來麗霞，王晏美

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

病例報告

肛管直腸惡性黑色素瘤1例

來麗霞，王晏美*

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

患者女性，63歲，發(fā)現(xiàn)肛旁腫物10年，近半年逐漸增大較明顯，無腫痛及潰破，無排便困難、黑便及大便形狀變細。既往史：高血壓病史4年，藥物控制佳。否認(rèn)其他重大疾病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。

查體：右側(cè)臥位肛緣結(jié)締組織增生，肛緣11點位距離肛門約1cm可見一黑色腫物，大小約2.0cm×2.0cm×1.6cm，活動度（-），腫物頂端灰褐色，未潰破。距離腫物1cm處見一色素痣，未凸起皮膚。指診直腸下段未及硬性腫物。肛鏡下見齒線區(qū)粘膜充血隆起，未見明顯出血點，直腸粘膜松弛，腸腔無內(nèi)容物。入院后完善相關(guān)輔助檢查，血尿便常規(guī)、生化、凝血六項、胸片、心電圖均未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物 AFP、CEA、CA125、CA199 及 CA153 正常范圍內(nèi)。腹部超聲未見異常。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)超聲未見異常。

術(shù)前診斷：（1）混合痔；（2）肛旁腫物（黑色素瘤？ ）。 向患者及家屬交代病情后于局麻下行混合痔外剝內(nèi)扎、肛旁腫物切除術(shù)。術(shù)中于基底部擴大切除較大腫物，切除后腫物直徑0.5cm，蒂部面積1.6cm×1.2cm，表面呈分葉狀，局部見一灰粉區(qū)，面積0.4cm×0.4cm，距離切緣最近2cm，切面灰白灰褐。大者周圍約1cm可見一色素痣，于基底部連同混合痔一并切除后送病理。術(shù)后每日肛腸熏洗劑坐浴，常規(guī)換藥治療。

術(shù)后病理結(jié)果回報：肛緣11點惡性黑色素瘤（大者），切緣凈，深度5mm，無破潰。交界痣（小者），切緣凈。免疫組化結(jié)果：大者皮膚 HMB45(+)，Melan-A(+)，Ki67（MIB-1）(熱點區(qū) 30%)，S100 單克隆 （+），CK7 （散在+）； 小者皮膚HMB45(+)，Melan-A(+)，Ki67（MIB-1）(活躍區(qū) 5%)，S100 單克?。?）。綜合病史、檢查（圖1，見封二）及術(shù)后病理結(jié)果（圖2、3，見封二）考慮肛周黑色素瘤診斷明確，后行全身PET-CT未見明顯轉(zhuǎn)移征象。故考慮該患者診斷：肛周黑色素瘤 ⅡB期，予以大劑量α-2b干擾素治療，2個療程后患者嚴(yán)重惡心嘔吐,家屬放棄干擾素治療，改為口服中藥益氣活血抗腫瘤治療。術(shù)后3個月、6個月隨訪患者精神狀態(tài)可，檢查肛門局部及腹股溝淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)異常。

圖2 低倍鏡下見異型黑色素細胞散在分布于表層及真皮淺層，瘤細胞胞質(zhì)豐富，胞核形態(tài)多樣（HE染色×40）。

圖3 異型的黑色素細胞陽性。（HMB45免疫組化染色×40）

討論 惡性黑色素瘤[1]是臨床上較為少見的皮膚粘膜和色素惡性腫瘤，是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，年增長率為 3%～5%。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，近年來黑色素瘤在我國發(fā)病率成倍增長，但發(fā)生在肛門直腸的黑色素瘤較少見，僅占全身惡性黑色素瘤的0.2%～0.3%[2]。肛管直腸惡性黑色素瘤(anorectalmalignantmel-anoma，AMM)是惡性黑色素瘤[3]中極為罕見的類型，臨床以便血、脫出、疼痛、肛門異物為主要癥狀，常被誤認(rèn)為痔瘡而延誤就診時機，文獻報道臨床誤診率達80%～100%[3]。因其具有極高誤診率和死亡率，早期發(fā)現(xiàn)和診斷AMM具有重要意義。

仔細的局部檢查、全面的術(shù)前評估可以提高診斷的正確率，加之病理學(xué)形態(tài)觀察及免疫組化結(jié)果可做最后確診。因AMM細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)均呈現(xiàn)出多樣化的特點，在病理診斷中容易出現(xiàn)誤診的問題，而免疫組化檢測更為直觀、準(zhǔn)確。S-100蛋白和HMB45是具有標(biāo)志性的指標(biāo)，S-100具有較高的敏感性但不具有特異性，HMB45的敏感性偏低但具有較強的特異性，兩者結(jié)合起來能有效協(xié)助診斷[4，5]。KIT基因和BRAF基因突變?yōu)锳M的獨立預(yù)后不良因素，一旦確診需立即內(nèi)外科綜合治療。

肛管直腸惡性黑色素瘤確診后首先需行外科切除，局部完整徹底的擴大切除是治療AMM的首選方法[6，7]，再根據(jù)術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定是否行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。據(jù)相關(guān)報道原發(fā)灶厚度與生存率明顯相關(guān)，≤1mm與＞4mm的5年生存率分別為92%和43%[8]。術(shù)中原發(fā)灶切緣陰性也非常重要，安全切緣是根據(jù)病理報告中的腫瘤浸潤深度來決定的，具體如下：病灶厚度≤1.0mm時，安全切緣為 1cm；厚度在 1.01～2mm 時，安全切緣為 1～2cm；厚度在＞2mm時，安全切緣為 2cm。當(dāng)厚度＞4mm時，安全切緣應(yīng)為2cm。

評價AMM預(yù)后最具參考意義的生存指標(biāo)是有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相對于淋巴結(jié)的大小來說數(shù)目更關(guān)鍵，一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則生存率大約降低40%[9]。結(jié)合術(shù)后病理診斷及PET-CT考慮AMMⅡB期診斷明確，該患者雖行干擾素治療但因不能耐受而放棄，有關(guān)預(yù)后及轉(zhuǎn)移情況需要進一步隨訪觀察。

[1]中國黑色素瘤診治指南 (2011版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17(2)：159-171.

[2]何興狀，吳應(yīng)軒，劉別影，等.肛管直腸惡性黑色素瘤臨床病理特征分析[J].西南軍醫(yī)，2010，4：618-620.

[3]Rebecca S，Elizabeth W，Otis B，et al.The impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths[J].CA Cancer J Clin，2011，61：212-236.

[4]管春鸞.皮膚惡性黑色素瘤臨床病理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(27)：67-68.

[5]于東升，卓靜.肛管直腸原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床與病理誤診分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2015，21(S1)：114-115.

[6]史帥，問明，馬振峰，等.原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤1例[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2015，6：110-112.

[7]Liew DN，Kano H，Kondziolka D，et al.Outcome predictors of gamma knife surgeryformelanoma brain metastases[J].J Neurosurg，2011，114（3）：769-779.

[8]張彤，劉輝，嚴(yán)艷.中國原發(fā)性消化道黑色素瘤臨床特點匯總分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，9：47-51.

[9]席青松，于世英.黑色素瘤個體化治療研究進展[J].實用腫瘤雜志，2010，2：127-132.

* 本文通訊作者。

2017-03-29

2017-06-09