描述相關(guān)的作用主要在于提醒并可以指導其如何練習，少數(shù)患者表示練習缺乏興趣。

圖1 定性分析結(jié)果

3 討論

目前，文獻報道將發(fā)聲障礙分為神經(jīng)源性與結(jié)構(gòu)性，神經(jīng)性發(fā)音困難定義為由于神經(jīng)系統(tǒng)障礙(中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)中)影響聲帶的結(jié)構(gòu)與功能所致，而結(jié)構(gòu)性障礙定義為由某種物理變化(如聲帶上的損傷)引起的聲音發(fā)聲機制異常[5-6]。本研究納入的兒童患者均可發(fā)聲，僅發(fā)聲質(zhì)量與頻率方面存在障礙，因此發(fā)聲系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)方面無異常。結(jié)果顯示，接受音樂療法的患者語音練習的頻率顯著增加，大多數(shù)兒童表示音樂可幫助提醒其練習，有助于部分患者對語音練習內(nèi)容的記憶，提示音樂療法在發(fā)聲障礙患者神經(jīng)康復過程中積極作用。本研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法在激發(fā)兒童患者參與練習的作用與成年人患者不完全一致，這種差異亦體現(xiàn)在最后階段的面談上，如成年患者表示缺乏治療室外練習的信心，音樂療法一定程度上能夠降低患者內(nèi)心的這種心理障礙，而在兒童患者群體內(nèi)如何準確的練習并非主要的問題，實際上兒童患者在正確執(zhí)行練習的能力方面顯示出較高的自信或自我效能，同時由于受到父母的監(jiān)督、幫助和提醒，因此有異于成年人患者。

面談過程中也暴露出了音樂治療護理的短板，部分兒童患者感覺音樂療法過于單調(diào)，缺乏游戲的有趣性及興奮性，因此康復練習的過程中常常自發(fā)將其忽視。與其他兒科領(lǐng)域的依從性研究相比，本研究為患者提供了一種運動學習示范而非僅局限于提醒系統(tǒng)，大部分研究主要評價患者技能的獲得與行為的改善，但沒有對練習的頻率進行分析。兒童患者往往自父母等外界來源獲得支持完成某項活動，因此其對治療的依從性取決于父母、本身及醫(yī)療機構(gòu)三個方面[7-10]，如果孩子需要父母的提醒來完成練習，最終獲得的練習的頻率可能是父母驅(qū)動下所得，難以反映出音樂治療這一條件不同所導致的差異。有必要行進一步深入研究定性分析父母的提醒與行為模型對兒童患者練習行為的作用。與成人患者相同的是，部分兒童患者偏于在家或其他私人環(huán)境內(nèi)練習，不愿在學?；蚱渌硕嗟沫h(huán)境內(nèi)被旁聽[11-12]，提示音樂療法同樣無法解決其內(nèi)心的這一障礙。

由于可能影響臨床醫(yī)師的說明及參與者的練習與隨訪，本文未對參與者與臨床醫(yī)生進行盲化處理，因此可能影響研究設(shè)計內(nèi)部的有效性，使參與者對干預(yù)的條件做出過分積極的反應(yīng)，造成結(jié)果的放大化，而本研究結(jié)果顯示條件差異顯著導致組內(nèi)差異，因此未進行盲化處理可能對最終結(jié)果產(chǎn)生影響。同時本研究采用最常見的依從性測量方法，包含患者自我報告的方式獲得數(shù)據(jù)進行定性分析，在兒童患者中的局限性可能較大，有必要對此進行改進，使用隱蔽的追蹤系統(tǒng)記錄患者相關(guān)的練習。相對較小的樣本量是本研究的另一個局限性所在，對年齡的比較分析顯得比較困難，父母的支持作用隨著孩子年齡的增長存在差異性，年齡較小的兒童可能更多依賴父母以促進其練習，而年齡較大的兒童則呈現(xiàn)出更多的獨立性，主要依靠自我內(nèi)在的動力而非外在來源的輸入[13]，因此以后的研究應(yīng)檢測分析年齡特異性的音樂依賴性障礙，以制定適合某年齡段的依從性遵循策略。

音樂療法在伴有語言障礙的患兒康復護理及練習中能夠顯著改善患者的依從性，提高平均練習的頻率和改善其發(fā)音質(zhì)量，臨床診療中值得進一步探討和應(yīng)用。

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Effectsofmusictherapyoncomplianceinneurologicalrehabilitationnursingofchildrenwithvocaldifficulty

WENChunbo，LIEnyao

DepartmentofGastroenterology，theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China

ObjectiveTo observe the effect of music therapy on compliance in rehabilitation nursing for children with dysphonia．Methods28 subjects were randomly divided into study group and control group．The patients were treated with standardized and music therapy in the study group．The patients in the control group only accepted standardized treatment care．The average exercise frequency，sound quality and summary of the treatment feelings were recorded．ResultsThe level of mental intelligence in the two groups was in the middle and lower levels，and there was no significant difference between the two groups．The average frequency of exercise in the study group was significantly higher than that in the control group (P=0.027)．Subjects in any age group treated with music therapy showed significantly higher average daily practice frequency than that treated with standard nursing therapy．The first two groups in the study group had similar level of vocal difficulty before the intervention．After the music therapy，the study group showed significantly lower vocal difficulty．There was significant difference between the CAPE-V score and the pVHI score before and after the music treatment in the study group．ConclusionMusic therapy can improve patient compliance，increase the frequency of average exercise and improve the quality of pronunciation in children with vocal difficulty．

Children's language difficulty；Nursing；Compliance；Dysphonia；Nerve rehabilitation

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.028

河南省教育廳立項課題，編號：14A360016

聞春波(1984-)，女，回族，本科。研究方向：兒童神經(jīng)康復護理。Email：153536064@qq．com

R473.74

A

1673-5110(2017)21-0103-04

(收稿2017-04-15)

張喜民