嚴(yán)凌花，朱 霆，陳 星，周筱琴，朱菊紅，徐 芳

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤治療中心化療科，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是目前臨床上廣泛使用的輸液支持技術(shù)。為減少并發(fā)癥及保障PICC導(dǎo)管的長期安全使用，需要患者在PICC置管后實(shí)施有效的自我管理。延續(xù)性護(hù)理模式是隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種新的護(hù)理服務(wù)，是將住院護(hù)理延伸至患者出院后的治療與康復(fù)過程中，幫助患者完善自我管理過程[1-3]。為探討延續(xù)性自我管理教育模式對(duì)PICC置管腫瘤患者的影響，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行了全程追蹤、針對(duì)性的指導(dǎo)、強(qiáng)化患者的健康信念、落實(shí)自護(hù)措施，并實(shí)施健康促進(jìn)理念，提高了PICC置管腫瘤患者自我護(hù)理的能力和健康行為，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在2015年5月至2017年2月在本院腫瘤治療中心首次PICC置管患者200例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)清楚，理解溝通能力正常，生活能自理，操作配合無障礙。(2)在市區(qū)居住，出院后方便電話聯(lián)系和家庭訪視。(3)患者及家屬會(huì)使用微信。(4)首次接受PICC置管且置管后導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在外周神經(jīng)系統(tǒng)障礙或有明顯精神障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙史者。(2)依從性差，不能配合出院隨訪者。(3)留置PICC導(dǎo)管少于1個(gè)月者。兩組患者均在腫瘤治療中心置管室行超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置入PICC，導(dǎo)管材料均為美國巴德單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，型號(hào)：4Fr。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，對(duì)照組和觀察組，各100例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)的PICC相關(guān)知識(shí)健康教育，教育內(nèi)容包括：PICC置管前自身個(gè)人準(zhǔn)備、置管中的配合、置管后自我護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)、日常護(hù)理知識(shí)、并發(fā)癥的表現(xiàn)等。常規(guī)健康宣教2～3次，每次20 min，部分指導(dǎo)在治療護(hù)理的過程中隨時(shí)進(jìn)行?；颊叱鲈汉笾笇?dǎo)患者門診按時(shí)維護(hù)。

1.2.2觀察組 (1)建立PICC護(hù)理管理教育小組：由科室護(hù)士長1名、PICC專職護(hù)士2名、腫瘤?？谱o(hù)士2名，護(hù)理骨干3名，共8名成員組成PICC 安全管理小組，對(duì)患者實(shí)施全程延續(xù)性自我護(hù)理管理教育。管理教育的內(nèi)容包括負(fù)責(zé)制定PICC 安全管理方案、分析并處理患者出現(xiàn)的問題、實(shí)施管理教育、效果評(píng)價(jià)、出院后的跟蹤隨訪。(2)實(shí)施延續(xù)性自我管理教育模式：分院內(nèi)階段和院外階段。院內(nèi)階段，患者填寫首次PICC置管評(píng)估表后，自我護(hù)理管理教育小組討論修訂出PICC健康教育臨床路徑表，內(nèi)容包括置管前、置管第1天、置管后第2天、置管后第3天、置管后第4天至出院前，采用圖文并茂的宣傳手冊強(qiáng)化教育內(nèi)容?；颊呋蚣覍賿叽a加入腫瘤科的醫(yī)護(hù)微信群，護(hù)士針對(duì)性地選擇課程對(duì)其進(jìn)行推送，患者在住院期間就能掌握PICC導(dǎo)管自我護(hù)理的方法。院外階段，患者置管出院后1周、1個(gè)月、2個(gè)月至拔管前都屬于此階段。目標(biāo)是使患者出院后在家中能夠做到PICC導(dǎo)管正確的自我護(hù)理，并長期堅(jiān)持，以期降低PICC導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率。延續(xù)性教育期提供院外的微信服務(wù)，建立微信群。小組成員定期發(fā)布相關(guān)信息，如PICC 維護(hù)資料、圖片信息視頻、并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、實(shí)例圖片、基本處理策略、經(jīng)典案例、自我維護(hù)示范操作視頻等。若患者有自我維護(hù)問題，也可申請(qǐng)視頻對(duì)話，護(hù)士會(huì)在第一時(shí)間看到現(xiàn)場情況，幫助解決實(shí)際問題。還可以發(fā)布相關(guān)提醒內(nèi)容，如在夏季防止汗?jié)n污染導(dǎo)管接口，冬季避免更換衣物時(shí)拉扯導(dǎo)管接口、敷料。鼓勵(lì)患者互助，若患者有困難，可及時(shí)向群內(nèi)其他經(jīng)驗(yàn)豐富的患者或管理醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)教。開通PICC綠色通道，患者可以根據(jù)自己的時(shí)間安排預(yù)約以小時(shí)為單位的時(shí)間段，患者在維護(hù)前1 d會(huì)收到醫(yī)院PICC維護(hù)的提醒信息。持續(xù)性維護(hù)期小組成員會(huì)全程追蹤隨訪，在出院后1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪，每次15～20 min，置管1 個(gè)月后每2周電話隨訪、家庭訪視，了解患者PICC導(dǎo)管情況及健康狀況，分析患者在自我護(hù)理過程中的疑點(diǎn)，給予耐心細(xì)致的解答，有針對(duì)性地幫患者解決各種需求。所有患者均須回訪至少12次；家訪每個(gè)月1次，每次30～60 min(根據(jù)患者的病情，臥床患者必須家訪)。每2個(gè)月為患者舉行1次PICC 導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者就某個(gè)護(hù)理問題，展開討論，相互交流，積極分享經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)評(píng)分[4]:HPLP包含健康教育行為、軀體活動(dòng)、營養(yǎng)、健康責(zé)任感、壓力調(diào)節(jié)、人際關(guān)系、心理健康評(píng)7個(gè)維度，得分越高，表明患者生活方式越健康。(2)自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評(píng)分[5]：ESCA評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理能力，該量表包括43個(gè)條目，分為4個(gè)維度，即自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平。每個(gè)條目按0～4級(jí)評(píng)分，總分0～172分?？偡衷礁?，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)?；颊哂赑ICC置管后1周、1個(gè)月、2個(gè)月后至拔管前采用ESCA觀察PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生的情況。(3)治療依從性[6]：完全依從，患者在治療過程中嚴(yán)格按照醫(yī)囑治療、規(guī)范診療；基本依從，患者在治療過程中基本能夠按照醫(yī)囑治療、偶爾出現(xiàn)不規(guī)范診療的現(xiàn)象；不依從，患者在治療過程中經(jīng)常不按照醫(yī)囑治療、且不能夠堅(jiān)持診療。(4)觀察患者置管后至拔管前并發(fā)癥發(fā)生情況。PICC置管相關(guān)并發(fā)癥[7]：靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞等。(5)PICC相關(guān)知識(shí)的知曉情況：PICC護(hù)理管理教育組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)后設(shè)計(jì)修訂出PICC相關(guān)知識(shí)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者對(duì)PICC置管必要性的認(rèn)識(shí)、置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、日常生活護(hù)理知識(shí)、并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí)等，經(jīng)檢驗(yàn)本調(diào)查表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.843，各維度中Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7，表示重測信度較好。總分100分，得分越高，表示PICC相關(guān)知識(shí)掌握程度越高，反之越低。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后HPLP量表各維度評(píng)分比較 干預(yù)后觀察組患者健康教育行為、軀體活動(dòng)、營養(yǎng)、健康責(zé)任感、壓力調(diào)節(jié)、人際關(guān)系、心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者干預(yù)前后ESCA量表各維度評(píng)分比較 干預(yù)后觀察組自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP量表各維度評(píng)分比較

續(xù)表2 兩組患者干預(yù)前后HPLP量表各維度評(píng)分比較

t表示組間干預(yù)后比較

表3 兩組患者干預(yù)前后ESCA量表各維度評(píng)分比較分)

t表示組間干預(yù)后比較

2.3兩組患者干預(yù)前后依從性比較 干預(yù)后觀察組患者的治療依從率較對(duì)照組顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.503,P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后依從性比較

2.4兩組患者置管后至拔管前并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)后觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，顯著低于對(duì)照組的33.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表6 兩組患者干預(yù)前后PICC相關(guān)知識(shí)知曉情況比較[n(%)]

2.5兩組患者PICC相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 干預(yù)后觀察組患者PICC相關(guān)知識(shí)掌握程度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

3 討 論

3.1延續(xù)性自我管理教育模式可提高PICC帶管患者的自護(hù)能力 實(shí)施自我管理教育的目的不僅是為患者提供信息，更重要的是使患者掌握自我管理技能和促進(jìn)其行為改變[8]。腫瘤患者在化療間隙期需要攜帶PICC導(dǎo)管出院，但在出院后可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者的治療和縮短導(dǎo)管的使用時(shí)限。劉琳等[9]研究表明，腫瘤患者攜帶PICC出院后的各種并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，加強(qiáng)患者自我護(hù)理PICC導(dǎo)管的能力非常必要。本研究通過對(duì)患者采取置管前、置管中、置管后的全程追蹤及有針對(duì)性的指導(dǎo)，強(qiáng)化患者執(zhí)行PICC導(dǎo)管自我護(hù)理的能力，有效地降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，患者治療依從性、PICC相關(guān)知識(shí)知曉率顯著提高。這說明采用延續(xù)性自我管理教育模式，患者在疾病狀態(tài)下學(xué)會(huì)盡快承擔(dān)自我照顧的責(zé)任，提高了自我護(hù)理的能力。尤為重要的是，本研究顯示觀察組較對(duì)照組顯著降低了靜脈血栓發(fā)生率，而靜脈血栓是PICC最常見的并發(fā)癥，也是拔管和治療中斷的最常見原因，導(dǎo)致附加費(fèi)用增加甚至治療療效降低[10]，這表明延續(xù)性自我管理教育模式具有極為重要的臨床意義。

3.2延續(xù)性自我管理教育模式可有效促進(jìn)患者健康行為改變 劉田宇等[11]文中提出，為了保持有效的自我管理行為，需要向患者提供更多的支持與隨訪。堅(jiān)持置管后1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪、置管1個(gè)月后每2周電話隨訪、開通PICC綠色通道、微信群答疑解惑、鼓勵(lì)患者互相交流等形式，通過ESCA量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，強(qiáng)化患者的健康信念，結(jié)果顯示患者的自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平均明顯提高。這提示采用延續(xù)性自我管理教育模式對(duì)所有帶管患者在不同時(shí)期實(shí)施護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)了患者自護(hù)責(zé)任感及健康知識(shí)水平，促進(jìn)了健康行為改變。

3.3延續(xù)性自我管理教育模式可以提高腫瘤患者對(duì)社會(huì)心理適應(yīng)能力 延續(xù)性自我管理教育是通過教育和健康促進(jìn)手段，提高自我管理疾病的能力、自信心和積極性[12]。通過對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性自我管理教育模式，關(guān)注出院后居家生活，讓其在出院前就能基本掌握PICC導(dǎo)管日常護(hù)理的方法，減輕其顧慮。同時(shí)充分發(fā)揮了社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、安慰患者，使其經(jīng)常能感受到來自家庭的溫暖，增強(qiáng)患者對(duì)社會(huì)支持的主觀感受性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究通過HPLP對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示患者健康教育行為、軀體活動(dòng)、營養(yǎng)、健康責(zé)任感、壓力調(diào)節(jié)、人際關(guān)系、心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組患者。提示實(shí)施延續(xù)性自我管理教育模式后，患者焦慮感減輕，提高了社會(huì)心理適應(yīng)能力。

3.4延續(xù)性自我管理教育模式的臨床實(shí)踐意義 (1)患者方面：實(shí)施延續(xù)性自我管理教育模式干預(yù)過程中，家屬與護(hù)理人員的共同參與，有利于患者充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高自我管理意識(shí)。(2)家屬方面：家屬共同參與培訓(xùn)與指導(dǎo)，能及時(shí)督導(dǎo)和支持患者執(zhí)行。(3)護(hù)理人員方面：該護(hù)理模式的實(shí)施是有計(jì)劃、針對(duì)性強(qiáng)的教育模式，且干預(yù)方法靈活多變，這就要求護(hù)士由簡單、重復(fù)的技術(shù)操作者變成健康教育的宣傳者。同時(shí)密切了護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)情感交流，顯示出護(hù)理活動(dòng)的獨(dú)立性和專業(yè)性，使護(hù)理工作在實(shí)踐活動(dòng)中不斷得到升華和提高。