李月華 鄭 蔚 魏瑞麗 劉學(xué)琴

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

·論著護(hù)理園地·

聚焦解決模式在腦卒中患者主要照顧者負(fù)性情緒中的應(yīng)用

李月華 鄭 蔚△魏瑞麗 劉學(xué)琴

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

目的探討聚焦解決模式對腦卒中患者主要照顧者負(fù)性情緒的影響。方法將納入研究標(biāo)準(zhǔn)的60例腦卒中患者主要照顧者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理。應(yīng)用焦慮自評量表、抑郁自評量表評價(jià)干預(yù)前后的效果。結(jié)果干預(yù)前2組主要照顧者焦慮、抑郁評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的評分結(jié)果明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解腦卒中患者主要照顧者的負(fù)性情緒。

聚焦解決模式；腦卒中；主要照顧者；負(fù)性情緒；護(hù)理干預(yù)

腦卒中指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。我國腦卒中發(fā)病率高居世界第一位，每年新增腦卒中患者約270萬[1]，腦卒中由于具有致殘率高的特征，導(dǎo)致3/4以上的患者遺留不同程度的功能障礙，給患者的日常生活及社會功能造成嚴(yán)重影響[2]，需要他人進(jìn)行長期照護(hù)[3]。在我國，家屬通常是主要照顧者，在患者的康復(fù)過程中發(fā)揮不可替代的作用[4]。在對患者的照護(hù)期間，照顧者既要承擔(dān)較大的經(jīng)濟(jì)支出，又要付出較多的時(shí)間和精力，還處于對患者病情及預(yù)后的擔(dān)憂之中，即影響到對患者的照護(hù)質(zhì)量，也給照顧者本身也來巨大壓力與影響[5]，造成嚴(yán)重的心理損害，如抑郁、焦慮等[6-7]。這種負(fù)性情緒不僅嚴(yán)重影響照顧者的身心健康及生活質(zhì)量[8]，還將增加患者的負(fù)性情緒，不利于患者功能恢復(fù)，給患者造成不利影響[9]。

聚焦解決模式是Steve de Shazer在20世紀(jì)70年代末提出的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體力量和潛能的臨床干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)把解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在人的積極方面，最大化地挖掘個(gè)體的力量、優(yōu)勢和能力，包含問題描述、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評價(jià)進(jìn)步5個(gè)階段。 聚焦解決模式干預(yù)在手術(shù)患者[10]、焦慮癥住院患者[11]、癌癥患者[12]、孕產(chǎn)婦[13-14]及哮喘[15]、高血壓[16]、肝炎[17]、糖尿病[18]、慢性阻塞性肺氣腫[19]等慢性疾病患者，腸造口患者主要照顧者[20]心理護(hù)理中的應(yīng)用，均取得較好臨床效果。 目前，在臨床工作中對腦卒中的關(guān)注多聚焦于患者，而對主要照顧者存在的問題關(guān)注及干預(yù)較少[21]。本研究對腦卒中患者主要照顧者應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而達(dá)到減輕其負(fù)性情緒的目的。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-10—2017-01鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者及其主要照顧者60對?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第4屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；(2)Barthel指數(shù)評分≤60分?；颊咧饕疹櫿呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，知情同意參加本研究；(2)照顧時(shí)間≥7 d；(3)照顧者為患者配偶、子女或其他親屬中每周照顧患者時(shí)間最長者；(4)無明顯認(rèn)知及言語表達(dá)障礙者；(5)能獨(dú)立或在研究者幫助下填寫研究問卷。主要照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雇傭關(guān)系；(2)既往有心理疾病史。將符合標(biāo)準(zhǔn)的主要照顧者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。 實(shí)驗(yàn)組男10例，女20例，年齡24～73(50.50±2.56)歲。 對照組男12例，女18例，年齡27～71(48.78±2.34)歲。 2組主要照顧者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、是否患有慢性疾病、與患者關(guān)系、照顧患者的時(shí)間，以及2組患者的性別、年齡、發(fā)生腦卒中次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)支付方式、文化程度、患病時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，只有可比性。

1．2方法對照組給予臨床常規(guī)心理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，采用聚焦解決模式方法進(jìn)行臨床心理干預(yù)，采取一對一干預(yù)方式。在不影響對患者護(hù)理照顧基礎(chǔ)上進(jìn)行，與主要照顧者共同商議會談時(shí)間，每周干預(yù)2次，30～45 min/次，共進(jìn)行5次，地點(diǎn)為患者所在病房或病區(qū)示教室。

1．2．1 常規(guī)護(hù)理：①入院宣教：給患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病區(qū)相關(guān)規(guī)章制度，解除其對環(huán)境的陌生感。②情緒疏導(dǎo)：一方面，給主要照顧者講解做好自身情緒管理的重要性。另一方面，多鼓勵(lì)其向他人傾訴內(nèi)心感受，并指導(dǎo)其進(jìn)行一些簡單的自我調(diào)節(jié)方法，如聽輕音樂、深呼吸及參加必要的社交活動(dòng)。③健康指導(dǎo)：對主要照顧者進(jìn)行腦卒中治療、護(hù)理相關(guān)知識的宣教，進(jìn)行日常護(hù)理技能指導(dǎo)如：肢體功能鍛煉方法、言語康復(fù)訓(xùn)練方法等，從而提高主要照顧者對腦卒中疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)其對患者的照顧技能。

1．2．2 聚焦解決模式干預(yù)方法

1．2．2．1 人員培訓(xùn)：干預(yù)前對參與本研究的4名主管護(hù)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括心理護(hù)理學(xué)、臨床溝通技巧，聚焦解決模式相關(guān)知識，特別是聚焦解決模式干預(yù)步驟及方法。

1．2．2．2 干預(yù)步驟：在應(yīng)用聚焦解決模式對腦卒中患者主要照顧者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，以1個(gè)主要護(hù)理問題為例介紹干預(yù)過程。

1．2．2．2．1 描述問題：通過交流了解主要照顧者的基本情況，引導(dǎo)其描述在照顧患者過程中遇到的主要問題及想法，對于會談的最大期待。如主要照顧者因患者的肢體功能障礙而生活不能自理感到擔(dān)憂、焦慮時(shí)，詢問有無他人協(xié)助照顧，自己采取過哪些幫助患者康復(fù)的方法，接下來準(zhǔn)備怎么去做。了解針對這些問題主要照顧者所做的努力、具備的優(yōu)勢、技能及資源，針對患者具體情況給主要照顧者個(gè)性化指導(dǎo)。

1．2．2．2．2 構(gòu)建具體可行的目標(biāo)：與主要照顧者探討，面對存在的問題如果真的有出現(xiàn)奇跡的一刻，情況將會怎樣。例如：假設(shè)發(fā)生奇跡，患者肢體功能已恢復(fù)，你的狀況會和現(xiàn)在有何不同。利用刻度化提問了解主要照顧者生活狀態(tài)在奇跡發(fā)生前后各處于什么分值，設(shè)想奇跡發(fā)生后的狀態(tài)并做出詳細(xì)描述，主要照顧者的設(shè)想與描述即是接下來干預(yù)前進(jìn)的目標(biāo)。

1．2．2．2．3 探查例外：與主要照顧者探討在照顧患者過程中最近一次心情比較好是什么時(shí)候，當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么情況，自己是如何調(diào)節(jié)好情緒的。通過不斷發(fā)掘例外，引導(dǎo)其主動(dòng)探尋解決問題的方法，讓更多的例外重復(fù)發(fā)生，并增加解決問題的信心。

1．2．2．2．4 給予反饋：護(hù)士針對主要照顧者所做出的努力及改變，適時(shí)給予稱贊和鼓勵(lì)，最大限度激發(fā)其內(nèi)在潛能，增強(qiáng)其解決問題及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心。如對主要照顧者在短時(shí)間內(nèi)學(xué)會幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，對患者進(jìn)行細(xì)致生活護(hù)理并安慰鼓勵(lì)患者表示肯定與鼓勵(lì)。

1．2．2．2．5 評價(jià)進(jìn)步：通過采用刻度化提問的方法，引導(dǎo)主要照顧者對達(dá)成目標(biāo)而持有的想法、采取的行動(dòng)進(jìn)一步的細(xì)化，并對這些想法給予肯定、贊揚(yáng)等積極反饋，使主要照顧者更加自信。

需要強(qiáng)調(diào)的是進(jìn)行下一次會談時(shí)要著重了解主要照顧者的情況是否得到改善。在實(shí)際的干預(yù)過程中，五個(gè)階段會出現(xiàn)部分重疊，可穿插應(yīng)用，重點(diǎn)在于關(guān)注主要照顧者的各種優(yōu)勢及有利的自身資源，關(guān)鍵在于解決主要照顧者的實(shí)際問題。

1．3效果評價(jià)對照組和實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)前(入院3 d內(nèi))及干預(yù)完成后當(dāng)天進(jìn)行效果評價(jià)。采用由國外學(xué)者Zung編制的焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行評分，SAS能較好地反映有焦慮傾向個(gè)體的主觀感受，該量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.759[22]。SDS用于量化個(gè)體抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度，該量表具有良好的信度Cronbachs ’s α系數(shù)在0.75以上[23]。SAS、SDS均包含20個(gè)條目，采用四級評分，將20個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加乘以1.25后取整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分值。SAS中國常模標(biāo)準(zhǔn)分值為50分，輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：70分及以上。SDS標(biāo)準(zhǔn)分值53分，輕度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：72分以上。分?jǐn)?shù)越高說明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

應(yīng)用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁評分值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組干預(yù)前后自身對比，實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者主要照顧者干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較分)

3 討論

腦卒中的高致殘率不僅嚴(yán)重影響患者心理健康及生活質(zhì)量，給家庭也帶來了沉重負(fù)擔(dān)。本研究中，腦卒中患者主要照顧者為患者親屬，在照顧過程中普遍存在焦慮、抑郁情緒，與蘇麗群[24]、王曉玲[25]等研究相似，其原因主要與以下方面有關(guān)：首先，腦卒中患者發(fā)病急，病情重，臨床癥狀明顯。主要照顧者常在短時(shí)間內(nèi)無法接受及應(yīng)對這種突發(fā)改變，從而引發(fā)內(nèi)心焦慮、緊張等情緒。其次，面對患者的自理能力受損，日常生活需要他人幫助，主要照顧者既擔(dān)心患者能否康復(fù)，又因短時(shí)間內(nèi)不能較好的適應(yīng)照顧者的角色，不能為患者提供有效的日常照顧而覺得手足無措，出現(xiàn)焦慮、抑郁。同時(shí)，由于腦卒中患者的治療過程較長，短期內(nèi)功能恢復(fù)較慢，長期照顧將影響主要照顧者自身的正常生活節(jié)律及對自身角色責(zé)任的承擔(dān)。隨著時(shí)間、精力的消耗及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增大，以及部分主要照顧者自身健康狀況的受損，使得主要照顧者身心俱疲，進(jìn)一步導(dǎo)致焦慮、抑郁的發(fā)生。

護(hù)士在患者整個(gè)住院過程中與患者親屬等主要照顧者接觸最多，在工作中若能將心理護(hù)理對象由患者延伸至主要照顧者，對患者的康復(fù)及主要照顧者的心理健康都具有促進(jìn)作用。照顧者積極樂觀的形象能帶給患者有效的精神鼓舞與支持，有助于患者康復(fù)。目前，對腦卒中護(hù)理的重點(diǎn)仍在患者身上[26-28]，很少顧及主要照顧者的情緒及感受，而主要照顧者亦將自己置于以照顧好患者、配合治療護(hù)理為己任的從屬位置，對自身的心理問題很少主動(dòng)尋求幫助。本研究針對主要照顧者，應(yīng)用聚焦解決模式護(hù)理方法，通過會談，引導(dǎo)主要照顧者說出面臨的問題，并發(fā)掘解決該類問題具備的各種資源、自身優(yōu)勢與潛能，主動(dòng)尋求解決問題的方法與途徑，并最終具備解決問題的思維與能力。這種方式以主要照顧者為主線，通過平等、尊重的交流方式鼓勵(lì)主要照顧者認(rèn)識到自己就是解決問題的專家，使得干預(yù)過程更易被接受。在降低腦卒中患者主要照顧者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒中取得明顯效果。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)用聚焦解決模式方法，將護(hù)理對象擴(kuò)展至患者主要照顧者，不僅能改善主要照顧者的負(fù)性情緒、提高其生活質(zhì)量、更好的適應(yīng)照顧者的角色，同時(shí)為護(hù)士及患者照顧者提供良好的溝通平臺，有助于創(chuàng)建和諧的護(hù)患關(guān)系，從而提升患者及家屬的滿意度。

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Solutionfocusedapproachonthenegativeemotionsofprimarycaregiversofpatientswithstroke

LIYuehua，ZHENGWei，WEIRuili，LIUXueqin

TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

ObjectiveTo explore the Solution Focused Approach on the negative emotions of primary caregivers in stroke patients．MethodsTotally 60 patients with stroke enrolled in the study were randomly divided into experimental group and control group，30 cases in each group．In the control group，the routine nursing method was applied，and the experimental group was applied to the nursing care based on the Solution Focused Approach．The effects of the self-rating scale and the self-rating scale of depression were evaluated．ResultsBefore the intervention，there was no statistically significant difference between the two groups in primary caregivers' anxiety and depression scores (P>0.05)．After intervention，the results of the experimental group were significantly lower than the control group，and the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionSolution Focused Approach can effectively relieve the negative emotions of the primary caregivers of patients with stroke．

Solution focused approach；Stroke；Primary caregivers；Negative emotions；Nursing intervention

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.21.026

2014年度河南省科技廳科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，編號：142102310352；2013年度河南省科技廳科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，編號：132102310397

△通信作者：鄭蔚(1962-)，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：外科護(hù)理、護(hù)理管理。Email：zw112689zy@sina．com

R473.74

A

1673-5110(2017)21-0096-04

(收稿2017-09-23)

張喜民