摘 要：“看病難”、“看病貴”已經(jīng)成為了社會所關(guān)注的一個焦點(diǎn)，如今農(nóng)民沒錢看病，因病致貧，因病返貧的問題越來越嚴(yán)重。如果僅靠自費(fèi)，將會有許許多多農(nóng)民難以承擔(dān)日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，將會影響精準(zhǔn)扶貧的效果，影響農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入的提高。我國開始實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，對解決貧困農(nóng)民“看病難”、“看病貴”的突出問題有了重大幫助。在我國實行土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）將會面臨一些新的問題和挑戰(zhàn)，本文將分析在此背景下新農(nóng)合的現(xiàn)狀，提出一些相關(guān)建議，完善新農(nóng)合的實施和可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；三權(quán)分置；現(xiàn)狀；可持續(xù)發(fā)展；對策

本項目得到西南民族大學(xué)研究生創(chuàng)新型科研項目（土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究CX2017SP41）資助

1 土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置

“三權(quán)分置”是我國在實踐探索中得到的產(chǎn)物，適應(yīng)了我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，是不斷創(chuàng)新不斷改革的結(jié)果，符合我國現(xiàn)在的國情，具有重大的現(xiàn)實意義，是一項農(nóng)村改革的重大制度創(chuàng)新，同時這也是中央出臺的關(guān)于農(nóng)村土地問題的又一項重大政策。總的來講，“三權(quán)分置”就是指農(nóng)村的土地集體所有權(quán)、土地的經(jīng)營權(quán)這、農(nóng)戶的承包權(quán)“三權(quán)”分置并行。

在改革開放剛剛開始的時候，我們國家的土地政策實行的是家庭承包責(zé)任制，就是所謂的兩權(quán)分離，土地的所有權(quán)是歸集體所有而土地的承包經(jīng)營權(quán)是歸農(nóng)戶。如今，隨著城市化的快速發(fā)展，有許多農(nóng)民選擇進(jìn)城務(wù)工，他們既想保留住自己的土地承包權(quán)，又有把土地經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓出去的意愿。將土地承包經(jīng)營權(quán)分為土地經(jīng)營權(quán)和土地承包權(quán)，就可以滿足他們的這種需求。這樣就形成了土地所有權(quán)、土地經(jīng)營權(quán)、土地承包權(quán)“三權(quán)分置”，土地所有權(quán)歸集體所有，土地經(jīng)營權(quán)歸土地經(jīng)營權(quán)人，土地承包權(quán)歸農(nóng)戶。

土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置下，農(nóng)村土地的集體所有權(quán)依然歸集體所有，這是不可動搖的根本要求。土地承包權(quán)歸由農(nóng)戶所享有的，農(nóng)戶的權(quán)益是被嚴(yán)格保護(hù)的，農(nóng)戶有權(quán)利通過出租轉(zhuǎn)讓的方式來流傳土地獲得報酬。在土地流轉(zhuǎn)中，從農(nóng)戶土地承包經(jīng)營權(quán)中派生出了土地經(jīng)營權(quán)，土地經(jīng)營權(quán)是歸經(jīng)營主體所有。土地經(jīng)營權(quán)人可以在合同規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)營占有并取得相應(yīng)收益。三權(quán)分置給了農(nóng)民更大的選擇空間，農(nóng)民可以根據(jù)自身的選擇對土地進(jìn)行使用，從而從土地上獲得更多的收益，為農(nóng)民增收提供了可靠的制度保障。

2 我國新農(nóng)合目前存在的問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體部分就是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，最低保障制度是農(nóng)村醫(yī)療救助制度，它們兩者互相結(jié)合，相得益彰，由點(diǎn)及面，逐步推開。新農(nóng)合作為主要的保障體系，借助商業(yè)醫(yī)療保險的運(yùn)行模式，結(jié)合農(nóng)民自身的實際情況，通過政策引導(dǎo)、政府支持及群眾相互影響，以農(nóng)民自愿為原則，吸引農(nóng)民參加。[1]我國的新農(nóng)合制度在過去的十多年里獲得了顯著的成就，現(xiàn)如今我國已經(jīng)全面實行新農(nóng)合制度，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在很大程度上得到了減輕，緩解了農(nóng)民看病難，看病貴的問題，對農(nóng)民因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象有重大的改善作用。新農(nóng)合是社會保障制度的重要部分，這個制度本身就具有很強(qiáng)的不可攜帶性和地域區(qū)分性，住院補(bǔ)償制度對參合人員的就醫(yī)過程加以限制，并且對異地參合與賠償設(shè)置了種種障礙，在一定程度上限制了參合人員在工作地點(diǎn)的選擇，使得農(nóng)戶留在農(nóng)村的可能性增大，限制了勞動力跨區(qū)域跨城鄉(xiāng)流動。而土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置又在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)戶進(jìn)城務(wù)工，增加了務(wù)工人員的流動性。在土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置背景下，農(nóng)民的收入、收入渠道也會發(fā)生一定的變化，農(nóng)民對于新農(nóng)合的選擇也受三權(quán)分置的影響，新農(nóng)合的推進(jìn)改革與可持續(xù)發(fā)展也將面臨一些新的問題。

2.1 宣傳不到位，農(nóng)民參合熱情不高

無論何種政策，其執(zhí)行者都是政策實施最重要的角色 ， 就農(nóng)村醫(yī)保而言，主要的的執(zhí)行者是農(nóng)村基層醫(yī)療單位。[2] 有些地方農(nóng)民參加新農(nóng)合并不積極，新農(nóng)合的建立和發(fā)展同籌資水平的高低密切相關(guān)，而籌資的多少最重要的就在于參加新農(nóng)合人數(shù)的多少，參合人數(shù)越多，保險金給付就越多。我國新農(nóng)合制度的運(yùn)行是從上到下的，政府可以說占據(jù)著絕對的主動權(quán)，農(nóng)民相對來說是處于了比較被動的地位，農(nóng)民在這種情況下可能沒有意識到自己在新農(nóng)合中是受益者，所以，參保的積極性便降低了。在新農(nóng)合制度的實施過程中，各地的政府還是做了許多示范宣傳工作，發(fā)放新農(nóng)合宣傳手冊，開展動員會，對干部及相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，在公共場合設(shè)置宣傳欄等多種方式宣傳新農(nóng)合的政策。這些宣傳在一定程度上調(diào)動了農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性，激發(fā)了農(nóng)民的參合熱情。但是在某些地方，跟新農(nóng)合相關(guān)的政策信息，尤其是那些對參合率影響很大的報銷方案等信息并沒有有效地傳遞到農(nóng)民那里，農(nóng)民對于新農(nóng)合的了解還不夠全面，不夠深入。

在宣傳新農(nóng)合的過程中，政府應(yīng)該將各種具體實際的信息宣傳到位，比如新農(nóng)合制度的起付線、封頂線、補(bǔ)償方式、報銷比例等，讓農(nóng)民能夠清楚明白的了解新農(nóng)合制度。政府應(yīng)該實事求是的宣傳新農(nóng)合制度，不能片面強(qiáng)調(diào)新農(nóng)合的優(yōu)越性，也不能太過于夸大新農(nóng)合的保障功能，讓農(nóng)民能夠全面真實了解新農(nóng)合制度。

新農(nóng)合是一項比較復(fù)雜的社會系統(tǒng)功能，涉及面廣，有農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府三方主體，要想使新農(nóng)合更高效的運(yùn)行，只有讓三方主體都了解到新農(nóng)合的重要性，將三方主體的積極性都充分調(diào)動起來。在實踐中，關(guān)于新農(nóng)合的宣傳往往是針對農(nóng)民進(jìn)行，而針對基層政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳相對來說較為缺乏的。有些基層政府的工作人員對新農(nóng)合制度沒有引起足夠重視，對于組織動員農(nóng)民繳納新農(nóng)合費(fèi)用不夠積極。

2.2 資金不足，保障水平有限

新農(nóng)合是由個人、集體和政府三方共同籌資的互助醫(yī)療體系，中央政府統(tǒng)一的補(bǔ)助是非常重要的資金來源渠道，但是由于農(nóng)村人員太多，農(nóng)村的地域有比較廣闊，使得補(bǔ)助金額并不能完全滿足各個地方新農(nóng)合維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需要的資金要求，不能保證新農(nóng)合所具備的社會救助保障功能，所以在有的地方經(jīng)常出現(xiàn)資金不足的困難。這些情況也反映出了新農(nóng)合在籌資制度設(shè)計上的不合理性，農(nóng)民是作為新農(nóng)和籌資主體的重要部分，責(zé)任和權(quán)利的不對稱將致使整體籌資水平低下?；I資機(jī)制和具體實施方式的改變又必須要考慮到農(nóng)民所固有的利益核算和風(fēng)險評估，有些許偏差都會影響農(nóng)民的參合積極性，使得整體保障效用的降低。endprint

我國目前還尚未建立長效穩(wěn)定的籌資機(jī)制，現(xiàn)階段的籌資機(jī)制不論是在個人籌資方面還是政府籌資方面都存在一些問題。從政府方面來看，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，政府籌資應(yīng)該要同個人收入的增加和醫(yī)療費(fèi)用的增加成正比，而目前的政府籌資并沒有考慮外在因素，而采用的是絕對定額的方法，這樣將會導(dǎo)致未來政府籌資能力的欠缺，新農(nóng)合的籌資水平必將收到影響，使得參保農(nóng)民的資金保障降低。新農(nóng)合各方主體的總籌資到位率還是算比較高的，但是也存在著籌資的可持續(xù)問題。從個人方面來看，雖然籌資難度每年都在下降，但是還是受到了傳統(tǒng)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和的農(nóng)村價值觀念的影響，農(nóng)民的自愿繳費(fèi)情況仍然不太理想。農(nóng)民對新農(nóng)合的發(fā)展與穩(wěn)定還缺乏足夠的信心，由于對政策、干部的不太信任等多種原因，有些農(nóng)民即使具有繳費(fèi)能力，也不愿意繳費(fèi)。有些地方籌集到的農(nóng)民的繳費(fèi)，都是靠基層干部一家家上門收取，一旦出現(xiàn)一些變故，就不能保證農(nóng)民籌資的持續(xù)性。在土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置背景下，農(nóng)民的收入都有了一定的提高，但是也還是存在部分困難群眾收入水平很低，無力承擔(dān)保險費(fèi)的繳納，有的基層政府采用挪借、干部捐款的方式籌集資金，但這些并不利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 監(jiān)管機(jī)制不健全

政府設(shè)立了相關(guān)部門監(jiān)管新農(nóng)合的運(yùn)行實施，但是對責(zé)任和職權(quán)并沒有十分明確規(guī)定，監(jiān)管力度不強(qiáng)。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分別由不同的管理部門進(jìn)行管理， 有各自獨(dú)立的信息管理系統(tǒng)，也有著不同的審核、監(jiān)管、征繳機(jī)構(gòu)，設(shè)定各自不同的報銷標(biāo)準(zhǔn)和報銷項目。兩者之間各自獨(dú)立的格局不利于醫(yī)療保險在城鄉(xiāng)之間與地區(qū)之間的實施和發(fā)展。在現(xiàn)實中也出現(xiàn)過重復(fù)參保、重復(fù)報銷的現(xiàn)象，不利于醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌后，之前本來各自獨(dú)立的兩個系統(tǒng)變成了一個，必然會影響各個部門組織間的利益，影響現(xiàn)有的管理模式。在有些地方，報銷過程中出現(xiàn)少數(shù)干部和農(nóng)民開具虛假證明騙取補(bǔ)助的現(xiàn)象，還有一些的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用監(jiān)督漏洞亂開藥，亂檢查。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理機(jī)制并不完善，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多獲取收益，不僅用價格高、療效差的藥品替換價格低、療效好的藥品，還存在過度醫(yī)療、小病大治的現(xiàn)象。農(nóng)民雖然已經(jīng)參保，但是醫(yī)療費(fèi)用過高，也不敢去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這將極大影響農(nóng)民參合的積極性。

3 促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的建議

3.1 加強(qiáng)宣傳力度，強(qiáng)化農(nóng)民風(fēng)險意識

做好宣傳工作是落實新農(nóng)合制度不可或缺的一步。宣傳不僅要采用傳統(tǒng)的方式宣傳，還要深入村民講解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策，解答他們的疑難問題和最關(guān)心的問題。[3]由于政府對新農(nóng)合的宣傳缺乏力度，使得部分農(nóng)民對新農(nóng)合制度仍然抱有懷疑的態(tài)度。政府需要提高農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)同感，應(yīng)該深入基層進(jìn)行調(diào)查研究，并制定出符合當(dāng)?shù)匚幕彤?dāng)?shù)厍闆r的宣傳方案，加強(qiáng)農(nóng)民防病治病的意識。要使農(nóng)民深入的了解新農(nóng)合的目的、意義等各方面的具體狀況，用農(nóng)民能接受的方式，讓廣大群眾理解新農(nóng)合，自覺參加新農(nóng)合。要認(rèn)真揣測農(nóng)民的心理活動，從農(nóng)民的角度考慮問題，根據(jù)農(nóng)村居民不同的心理活動開展工作，有的農(nóng)民覺得自己交了保費(fèi)卻替別人花了錢。要加大宣傳，增加農(nóng)民的保險意識，不要讓他們存在過多的僥幸心理，認(rèn)為疾病理他們很遙遠(yuǎn)，還不如把錢花在其他地方。讓農(nóng)民深刻了解到新農(nóng)合的重要性，在風(fēng)險來臨之際是最可靠的一道防火墻。在對新農(nóng)合的政策宣傳方面，不僅要加強(qiáng)對農(nóng)民的宣傳，也需要特別重視基層干部的宣傳培訓(xùn)工作，充分發(fā)揮基層干部的宣傳積極性，這樣才會使新農(nóng)合的宣傳達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 健全監(jiān)督管理制度

新農(nóng)合的健康發(fā)展，離不開來自各方的監(jiān)督，不僅需要政府的監(jiān)督管理，也需要來自病人、社會的監(jiān)督。建全和完善新農(nóng)合的監(jiān)督管理制度，是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中至關(guān)重要的一步，也對新農(nóng)合提出了更高的要求。政府對新農(nóng)合的重視程度對農(nóng)民參合的積極性有至關(guān)重要的影響。政府應(yīng)發(fā)揮自身的主導(dǎo)作用，積極發(fā)揮行政部門的監(jiān)督作用，以保證新農(nóng)合制度的順利運(yùn)行。完善監(jiān)督管理方面相關(guān)的法律，建立對應(yīng)的政策、制度，明確新農(nóng)合的性質(zhì)與地位，標(biāo)明各個執(zhí)法部門的職權(quán)，加強(qiáng)對農(nóng)民利益的保護(hù)，盡量使執(zhí)行過程公開化、透明化。建立和完善新農(nóng)合監(jiān)督委員會，擴(kuò)大監(jiān)管的范圍，加強(qiáng)監(jiān)管的力度。增加對新農(nóng)合工作人員的監(jiān)督、考查，建立嚴(yán)格的考核制度，考核結(jié)果與工作人員的績效掛鉤，提高工作人員的服務(wù)意識，保障村民的合法利益。政府需要加強(qiáng)對新農(nóng)合基金的審計，及時對基金的使用情況與補(bǔ)償情況進(jìn)行公告，增加新農(nóng)合基金的透明度、公開化，定期檢查基金的使用情況，要嚴(yán)格按照規(guī)定對基金的使用進(jìn)行管理，對違規(guī)行為要及時懲戒批評。政府應(yīng)該加強(qiáng)新農(nóng)合的信息技術(shù)建設(shè)，建立完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，保障新農(nóng)合的公開與透明，提升工作的效率，促進(jìn)新農(nóng)合的信息化、網(wǎng)絡(luò)化。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，強(qiáng)化新農(nóng)合的管理，簡化參保、報銷流程，這樣極大節(jié)省了村民的時間，給村民帶來便利，也能在一定程度上解決新農(nóng)合管理過程中信息不對稱的問題，使得新農(nóng)合的管理更加公開，更加規(guī)范。給參合村民制作一卡通，盡量保證一人一卡，詳細(xì)記錄村民的身體健康狀況，醫(yī)療狀況和費(fèi)用信息，各層級各區(qū)域之間信息共享，把村民的信息狀況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)、政府信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，保障信息的暢通。

在任何制度當(dāng)中，都可能會出現(xiàn)尋租現(xiàn)象，所以需要加強(qiáng)對新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，建立長效的管理機(jī)制。相應(yīng)部門要對患者的就醫(yī)用藥情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況、治療方案、處方單都進(jìn)行嚴(yán)格審查，對不合理的情況要及時發(fā)現(xiàn)，及時整改。規(guī)范藥品的價格，實行醫(yī)藥分離，對基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)與職業(yè)道德，要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠合理診療、合理收費(fèi)、合理用藥。完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的制度與政策，給村民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督提供渠道，讓村民有反映問題，提出問題的途徑，使得新農(nóng)合能給村民帶來實實在在的益處。

3.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療水平建設(shè)

基層醫(yī)療人員的缺乏制約了基層醫(yī)療水平的發(fā)展，要加強(qiáng)基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)，提升基層醫(yī)療人員的專業(yè)能力。在另一方面，基層醫(yī)療人員的流失也是比較嚴(yán)重的，得相應(yīng)提升基層醫(yī)療人員的待遇水平，建立合理的激勵制度，讓他們能夠安心留在工作崗位上，提高工作的積極性。在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，應(yīng)該向基層投放足夠的醫(yī)療設(shè)施，保證基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平都能符合要求，而不能只是一味的提供相應(yīng)的財政補(bǔ)貼，對基層醫(yī)療設(shè)施也要定期進(jìn)行檢查和維修。

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作者簡介

王崇人（1992-），男，四川省自貢市，西南民族大學(xué)，研究方向：社會保障。endprint