張 曄，蒙 歌，苑緒光，李天竹

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，北京 100029）

臨床論著

上頜前部多生牙錐形束CT定位分類及微創(chuàng)拔除

張 曄，蒙 歌，苑緒光，李天竹

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，北京 100029）

目的：探討錐形束CT（CBCT）在多生牙臨床分類中的作用，并分析埋伏多生牙拔除的指征和微創(chuàng)拔除的臨床效果。方法根據(jù)CBCT影像分析40例患者的55顆多生牙空間位置，進(jìn)行分類；微創(chuàng)拔除31例患者的埋伏多生牙。結(jié)果40例多生牙患者，27例（67%）為單顆多生牙；55顆多生牙中，40顆（73%）為中高位埋伏，36顆（65%）為腭側(cè)位，42顆（76%）為垂直位，垂直位中倒置26顆（62%）。切開(kāi)翻瓣拔除的31例多生牙，平均耗時(shí)22.2±13.9min，傷口無(wú)感染。結(jié)論基于CBCT影像的上頜前部多生牙的臨床分類簡(jiǎn)單、直觀，中位、低位的多生牙應(yīng)拔除，高位埋伏的多生牙根據(jù)病情拔除或觀察，多生牙拔除更應(yīng)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作。

錐形束CT；多生牙；微創(chuàng)拔牙

多生牙可發(fā)生在全牙列，以上前牙區(qū)多見(jiàn)[1]。多生牙可影響相鄰恒牙的萌出，表現(xiàn)為恒牙萌出困難、形態(tài)畸形、移位和擁擠，它是中切牙間隙的主要病因[2]。研究顯示，多生牙導(dǎo)致牙列不齊的發(fā)生率為3.1%[3]。

錐形束 CT（cone-beam CT，CBCT）除可準(zhǔn)確定位骨埋伏的多生牙、為外科醫(yī)生拔除多生牙提供外科入路參考外，還能明確多生牙與相鄰恒牙、鼻腭神經(jīng)管、鼻底的關(guān)系。本文擬探討CBCT在多生牙臨床分型中的作用，并分析埋伏多生牙拔除的指征和微創(chuàng)拔除的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月～2016年10月就診于中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心的上頜前部多生牙患者40例，男23例、女 17例；年齡 5～32歲，年齡中位數(shù) 8歲，＜14歲兒童患者33例。多生牙共55顆，拔除47顆，有8顆（7人）未拔除，其中7顆為高位骨埋伏，1顆為中位骨埋伏。

1.2 多生牙臨床分類方法

術(shù)前使用CBCT機(jī)PLANMECA ProMax 3D（PLANMECA芬蘭）掃描患者口腔頜面部，掃描參數(shù)：電壓110kV，平均電流0.58mA，掃描層厚0.3mm，掃描層距 0.3mm，CCD大小12cm×8cm。使用NNT Viewer軟件打開(kāi)圖像，在矢狀位、冠狀位、水平位3個(gè)方向記錄、分析多生牙的數(shù)量、位置、形態(tài)和相鄰恒牙及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系 （圖1見(jiàn)封二）。

圖1 埋伏多生牙CBCT圖像。

圖2a 唇側(cè)梯形瓣翻瓣，顯露術(shù)區(qū)。2b 多生牙拔除。2c 牙槽窩及唇側(cè)骨板外側(cè)植骨蓋膜。2d 嚴(yán)密關(guān)閉切口。

圖1 肛緣見(jiàn)灰褐色腫物，未破潰。

多生牙在上頜骨內(nèi)的高度參考其與同側(cè)相鄰上中/側(cè)切牙進(jìn)行評(píng)估。高位：多生牙最低點(diǎn)位于同側(cè)上中/側(cè)切牙根尖1/3以上（Ⅲ型）；中位：多生牙最低點(diǎn)位于同側(cè)上中/側(cè)切牙根尖1/3與牙頸部之間（Ⅱ型）；低位：多生牙最低點(diǎn)位于同側(cè)上中/側(cè)切牙牙頸部以下 （Ⅰ型）[4]。 依據(jù)多生牙與牙弓的位置關(guān)系分為唇側(cè)位、牙弓內(nèi)、腭側(cè)位；依據(jù)多生牙牙冠的朝向分為垂直位和水平位，垂直位再分為正位和倒置位，水平位再分為唇腭向位和近遠(yuǎn)中位。

1.3 手術(shù)方法

使用4%復(fù)方阿替卡因（必蘭公司，法國(guó)）局部浸潤(rùn)麻醉，高位埋伏的患者同時(shí)給予2%鹽酸利多卡因（大冢制藥，中國(guó)）同側(cè)眶下孔阻滯麻醉，口內(nèi)口外用0.05%新潔爾滅消毒。

根據(jù)CBCT顯示多生牙位于唇側(cè)/腭側(cè)/牙弓內(nèi)選擇手術(shù)入路，唇側(cè)/腭側(cè)入路均采用牙齦緣切口，根據(jù)多生牙位置高低及數(shù)目，腭側(cè)瓣最遠(yuǎn)翻至第一前磨牙，唇側(cè)瓣選擇梯形瓣，腭側(cè)翻瓣應(yīng)注意保護(hù)鼻腭血管神經(jīng)束。去骨和切割多生牙均使用外科渦輪手機(jī)，選用直徑較細(xì)的鉆針，精細(xì)操作，避免損傷鄰近恒牙和鼻腭血管神經(jīng)束。

翻瓣后即可顯露部分骨埋伏的多生牙，對(duì)于完全骨埋伏的多生牙，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)對(duì)照CBCT圖像，準(zhǔn)確定位、尋找。兒童上頜骨骨質(zhì)較疏松，使用微創(chuàng)牙挺綜合采用楔力和旋轉(zhuǎn)力，輕柔操作，即可使其脫位。使用牙挺時(shí)，左手手指應(yīng)注意保護(hù)鄰近恒牙，并感受鄰牙有無(wú)動(dòng)度。倒置位和水平位的多生牙需要離斷牙冠與牙根，分塊拔除。特別注意，倒置位和水平位多生牙牙冠拔除后應(yīng)仔細(xì)刮除牙囊。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，組織瓣復(fù)位，嚴(yán)密縫合。術(shù)后口服或靜脈給予抗生素3～5d，手術(shù)切開(kāi)的患者入住日間病房，術(shù)后1周拆線。

1例正畸的患者（圖1、圖2，見(jiàn)封二），按治療計(jì)劃拔除3顆多生牙及高位骨埋伏的右上中切牙，右上前牙區(qū)骨缺損較多，同期給予植骨。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

40例患者中，27例（67%）為單顆多生牙，11例（28%）為2顆多生牙，2例（5%）為3顆多生牙。55顆多生牙中左側(cè)19顆 （35%），中線處15顆（27%），右側(cè) 21顆（38%）。已萌出 5顆（9%），未萌出 50顆（91%）。

40例患者中，2例患者各有1顆中切牙埋伏阻生，其中1顆水平位、牙冠朝向唇側(cè)，1顆垂直位高位埋伏、同期拔除。

多生牙形態(tài)方面，拔除的47顆（31例）多生牙中，46顆為錐形牙，1顆冠根成角90度；3顆牙冠呈多牙尖；1顆根尖發(fā)育未完成。

手術(shù)入路方面，2例采用唇側(cè)翻瓣，其中1例是唇側(cè)位多生牙，另1例是3顆牙弓內(nèi)的多生牙并高位埋伏的右上中切牙一并拔除；29例采用腭側(cè)入路，牙弓內(nèi)多生牙的患者也采用腭側(cè)入路，輔以唇側(cè)牙齦緣切口。

2.2 臨床分類（表1）

垂直位42顆多生牙中，倒置26顆（62%），正位16顆（38%）；水平位13顆多生牙中，唇腭向9例（69%），近遠(yuǎn)中 4例（31%）。

從多生牙在上頜骨內(nèi)高低位置看，中位埋伏約占一半，高位埋伏和低位萌出分別各占1/4；從唇腭向看，大多數(shù)多生牙位于腭側(cè)，約占2/3，另1/3位于牙弓內(nèi)，唇側(cè)很少；從牙冠朝向看，垂直位較多，約占3/4，水平位占1/4；垂直位中，牙冠倒置的多生牙較多（約3/5）。

表1 本組多生牙的臨床分類

2.3 手術(shù)時(shí)間

最長(zhǎng) 90min，最短 5min，平均 19.8±14.2min。如果剔除已萌出多生牙5例，則其他需要切開(kāi)翻瓣拔除的多生牙平均耗時(shí)22.2±13.9min。

2.4 預(yù)后

31例手術(shù)患者術(shù)后7d愈合，切口均Ⅰ期愈合，無(wú)出血、感染、牙齦麻木等并發(fā)癥發(fā)生，上前牙松動(dòng)Ⅰ～Ⅱ度。

3 討論

3.1 基于CBCT影像的臨床分類簡(jiǎn)單、直觀

CBCT有效地解決了兒童多生牙定位的問(wèn)題，而且其三維圖像可以顯示多生牙與鄰近恒牙、鼻腭神經(jīng)管和鼻底等解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，為外科醫(yī)生制定手術(shù)方案和臨床操作提供了重要的參考信息。

依據(jù)CBCT三維圖像的上頜多生牙臨床分類方法簡(jiǎn)便、直觀、明確，大體可從3個(gè)角度把多生牙歸類，即高度分類，唇腭側(cè)分類和牙冠朝向分類。本研究臨床分類結(jié)果與一項(xiàng)146例患者共計(jì)195顆多生牙[5]和一項(xiàng)81例患者共計(jì)106顆多生牙[6]的統(tǒng)計(jì)結(jié)果類似，完全埋伏的多生牙占大多數(shù)（約90%），單顆多生牙患者、腭側(cè)位多生牙、垂直位多生牙以及垂直位中倒置的多生牙較多 （分別各占約70%）。本研究另發(fā)現(xiàn)，高位和中位埋伏的多生牙較多見(jiàn)（約75%）。

臨床分類是目的為治療提供參考信息，根據(jù)唇腭側(cè)分類決定手術(shù)入路，根據(jù)高度分類和牙冠朝向分類預(yù)估手術(shù)的難度，高位、倒置位或近遠(yuǎn)中位的多生牙拔除難度較大。

3.2 多生牙拔除的臨床指征及微創(chuàng)操作

多生牙常影響鄰近恒牙的生長(zhǎng)、發(fā)育和萌出，引起牙列不齊。從臨床分類看，低位和中位的多生牙均應(yīng)拔除，高位埋伏的多生牙拔除指征包括鄰近恒牙萌出障礙、移位扭轉(zhuǎn)和牙根吸收，多生牙發(fā)展為含牙囊腫，另外還有牙齒正畸、牙種植需要等。

對(duì)于高位埋伏阻生的多生牙，由于手術(shù)難度較大，術(shù)中損傷鄰近恒牙牙根或血運(yùn)的可能性較高，術(shù)前應(yīng)與患者和/或家長(zhǎng)良好溝通。如果CBCT暫未發(fā)現(xiàn)高位埋伏的多生牙引起相關(guān)的病變，可以暫不手術(shù)，密切觀察。臨床中也可以發(fā)現(xiàn)某些成年人、甚至全口牙缺失的老年人上頜前牙區(qū)骨埋伏的無(wú)臨床癥狀的多生牙。

接受多生牙拔除手術(shù)的患者多為兒童，其牙科恐懼感較嚴(yán)重，而且上頜骨骨量少，骨質(zhì)疏松，所以在保護(hù)好鄰牙、鼻腭神經(jīng)、牙齦和腭黏骨膜瓣的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)拔除。術(shù)中使用纖細(xì)的鉆針精確去骨，減少骨切割量；避免錘擊，使用刃部更薄更細(xì)的微創(chuàng)牙挺，輕柔用力；渦輪鉆分割多生牙牙體時(shí)鉆針不要超出牙齒范圍，避免不必要的骨損失和傷及鄰牙，將牙挺置于渦輪鉆切割出的槽溝內(nèi)，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，離斷冠根，分塊拔除。

本組病例中，＜14歲兒童患者33例，切開(kāi)拔除28例，均采用局部麻醉。對(duì)此類患者，在保證良好的麻醉效果的同時(shí)，還要做好心理安慰工作，使手術(shù)順利完成。當(dāng)然，鎮(zhèn)靜或全麻下手術(shù)也供患兒家長(zhǎng)選擇。

相比牙科種植機(jī)動(dòng)力系統(tǒng)，牙科渦輪動(dòng)力系統(tǒng)振動(dòng)輕、切割效率高。另外，渦輪手機(jī)也是牙科椅標(biāo)準(zhǔn)配置，無(wú)需另行準(zhǔn)備，使用方便。渦輪動(dòng)力的不足之處是水源問(wèn)題，關(guān)閉切口前應(yīng)以多量生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面。本組31例切開(kāi)拔牙的患者，未發(fā)生傷口感染[7]。

基于CBCT影像的上頜前部多生牙的臨床分類簡(jiǎn)單、直觀，可為多生牙拔除提供參考；上頜前部多生牙以腭側(cè)、倒置、中高位埋伏多見(jiàn)；中位、低位的多生牙應(yīng)拔除，高位埋伏的多生牙根據(jù)病情拔除或觀察；多生牙拔除更應(yīng)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作。

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Classification and minimally invasive extraction of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on cone-beam CT images

ZHANG Ye，MENG Ge，YUAN Xu-guang，et al
Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Oct，31（5）：267-269

Objective：To evaluate the classification of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on cone-beam CT （CBCT）images，to analysis the extraction indications of supernumerary teeth and the clinical outcomes of minimally invasive extraction of supernumerary teeth.MethodsFifty-five supernumerary teeth of 40 patients were involved and examined with CBCT，31 cases with embeded supernumerary teeth were extracted with minimally invasive method.ResultsTwenty-seven （67%）of the 40 patients had single supernumerary tooth.Of the 55 supernumerary teeth，40（73%）were in median and high position，36（65%）located in palatal side，42 （76%）were in vertical position，and 26 （62%）of the 42 were in inverted position.The mean operation time of 31 cases with embeded supernumerary teeth was 22.2±13.9 minutes，the wounds were healed without infection.ConclusionThe classification of supernumerary teeth in the anterior maxilla based on CBCT images was clear and feasible，the supernumerary teeth with median and lower position should be extracted in the minimally invasive way.

cone-beam CT；supernumerary teeth；minimally invasive extraction

Author’s addressDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery，Center of Stomatology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

R782

A

1001-0025（2017）05-0267-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.001

張 曄（1969-），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

2017-01-04

2017-08-15