楊 文，龍 昊

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 402360)

急性膽源性胰腺炎(ABP)是由各種膽道疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎(AP)，其中多數(shù)由膽囊結石引起。2015年中國急性胰腺炎多學科協(xié)作(MDT)診治共識意見(草案)推薦膽源性輕型急性胰腺炎(MAP)恢復后應該盡早行膽囊切除術，以防止AP復發(fā)[1]。但共識并未指出盡早手術的時機。越來越多的研究表明早期手術治療可取得良好的手術效果[2-4]。本研究收集2014年1月至2017年1月本院收治的膽囊結石合并MAP病例早期與延期行腹腔鏡膽囊切除術治療的臨床資料，從手術時間、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后急性胰腺炎復發(fā)率、總住院時間及總住院費用方面進行比較，探討手術時機，評估膽囊結石合并MAP患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2017年1月本院肝膽外科收治的患者，其中研究組為膽囊結石合并MAP病例[早期(首次住院期間)行LC治療]的臨床資料78例，男24例，女54例，年齡25～75歲，平均(55.44±9.05)歲。對照組為既往有膽囊結石且發(fā)作一次或多次MAP病史，此次無相關癥狀再發(fā)，延期行LC治療的臨床資料70例，男21例，女49例，年齡在29～72歲，平均(55.19±8.82)歲，其中延期2～4個月內(nèi)手術52例，延期4～6個月內(nèi)手術18例。對照組入院時無腹痛、黃疸、發(fā)熱等表現(xiàn)，腹部彩超或CT檢查提示膽囊結石。兩組患者在年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會審核并通過。

納入及排除標準：參照2015年中國急性胰腺炎MDT診治共識意見(草案)，膽囊結石合并MAP診斷標準[1]：(1)臨床上表現(xiàn)為急性上腹痛；血清淀粉酶、脂肪酶大于正常值3倍；影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石伴或不伴膽總管擴張，未見膽總管結石；腹部CT顯示無胰腺周圍積液及胰腺壞死(Balthazar-Ranson CT分級小于或等于C級[5])；無器官功能障礙或衰竭(多器官功能障礙綜合征評分小于2分)。排除標準：資料不齊全；伴有高脂血癥、暴飲暴食、飲酒、高鈣血癥；既往有上腹部手術史、近期有不明藥物或毒物服用史；腹部影像學檢查提示胰腺分裂、可疑胰腺癌；合并妊娠者。

1.2治療方法 研究組入院后均給予禁食禁飲，使用生長抑素及抗生素，靜脈補液，嚴重腹脹者予胃腸減壓，對于肝功能異常的患者給予退黃、降酶等保肝治療，常規(guī)對直接膽紅素升高及腹部彩超或CT提示膽總管增寬的患者行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查了解有無膽總管結石，經(jīng)保守治療8～12 d(中位時間10.3 d)腹痛、肝功好轉，血清淀粉酶、脂肪酶基本正常后行LC治療；對照組完善術前檢查無手術禁忌后行LC治療。手術方式常規(guī)采用3孔法LC切除膽囊。術中如出現(xiàn)膽囊破裂致膽汁、膽囊結石污染腹腔、膽囊炎癥重則放置腹腔引流管，術后1～3 d拔除腹腔引流管。對于研究組，術后第1天常規(guī)復查血清淀粉酶+脂肪酶，如較術前最近1次明顯升高，則給予禁食禁飲、靜脈泵入生長抑素等治療。兩組術后觀察治療相同。

1.3觀察指標 對兩組患者的手術時間、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后急性胰腺炎復發(fā)率、總住院時間及總住院費用運用統(tǒng)計學方法分析。

2 結 果

2.1兩組患者中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后急性胰腺炎復發(fā)率情況情況 兩組患者均有1例中轉開腹。研究組術后并發(fā)癥有2例：1例術后出血(經(jīng)藥物止血治愈)，1例切口脂肪液化(經(jīng)多次換藥治愈)。對照組有1例術后并發(fā)癥為術后膽漏(經(jīng)保持引流通暢治愈)。兩組病例術后隨訪6～12個月，研究組及對照組各有1例患者出現(xiàn)急性胰腺炎復發(fā)，兩組患者在中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后急性胰腺炎復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后急性胰腺炎復發(fā)率情況比較[n(%)]

2.2兩組患者手術時間、總住院時間、總住院費用情況 兩組患者在手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在總住院時間及總住院費用方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術時間、總住院時間及總住院費用情況比較

對照組的總住院時間及總住院費用為此次與既往(一次或多次)住院治療的總和

3 討 論

目前普遍認為膽囊結石誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)病機制主要有如下兩方面：(1)膽囊內(nèi)的微小結石通過膽囊管排入膽總管，結石嵌頓于壺腹造成膽道不全性梗阻或一過性梗阻，加之膽管與胰管在解剖上約85%存在共同通道口，進而導致胰液排出受阻、膽汁反流，胰酶激活，誘發(fā)急性胰腺炎；(2)結石嵌頓致膽道壓力增大，推動結石通過Oddi括約肌時造成損傷，導致十二指腸乳頭水腫、狹窄甚至胰管、膽管梗阻，引起急性胰腺炎[4,6-7]。可以看出膽囊微小結石在急性胰腺炎的發(fā)病過程中扮演著至關重要的作用。因此有理由認為急性膽源性胰腺炎是繼發(fā)于膽囊結石的并發(fā)癥。我國在2004年《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》中指出膽道微結石是急性胰腺炎的常見病因[8]，但其并未對膽道微結石提供病因上的治療建議，經(jīng)過不斷探索，《中國急性胰腺炎多學科診治共識意見(草案)》指出盡早手術切除膽囊可以防止急性膽源性胰腺炎的復發(fā)[1]，然而遺憾的是其并未明確指出手術的時機。

傳統(tǒng)的觀點認為急性膽源性胰腺炎患者受原發(fā)疾病與急性胰腺炎的雙重打擊，局部及全身炎性反應較重，如早期手術可能會加重病情，甚至出現(xiàn)麻醉意外等風險[9]。并且有學者認為早期手術對于膽囊三角的解剖及分離比較困難并且非常危險，容易發(fā)生膽道損傷[3,9]?；谏鲜鲈?，既往的共識建議延期(保守治療有效后6～8周)行手術治療。然而研究表明，急性膽源性胰腺炎經(jīng)保守治療治愈后，其復發(fā)率非常高，最高者可達到25%～76%[10]。隨著對疾病的不斷認識，現(xiàn)在的觀點認為MAP胰周滲液、周圍組織水腫、全身炎性反應均較輕，經(jīng)過積極的內(nèi)科治療，腹痛好轉，血清淀粉酶、脂肪酶基本正常，急性胰腺炎已治愈，早期行LC治療并不會增加手術風險及中轉開腹率[3,11-12]。筆者也發(fā)現(xiàn)部分早期手術的患者術中膽囊充血水腫較明顯，膽囊壁明顯增厚，同時周圍組織因為膽囊炎癥的趨化作用而包裹膽囊，這在一定程度上增加了手術難度，不過膽囊與周圍組織并未形成致密粘連，可輕易分離粘連；然而延期手術的患者，雖然膽囊炎癥有所消退，但與周圍組織粘連較緊密，分離較困難。同時手術方式的選擇也至關重要，LC手術其相較于開腹手術有創(chuàng)傷小、術后恢復快、炎性反應輕等優(yōu)點，成為膽囊切除術的首選方式，這對MAP患者而言更是符合加速康復外科理念，有利于患者術后恢復。本研究比較了兩組患者在手術時間、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率方面的區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義。關于術后療效的分析，本研究也比較了兩組患者的術后急性胰腺炎復發(fā)率，差異亦無統(tǒng)計學意義。說明早期LC手術的治療效果確切，且不增加手術難度及手術風險，是安全可行的。

目前有一些觀點認為入院48 h內(nèi)行LC治療是安全可行的。OZKARDES等[13]的前瞻性研究顯示，ABP患者在入院48 h內(nèi)行LC可以縮短住院時間和降低住院費用，而并不增加中轉開腹率和術后并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)不少學者也建議，發(fā)病48 h以內(nèi)行LC治療[14-16]；不過我國2015年急性胰腺炎多學科診治共識意見(草案)指出48 h內(nèi)AP患者可能出現(xiàn)一過性或持續(xù)性器官功能障礙進展為中度重癥或重癥急性胰腺炎[1]。國外研究表明大約15%的MAP會發(fā)展為重癥[17]，對于這部分患者48 h內(nèi)手術可能加重病情，延長住院時間及增加住院費用，若患者不能理解可產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。故筆者并不認同過早的手術干預。

綜上所述，膽囊結石合并輕型急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科保守治愈后早期(首次住院期間)行腹腔鏡膽囊切除術不僅消除了引起急性胰腺炎的最常見病因，降低了胰腺炎的復發(fā)率，更明顯減少住院時間及住院費用，手術安全可行，可應用于臨床。