李明　魯曉嵐

摘 要 消化內(nèi)科作為臨床教學(xué)的主干課程之一，疾病種類多，準(zhǔn)確把握消化科的教學(xué)方法，圓滿完成教學(xué)與培訓(xùn)任務(wù)對于消化學(xué)科人才的培養(yǎng)非常重要。在臨床教學(xué)中，對以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）、以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法（EBL）、臨床路徑教學(xué)法、微課等多元化教學(xué)模式在消化科教學(xué)中的應(yīng)用，有助于完善臨床教學(xué)體系，解決理論與臨床實踐脫節(jié)，提高學(xué)生的臨床思維能力和實踐能力，增強遠期教學(xué)效果，對培養(yǎng)高素質(zhì)的綜合醫(yī)學(xué)人才意義重大。

關(guān)鍵詞 PBL CBL EBL 臨床路徑 微課 消化學(xué)

中圖分類號：G424 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2017.08.050

Application of Diversified Teaching Model in Clinical Teaching of

Digestive Internal Medicine

LI Ming， LU Xiaolan

（The Second Affiliate Hospital of Xian Jiaotong University， Xian， Shaanxi 710004）

Abstract As one of the main courses in clinical teaching， the digestive medicine department has many kinds of diseases. It is very important to grasp the teaching methods of the digestive department and successfully complete the teaching and training tasks for the training of the talents of the discipline of digestion. In clinical teaching， the teaching method of problem-based teaching （PBL）， case based approach （CBL）， the teaching method of evidence-based （EBL）， the application mode of clinical pathway teaching method， micro class diversified teaching in the teaching of Gastroenterology， a group to improve the clinical teaching system， to solve the separation of the theory and clinical practice， improve the students' clinical thinking ability and practice ability， enhance the long-term teaching effect， to cultivate high-quality comprehensive medical talents of great significance.

Keywords PBL； CBL； EBL； Clinical pathway； micro course； digestology

臨床醫(yī)學(xué)是綜合性、實踐性很強的一門科學(xué)，培養(yǎng)21世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的臨床醫(yī)師是當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校的重要課題。消化內(nèi)科學(xué)作為臨床教學(xué)的主干課程之一，隨著基礎(chǔ)學(xué)科的迅猛發(fā)展，也以前所未有的速度向前發(fā)展。如何做好消化內(nèi)科學(xué)生的教學(xué)與培訓(xùn)工作，讓學(xué)生既可以更好地掌握課堂上所學(xué)的專業(yè)知識，又可以進一步通過臨床實踐為科研工作提出更多研究思路及方向。目前國內(nèi)已經(jīng)提出諸多教學(xué)方法，如以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、[1]以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）、[2]以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法（EBL）、[3]臨床路徑教學(xué)法（CP）、[4]微課等，每種教學(xué)方法均有各自的優(yōu)缺點。本文就如何綜合運用這些教學(xué)方法，為消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者的臨床教學(xué)提供參考。

1 多元化教學(xué)模式

傳統(tǒng)教學(xué)方法是以教師為中心的“填鴨式”教學(xué)，教師通過講授、板書等把教學(xué)內(nèi)容灌輸給學(xué)生，這種教學(xué)模式下學(xué)生缺乏主動性，一定程度上束縛了學(xué)生的思維，也限制了授課老師的積極性。因此優(yōu)化和豐富教學(xué)體系，構(gòu)建多元化、多層次教學(xué)模式，促進醫(yī)學(xué)教育的不斷革新，才能發(fā)揮更好的教學(xué)效果。

1.1 PBL教學(xué)模式

PBL最早是在加拿大的麥克馬斯特（McMaster）由美國的神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 創(chuàng)立，已被國際上諸多醫(yī)學(xué)院校采用，PBL教學(xué)模式一般是以醫(yī)學(xué)生為主體，在教師的引導(dǎo)下，圍繞某一復(fù)雜的、多場景的、基于實際問題的專題，學(xué)生之間以小組討論的形式，通過相互探討和合作來解決問題，這種模式重點在于提高學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)能力。[5]在此模式下，教師擔(dān)當(dāng)?shù)闹饕巧珵榻虒W(xué)組織者、資源提供者以及促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，是一種師生協(xié)作關(guān)系的有益探索和嘗試。[6]許多先進的教育體系和學(xué)校正試圖將教學(xué)從傳統(tǒng)的“以教師為中心”轉(zhuǎn)移成“以學(xué)生為中心，教師不再是能否講好一堂課，而是能否很好地設(shè)計并與學(xué)生共同參與和體驗一堂課的“教師和學(xué)生共同完成”的學(xué)習(xí)過程。[7]教學(xué)目標(biāo)不再是給了學(xué)生多少知識，而是通過系統(tǒng)訓(xùn)練培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、獨立思考解決問題的能力、實踐能力以及團隊合作精神，但PBL教學(xué)模式也存在教案設(shè)計不夠合理，提出問題深度、廣度欠佳的缺點。[8]

1.2 CBL教學(xué)模式

CBL是以實際案例為基本教材，以病例為先導(dǎo)，運用形象、生動、具體的情景創(chuàng)設(shè)來闡述抽象理論概念的一種新教學(xué)方法。[9]它繼承了PBL以學(xué)生為主題進行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點，又克服了與臨床實踐過程割裂的不足，根據(jù)教學(xué)目的和要求，選擇臨床診斷和治療過程中的典型病例作為討論內(nèi)容，在老師引導(dǎo)下對案例進行剖析，在討論時喚醒學(xué)生對既往已學(xué)知識的記憶，鞏固所學(xué)理論知識，對不明白的知識點向老師提問。在真實的情境模擬中，增強學(xué)生對疾病的感性認識和對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的充分理解，不但培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和實際操作能力，還能更好地解決臨床實踐中所存在的實際問題。[10]學(xué)生們之間也可以互相討論，將學(xué)習(xí)活動引向深入，增強交流和協(xié)作，提高了思考、溝通和解決問題的能力。

1.3 EBL教學(xué)模式

循證醫(yī)學(xué)（ （evidence-based learning，EBL） 是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一門新興學(xué)科，在國際上迅速發(fā)展始于上世紀九十年代，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是科學(xué)的哲學(xué)認識論和實踐觀在醫(yī)學(xué)實踐中的集中體現(xiàn)。是臨床醫(yī)師在診治疾病的過程中，以目前國內(nèi)外最佳臨床醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，綜合考慮臨床專業(yè)知識和操作技能，為患者提供當(dāng)前最佳的診治方案，力爭使患者獲得最佳治療效果。其核心思想是醫(yī)療決策，注重知識的系統(tǒng)性、人體的整體觀，體現(xiàn)的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)性、先進性和系統(tǒng)性的統(tǒng)一。隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，消化學(xué)科領(lǐng)域的指南不斷更新，新技術(shù)新療法在臨床的運用不斷涌現(xiàn)，對消化專業(yè)教學(xué)過程中選擇典型的臨床真實病例，基于循證醫(yī)學(xué)思維，運用病例討論、新技術(shù)操作演示等多元化教學(xué)方法，以臨床實踐中遇到的實際問題為中心，根據(jù)典型病例特點圍繞其臨床診斷、鑒別診斷、治療、護理、康復(fù)、預(yù)后等方面以及不斷產(chǎn)生的新問題進行思考，找出解決問題的辦法，同時在實踐中學(xué)會繼承、發(fā)展與創(chuàng)新，推動基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)臨床思維能力、主動學(xué)習(xí)更新知識和創(chuàng)新意識，為規(guī)范其以后的醫(yī)療實踐打好基礎(chǔ)。[11]

1.4 CP應(yīng)用于教學(xué)

CP是針對某一種特定病種或病例的診斷、治療及康復(fù)等，由不同專業(yè)背景人員合作，根據(jù)當(dāng)前獲得的臨床證據(jù)，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診治與康復(fù)訓(xùn)練程序，強調(diào)時間的順序性，一方面節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面盡最大可能為病人花最少的錢，用最短的時間，得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療，它是醫(yī)院管理進一步精細化的體現(xiàn)。臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識，在臨床實踐應(yīng)用中，參照疾病診療指南、循證醫(yī)學(xué)的最新進展不斷及時更新，及時調(diào)整臨床路徑的實施，同時又融入“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念。臨床路徑教學(xué)法在實際運用中有利于培養(yǎng)醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師的科學(xué)化思維模式。如消化科常見的肝硬化的診斷與處理。許多肝臟疾病在后期都有肝硬化的臨床表現(xiàn)，因此對肝硬化出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進行歸納總結(jié)，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療資源的實際情況，細化肝硬化診斷與治療的路徑或制定分支路徑，細化的過程中可能涉及多方面、多學(xué)科。對肝硬化的診治護理康復(fù)制定合適的診療計劃作為臨床路徑，教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生運用臨床路徑，對案例中的各種診療數(shù)據(jù)進行歸納總結(jié)，聯(lián)系臨床實踐，認真分析案例提供的錯綜復(fù)雜醫(yī)學(xué)信息，找出解決問題的方法。此種教學(xué)方法，使教學(xué)目標(biāo)、帶教方法和時間管理具體化，在教學(xué)過程中隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時給予積極干預(yù)，縮短由醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)師的時間。

1.5 CBL與PBL有機結(jié)合在教學(xué)中的應(yīng)用

綜上所述，CBL 與 PBL 教學(xué)法相比較有許多相似之處，CBL主要以案例的形式體現(xiàn)，PBL則圍繞問題為中心進行，這兩種方法都強調(diào)在教學(xué)的過程中發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。不同點在于CBL教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生自主分析、決策的能力，PBL 側(cè)重對理論知識的培養(yǎng)，在教學(xué)的不同階段將兩種教學(xué)方法相結(jié)合，通過對學(xué)生展示典型病例，提出問題，讓學(xué)生針對問題進行思考，查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，然后再組織討論，從而取得理想的教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的交叉學(xué)科，注重培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維理念。而臨床路徑教學(xué)方法的應(yīng)用有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生及年輕醫(yī)師科學(xué)化的思維模式。這四個方面的有機結(jié)合和運用，既培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)與思考能力，又培養(yǎng)了科學(xué)化、規(guī)范化的臨床思維能力和綜合實踐能力，優(yōu)勢互補，提高教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡起到承前啟后的作用。

2 打破教學(xué)時空限制，發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，拓展立體教學(xué)模式

消化內(nèi)科是一門實踐性較強的臨床學(xué)科，臨床操作技術(shù)較多，如腹腔穿刺術(shù)、肝穿刺活檢術(shù)、肝臟占位的介入治療術(shù)、以及各種內(nèi)鏡如電子胃鏡、電子十二指腸鏡、電子腸鏡下的治療操作，帶教教師針對病種繁多，?？菩再|(zhì)很強的臨床技能，對各項臨床操作制作成多媒體播放，結(jié)合現(xiàn)場具體操作演示，使學(xué)生對消化?？漆t(yī)療技術(shù)操作知識理解和掌握得更深刻，取得事半功倍的教學(xué)效果。此外，隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，“微課” 這一新的教學(xué)模式應(yīng)運而生，它是指在教學(xué)過程中圍繞某個學(xué)科知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)而設(shè)計開發(fā)的在線視頻課程資源，依據(jù)明確的教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)學(xué)生需求，綜合使用圖片、表格、文本等多種資源，提供便捷的學(xué)習(xí)材料。它以授課時間短、形式多、內(nèi)容廣的特點逐漸成為現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)社會學(xué)習(xí)的熱點，是傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)的一種重要補充和拓展。[12]

微課的本質(zhì)是一種數(shù)字化學(xué)習(xí)資源，形式多樣、分類眾多，學(xué)生可根據(jù)不同需要，在不同時間、任何地點來學(xué)習(xí)各種數(shù)字化資源。將知識點碎片化，即分割成多個知識點，這種學(xué)習(xí)對于學(xué)習(xí)內(nèi)容多而雜的學(xué)科尤為適用，有利于學(xué)習(xí)者牢記、掌握，通過不斷的積累知識點形成知識面。當(dāng)然“微課”教學(xué)作為一種新型的教學(xué)模式和學(xué)習(xí)方式，也存在一些不足：[13]第一，它需要硬件支持；第二，它是針對特定的目標(biāo)人群、傳遞特定的知識，內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性和貫性；第三，醫(yī)學(xué)是一門個體化和實踐性較強的科學(xué)，在實踐中還應(yīng)區(qū)別對待，做到個體化治療；最后，理論要運用于實踐，即便“微課”的教學(xué)情景很形象生動，作為醫(yī)學(xué)生仍需要進行臨床實踐體驗，避免出現(xiàn)眼高手低的狀況。

3 注重醫(yī)德培養(yǎng)及教育

目前，由于我國醫(yī)療資源不足以及輿論導(dǎo)向的影響，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患沖突頻發(fā)。誠然，解決醫(yī)學(xué)問題也與許多方面的因素有關(guān)，疾病的發(fā)生、發(fā)展與患者個體的生理、心理、文化素質(zhì)等多方面因素有關(guān)，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張需要多方努力，但良好的醫(yī)患溝通可以為此問題的解決貢獻部分力量，作為教師，不能側(cè)重于知識的傳授而輕視課堂以外的能力培養(yǎng)，在臨床教學(xué)中有義務(wù)和責(zé)任在傳授知識的同時注重人文醫(yī)德教育，人文關(guān)懷應(yīng)貫穿于整個診療過程，通過通俗易懂的解釋和良好的言語溝通使醫(yī)患間達到有效溝通，同時及時了解當(dāng)前醫(yī)療形勢、學(xué)習(xí)醫(yī)療制度和相關(guān)法律法規(guī)及糾紛防范方法。使醫(yī)療過程從最初的“生物”醫(yī)學(xué)模式逐漸向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，運用多元化的教學(xué)模式，讓學(xué)生能夠用最高的效率獲得知識；同時重視培養(yǎng)學(xué)生的動手操作能力、臨床思維、科研能力以及利用現(xiàn)有條件分析解決工作中遇到的各種問題，提高處理和解決臨床工作中各類突發(fā)事件的應(yīng)變能力。同時注重學(xué)生醫(yī)德的培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生明白未來所面對的是有生命的人，學(xué)會在社會服務(wù)中應(yīng)具有仁愛之心、服務(wù)之心以及社會責(zé)任感，成長為具有跨臨床多學(xué)科工作能力的復(fù)合型高素質(zhì)的高級臨床人才。在以后的工作中還要不斷持續(xù)改進，使教學(xué)方法更趨完善，使教學(xué)評價體系更標(biāo)準(zhǔn)，對新出現(xiàn)的一些問題，還需要進行更深入的研究。

*通訊作者：魯曉嵐

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