張 敬，曹秋梅，段麗軍，邵崢誼，劉宇欣

（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 南區(qū)急診科,北京 100176）

以問題為導向的人文關(guān)懷方法在急診臨床教學中的探索

張 敬，曹秋梅?，段麗軍，邵崢誼，劉宇欣

（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 南區(qū)急診科,北京 100176）

1969年加拿大的麥克瑪斯特大學首先把以問題為導向的學習 （problem based learning，PBL）引入醫(yī)學教育領(lǐng)域，目前已成為世界醫(yī)學教育發(fā)展趨勢。PBL是一種以問題為中心、以學生為主體、自學及教師引導相結(jié)合的小組討論形式，是圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例診治等問題進行研究的教學模式[1]。它把學生置于臨床情境中，讓學生成為該情景的主人，將各基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，培養(yǎng)學生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，自己去分析問題、學習解決該問題所需的知識，一步步解決問題。老師把實際問題作為教學材料，采用提問的方式不斷地激發(fā)學生去思考、探索，最終解決問題。

將人文關(guān)懷教學理念應(yīng)用于PBL教學，使學生在解決醫(yī)學科學問題的同時注重構(gòu)建人文情境，實踐人文關(guān)懷，達到培養(yǎng)學生既注重醫(yī)學科學問題解決又注重醫(yī)學人文關(guān)懷能力提升的教學目標[2]。二者相輔相成，可提高PBL在臨床醫(yī)學中的教學質(zhì)量和教學成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學五年制大四臨床醫(yī)學專業(yè)學生共66名，2012屆34名學生為對照組，采用單純PBL教學法，實施時間2015年5月～7月。2013屆32名學生為實驗組，采用人文關(guān)懷情景導入PBL教學，實施時間2016年5月～7月。2組學生的平均年齡、男女比例、入學成績和前期課程考試成績無明顯差異。

1.2 研究方法

（1）教學組織 8周急診見習，每周進行1個臨床急癥的PBL教學與流程演練，內(nèi)容包括心肺復蘇、急性中毒、急性胸痛、心衰、哮喘發(fā)作、消化道出血、急腹癥、創(chuàng)傷等。每個病例教學安排4學時，2學時進行急癥專題PBL討論，2學時進行該急癥診治流程演練及討論總結(jié)。指導老師根據(jù)每個臨床急癥教學目標和教學重點，編寫簡潔而有針對性的典型案例材料。實驗組和對照組相同，章節(jié)內(nèi)容由同一教師授課。

（2）PBL 教學過程：

對照組采用單純PBL教學法，教學前對學生和指導教師進行必要的培訓，使其充分了解PBL的內(nèi)涵，教師集體備課編寫臨床病例，每次見習的第一次課上，先由指導老師介紹教學目標和教學重點，并對整個病例進行簡單介紹，引導學生進入臨床情境，激發(fā)學生提出問題，大家進行討論，對于經(jīng)過集體討論能夠解決的問題當堂解決，對于解決不了或感興趣的問題，大家充分利用教科書、網(wǎng)絡(luò)等途徑搜索問題的答案解決問題。然后是班級集體討論，將學生分成小組，每組4～5名學生，每組派1位成員上臺講述本組討論意見，其他組員補充，討論過程中組與組之間可互相提問，教師在一旁指導并對每組表現(xiàn)進行打分，每位代表發(fā)言的成績?yōu)楸窘M共同分數(shù)。通過對每個急癥進行討論，學生對所討論癥狀需考慮的疾病及處理原則已經(jīng)非常熟悉。在每個急癥討論結(jié)束后，針對相應(yīng)急癥診治進入流程演練。演練過程中模擬患者為模擬人，3～4個學生分別扮演醫(yī)護人員組成救治小組，對模擬患者進行救治，以學生為主體，教師為主導，學生救治完畢后先由參加救治的學生自己點評，然后由旁觀學生點評，再由教師對整個救治過程進行點評并回答學生提問。最后由教師任指揮者，組織搶救小組按照標準流程示范整個救治過程，學生再根據(jù)標準流程進行流程演練。

實驗組采用人文關(guān)懷情景導入PBL教學法，在對照組原PBL教學基礎(chǔ)上實施人文關(guān)懷情景導入。臨床案例相同，每次見習教師學生仍按照講解-提問-討論-演練-總結(jié)的流程進行，但區(qū)別于對照組主要強調(diào)醫(yī)療問題的解決，實驗組中指導教師在原臨床案例基礎(chǔ)上明確和細化了人文關(guān)懷內(nèi)容，強調(diào)學生在急癥處置前、中、后應(yīng)做到的人文關(guān)懷：①診治前的評估和計劃：評估患者病情、心理、感受；告知患者診治目的，解釋診治中可能出現(xiàn)的不適；診治中需要配合的方法；注意語言、語氣、語調(diào)是否合適；取得患者的同意；注意動作輕柔，表情親切。②診治中的人文關(guān)懷要點：囑咐患者配合；注意保護患者的隱私；注意觀察患者的反應(yīng)、不適以及病情變化；幫助患者整理衣物、恢復舒適體位等。③診治后的健康指導要點:詢問患者感受，交代注意事項，圍繞病情進行健康宣教等。案例講解過程中，教師應(yīng)強調(diào)觀察力和判斷力的鍛煉；運用言語、眼神等非語言方法關(guān)懷患者的技巧；良好的溝通技巧、愛傷觀念等。

（3）教學效果評價

教學結(jié)束后采取考試、調(diào)查問卷和座談會方式評價教學效果。使用統(tǒng)一考評標準，考評標準由兩部分組成：技能指標（70分）和態(tài)度指標（30分）。考核PBL學習要求達到的理解、分析和解決問題能力、運用信息能力、團結(jié)協(xié)作能力、表達能力等要求外，結(jié)合匯報和演練情況，將醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷體現(xiàn)情況作為專門評分項目。對實驗組與對照組技能平均成績及溝通成績進行比較以及采用教學效果反饋調(diào)查問卷進行調(diào)查，用5、4、3、2、1表示非常贊同、比較贊同、中立、不贊同、非常不贊同。學生問卷內(nèi)容包括自主學習能力、溝通能力、協(xié)作能力以及解決問題能力的自評。發(fā)放學生調(diào)查問卷66份，回收66份，有效回收率100%。

表1 2組學生對教學效果的自評結(jié)果（±s）

表1 2組學生對教學效果的自評結(jié)果（±s）

評價指標 實驗組（n=32） 對照組（n=34） P值提高自主學習能力 4.47±0.82 4.42±0.78 ＞0.05提高解決問題能力 4.43±0.77 3.84±0.82 ＜0.05提高團結(jié)協(xié)作能力 4.27±0.78 4.12±0.75 ＞0.05提高溝通表達能力 4.52±0.80 3.98±0.76 ＜0.05

2 結(jié)果

實驗組與對照組考試成績比較，溝通成績差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；而臨床技能成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1為2組學生對教學效果進行自評的結(jié)果。實驗組和對照組在自主學習能力 （P＞0.05）、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力（P＞0.05）方面的差異無統(tǒng)計學意義，而發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力（P＜0.05）、溝通表達能力（P＜0.05）方面的差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

加強醫(yī)患溝通、踐行人文關(guān)懷、構(gòu)建良好互信的醫(yī)患關(guān)系，可以為醫(yī)學生的臨床技能培訓帶來更多實戰(zhàn)機會[4]。醫(yī)學生實習期間，全程進行人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓，在PBL教學中貫穿人文關(guān)懷教學觀，讓醫(yī)學生通過小組共同學習協(xié)作，在解決醫(yī)學技術(shù)問題的同時，運用人文關(guān)懷情境導入，體驗和實踐醫(yī)學人文關(guān)懷[5]。

實驗組采用人文關(guān)懷情景導入PBL教學法，考核中溝通成績較單純PBL教學法的實驗組有明顯優(yōu)勢，實驗組學生在問卷中也顯示出自身在溝通表達及解決臨床問題方面能力提高，不僅能有效解決臨床技術(shù)問題，更有效培養(yǎng)了人文關(guān)懷理念，針對不同患者、不同病情，做到有效溝通和交流。就診過程中患者會對自己的疾病產(chǎn)生疑問，對各種檢查產(chǎn)生恐懼，對醫(yī)生救治技術(shù)產(chǎn)生懷疑等。人文關(guān)懷情景導入PBL教學初期，多數(shù)扮演醫(yī)生角色的學生不知如何與“患者”進行有效溝通和交流。通過實踐體驗后，許多診治過程都讓學生進行了角色體驗，他們在掌握常見急癥診治的同時，也能真正感受到患者處在疾病狀態(tài)下的內(nèi)心感受及其家屬的心情，從而養(yǎng)成主動服務(wù)意識、愛傷意識，發(fā)自內(nèi)心地表達出對患者的人文關(guān)懷，這也是人文關(guān)懷理念內(nèi)在化的一個過程。

對學生而言，PBL教學在提高自學能力、培養(yǎng)形象思維和臨床思維能力、增強理論理解能力，提高綜合分析能力、歸納總結(jié)能力、文獻查閱能力、語言表達能力等方面有明顯提升作用[6，7]。人文關(guān)懷情境導入對提高PBL教學中醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷意識和技能培訓有良好的促進作用。

對教師而言，教師根據(jù)教學內(nèi)容在選擇病例設(shè)計問題的過程中，擴大了知識面，小組討論增強了師生交流，密切了師生關(guān)系，在一定程度上提高了教師的組織和協(xié)調(diào)能力。人文關(guān)懷情境構(gòu)建，促使臨床醫(yī)務(wù)工作者與時俱進地升華醫(yī)德水平、強化心理素質(zhì)、文化修養(yǎng)、法制觀念、管理能力，掌握人文關(guān)懷的客觀規(guī)律和應(yīng)用原則及方法，有利于教師自身綜合素質(zhì)的提高[8]。

本研究將人文關(guān)懷情景導入應(yīng)用于PBL教學，二者相輔相成，達到培養(yǎng)學生既注重醫(yī)學科學問題解決又注重醫(yī)學人文關(guān)懷能力提升的教學目標[9]。醫(yī)學科學和人文雙重屬性在PBL教學中得以同時體現(xiàn)，較好地達到預期教學目標。

[1]張秀英，杜鵑．PBL教學模式在免疫學教學中提高醫(yī)學生人文修養(yǎng)的嘗試[J]．中國免疫學雜志，2015,31(4):698-700．

[2]王琳,李洪巖,劉暢,等.通過問題導向?qū)W習促進醫(yī)學生人文素質(zhì)教育的思考[J].職業(yè)教育,2016,5(2):43-46.

[3]劉亮,葛明.將人文關(guān)懷理念貫穿真?zhèn)€醫(yī)學教育過程[J]．當代醫(yī)學,2013,6(19):162-163．

[4]周慶,周峰,吳彩霞,等．PBL在臨床教學中的應(yīng)用研究[J]．中華醫(yī)學教育探索雜志，2012,11(6):591-594.

[5]田瑛,譚曼紅,陳海平.從醫(yī)患矛盾看醫(yī)學教育中人文教育的缺失[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(19):1591-1592．

[6]黃楊，尹文，郝璐,等．PBL教學法在急診臨床見習教學中的實踐與改進[J]．中國高等醫(yī)學教育．2010,12:83-84．

[7]黃楊，尹文，郝璐，等．PBL教學法在急診臨床教學中培養(yǎng)學生逆向思維能力的探討 [J]．中國急救醫(yī)學,2010,30(8):756-758．

[8]李德杏,王蕾，趙健，等.PBL教學醫(yī)案改編問題的探討[J]．湖南中醫(yī)雜志，2015,31(8):133-135.

[9]陳越如,林振素，陳曉燕．人文關(guān)懷在急診患者中的應(yīng)用[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學論壇，2011,6(18):529.

2015年首都醫(yī)科大學校長基金研究項目。

* 本文通訊作者。

2017-06-25

2017-08-25