楊 巧，陳登菊△，張 偉，符美玲，呂富榮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院:1.醫(yī)保辦；2.院辦 400016)

2012年，《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))要求進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，并提出要逐步建立以保障質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)督體系，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效。針對(duì)總額控制實(shí)施后可能出現(xiàn)的推諉拒收患者、分解住院、虛報(bào)服務(wù)量、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為[1-2]，必須要提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。一套科學(xué)、公平的考核結(jié)算指標(biāo)體系是醫(yī)保總額控制付費(fèi)制度的基礎(chǔ)內(nèi)容，更是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。當(dāng)前我國(guó)對(duì)醫(yī)保結(jié)算指標(biāo)的研究還沒形成完整的體系[3]，如何科學(xué)、公平地進(jìn)行考核結(jié)算是擺在醫(yī)保行政部門面前的難題。因此，本研究從醫(yī)?；颊呃娉霭l(fā)，制訂一套科學(xué)、公平、可操作的醫(yī)保總額控制考核結(jié)算指標(biāo)體系，為醫(yī)保行政部門提供管理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 首先，通過文獻(xiàn)資料和醫(yī)保行政部門、醫(yī)院醫(yī)保管理部門等專家，堅(jiān)持科學(xué)性、全面性、重要性、可操作性原則，形成專家函詢的基礎(chǔ)指標(biāo)。其次，專家函詢。根據(jù)基礎(chǔ)指標(biāo)，設(shè)計(jì)第1輪專家咨詢表，通過電子郵件送達(dá)專家評(píng)議和修改建議；結(jié)合專家意見和建議，對(duì)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，并形成第2輪專家咨詢表，進(jìn)行第2輪專家咨詢；對(duì)于函詢專家的選擇，既需考慮專家的基本條件，如職務(wù)、職稱、工作年限等，又需兼顧專家的學(xué)科領(lǐng)域、專業(yè)特長(zhǎng)等。最后，由于第2輪專家咨詢意見比較集中，因此，本研究未再繼續(xù)咨詢。

1.2方法

1.2.1指標(biāo)體系的初建 提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，建立以保障質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)督體系是醫(yī)保支付制度改革的重要內(nèi)容。英美國(guó)家的醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，費(fèi)用效率情況，患者經(jīng)歷和滿意度等密切相關(guān)[4]，而且將評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，幫助患者選擇最優(yōu)醫(yī)院[4]。我國(guó)江蘇[5]、上海[6]、安徽、廣西等地區(qū)的醫(yī)?？傤~考核支付不僅僅與服務(wù)數(shù)量、患者負(fù)擔(dān)水平關(guān)聯(lián)，還不同程度地與服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等進(jìn)行直接掛鉤，從而形成一種制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。因此，本研究在對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行深入分析后，結(jié)合目前重慶市醫(yī)保總額結(jié)算集中于“量”的考核，缺乏“質(zhì)”的考核等實(shí)際情況，經(jīng)過3輪專題小組討論及專家評(píng)議，初步擬定了重慶市醫(yī)保總額控制考核評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)指標(biāo)，即5個(gè)一級(jí)指標(biāo)及25個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見表1、2。

1.2.2指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) 本研究主要運(yùn)用德爾菲法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)。德爾菲法是一種在判斷決策方面準(zhǔn)確、快捷、有效的系統(tǒng)分析方法[7]，咨詢專家人數(shù)一般以8～20名為宜[8]。本研究函詢了醫(yī)保管理相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?5名，涉及知識(shí)領(lǐng)域涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、財(cái)務(wù)管理等。專家主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性。

表1初步擬定的醫(yī)?？傤~控制考核結(jié)算一級(jí)指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)內(nèi)涵費(fèi)用控制醫(yī)?？己私Y(jié)算的主要目的是有效控制醫(yī)療費(fèi)用,包括醫(yī)保范圍內(nèi)、醫(yī)保范圍外費(fèi)用、同級(jí)同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用比較服務(wù)數(shù)量目前醫(yī)?？傤~支付的主要依據(jù)之一,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次數(shù);同時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為多收住院病人而降低住院標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量與規(guī)范保障質(zhì)量、規(guī)范診療是提升醫(yī)保保障績(jī)效的有效手段,將醫(yī)保支付與質(zhì)量、規(guī)范掛鉤,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。同時(shí),考慮不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和診療規(guī)范是否與其診療能力相適應(yīng)負(fù)擔(dān)水平從患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度出發(fā),關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用合理性,主要包括報(bào)銷率、自付費(fèi)用等滿意度滿意度水平是患者可感知的效果與期望間的差異;患者滿意度提高的過程也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理不斷提高的過程

表2 初步擬定的醫(yī)?？傤~控制考核結(jié)算二級(jí)指標(biāo)

1.2.3專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 本研究對(duì)專家權(quán)威程度進(jìn)行量化，通過專家的“判斷系數(shù)(Ca)”及“熟悉程度(Cs)”計(jì)算得來。Ca指專家根據(jù)什么依據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行打分。主要包括理論知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、從同行了解、主觀感覺等5個(gè)方面。Cs指專家對(duì)研究指標(biāo)的了解熟悉程度。不同的熟悉程度和判斷依據(jù)對(duì)應(yīng)不同的量化值。權(quán)威系數(shù)(Cr)的計(jì)算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2[9]。見表3。挑選專家參照參考文獻(xiàn)[10]。

專家意見的協(xié)調(diào)程度指專家組中各位專家對(duì)每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的意見是否具有一致性，也即分歧程度的大小，用協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall(W)反映。協(xié)調(diào)系數(shù)(W)介于0～1。隨著W增大，協(xié)調(diào)程度隨之變好[11]。

表3 專家熟悉程度及判斷依據(jù)量化表

1.2.4界值表法 本研究進(jìn)行兩輪德爾菲專家咨詢，采用界值表法，對(duì)每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性得分計(jì)算算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)及百分比。算術(shù)均數(shù)和百分比的界值計(jì)算方法為：界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的入選。變異系數(shù)的界值計(jì)算方法為：界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的入選。為防止重要的指標(biāo)被剔除，只有當(dāng)3個(gè)衡量尺度均不能入選時(shí)才能剔除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用Epidata3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1指標(biāo)體系的建立

2.1.1指標(biāo)體系的最終確定 經(jīng)過兩輪專家函詢，根據(jù)專家評(píng)價(jià)結(jié)果，通過界值表法確定的重慶市醫(yī)?？傤~控制考核結(jié)算指標(biāo)包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見表4。

表4 兩輪專家咨詢后形成的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.1.2專家咨詢權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度 專家咨詢權(quán)威程度見表5。一級(jí)指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)平均為0.85。研究表明，Cr>0.7為可以接受的信度，Cr>0.8則表示咨詢專家對(duì)研究?jī)?nèi)容有較大把握。由表5可知，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)威系數(shù)Cr均大于0.7。

表5 咨詢專家權(quán)威程度

本研究第1輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)的W為0.225，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。第2輪專家咨詢的一級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.371，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表6 第1輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)

表7 第2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2咨詢專家基本情況 本研究咨詢專家共15名，73.33%專家年齡在40歲及以上。其中，高級(jí)職稱11名(73.33%)。工作25年以上的專家占53.33%。工作類型主要涉及醫(yī)保行政管理、醫(yī)院醫(yī)保管理、績(jī)效管理、高?？蒲?類。涉及知識(shí)領(lǐng)域涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、財(cái)務(wù)管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)。咨詢專家詳細(xì)情況見表8。

表8 咨詢專家基本情況

續(xù)表8 咨詢專家基本情況

3 討 論

3.1指標(biāo)體系建立過程的合理性 本研究在參閱大量文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，遴選醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)保管理者、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者等專家，通過2輪專家咨詢，以界值表法為評(píng)判依據(jù)，確定一套以患者為中心，兼顧醫(yī)保支付和醫(yī)療質(zhì)量的考核結(jié)算指標(biāo)體系。結(jié)果顯示，咨詢專家的權(quán)威程度較高，一致性較好。

3.2基于服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)保支付 總額預(yù)付制實(shí)施后，研究和關(guān)注的重點(diǎn)往往是如何控制超額的醫(yī)保費(fèi)用，卻忽視了醫(yī)療質(zhì)量[12]。醫(yī)保支付不僅要平衡醫(yī)?；鸬氖罩椒€(wěn)及使用效率，同時(shí)應(yīng)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)保患者的診療質(zhì)量[13]。本研究確定的評(píng)價(jià)指標(biāo)較重慶市以往的醫(yī)保支付評(píng)價(jià)指標(biāo)而言，直接確定了評(píng)價(jià)的一級(jí)指標(biāo)“質(zhì)量與規(guī)范”，將人次人數(shù)比，外科住院手術(shù)率，大病率，3、4級(jí)手術(shù)比例，治愈好轉(zhuǎn)率共5個(gè)指標(biāo)納入評(píng)價(jià)范圍內(nèi)。通過醫(yī)保支付促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)與提升，進(jìn)一步節(jié)約醫(yī)保基金，提高基金使用效率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療的良性循環(huán)。

3.3滿足精細(xì)化管理需求 利用總額預(yù)付有效管理費(fèi)用是醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)[14]，同時(shí)，也給醫(yī)保精細(xì)化管理提出新的要求[15]。本研究的費(fèi)用控制指標(biāo)中增加了藥品費(fèi)占比、材料費(fèi)占比、限價(jià)耗材超限比等指標(biāo)。醫(yī)?？傤~考核結(jié)算評(píng)價(jià)增加以上指標(biāo)，通過對(duì)藥品、耗材，特別是高值耗材的管理，促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，保障患者利益，保證醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

3.4從根本上關(guān)注患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平 在負(fù)擔(dān)水平指標(biāo)中，增加次均個(gè)人自付費(fèi)用。以往的評(píng)價(jià)指標(biāo)多集中于“率”的考核，如自費(fèi)率、醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷率。但由于目前重慶市同級(jí)別同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用差異較大，患者直觀感受的個(gè)人自付費(fèi)用同樣存在較大差異。本研究中通過增加評(píng)價(jià)指標(biāo)“次均個(gè)人自付費(fèi)用”，有助于醫(yī)保管理直接管控，進(jìn)一步改善患者就醫(yī)感受。

3.5有助于促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的公平競(jìng)爭(zhēng) 以往確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用考核指標(biāo)參考對(duì)應(yīng)醫(yī)院的前三年歷史數(shù)據(jù)[16]。在實(shí)際操作中，歷史次均費(fèi)用控制良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨難以完成的考核指標(biāo)。本研究確定了考核評(píng)價(jià)指標(biāo)“次均費(fèi)用與同級(jí)同類型醫(yī)院次均費(fèi)用比值”。通過比較同級(jí)別同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用，有助于醫(yī)保了解該類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用及診療情況的宏觀情況，對(duì)于次均費(fèi)用明顯高于同級(jí)別同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用的醫(yī)院，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其診療合理性，是否過度醫(yī)療，是否浪費(fèi)醫(yī)?；稹６?，通過比較，有助于評(píng)判各機(jī)構(gòu)的優(yōu)劣，鼓勵(lì)費(fèi)用低廉、質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并進(jìn)一步推薦作為參保人就醫(yī)時(shí)的選擇參考。