謝成金++劉光普+李勁松

[摘要]目的 探究改良大骨瓣開顱術(shù)用于重癥顱腦損傷患者的臨床療效及安全性。方法 選取2014年1月～2017年2月我院收治的88例重癥顱腦損傷患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各44例。對照組患者行常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療，觀察組患者則行改良大骨瓣開顱術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓變化情況，及術(shù)后的Barthel指數(shù)、格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評分（GOS）情況、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前的顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓均顯著降低（P<0.05），但觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后的Barthel指數(shù)及GOS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%（3/44），顯著低于對照組的36.4%（16/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦損傷能更好的降低患者的顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重癥顱腦損傷；開顱手術(shù)；改良大骨瓣開顱術(shù)；預(yù)后

[中圖分類號] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（a）-0049-03

Effect of modified large bone flap craniotomy in severe craniocerebral injury

XIE Cheng-jin LIU Guang-pu LI Jing-song

Second Department of Neurosurgery，Meizhou People′s Hospital，Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy and safety of modified large bone flap craniotomy in severe craniocerebral injury.Methods 88 severe craniocerebral injury patients from January 2014 to February 2017 in our hospital were selected.Patients were divided into observation group and control group according to number method，and each group was 44 cases.Patients in control group were given general bone flap craniotomy，and patients in observation group were used modified large bone flap craniotomy.The changes of intracranial pressure before and after the operation were compared between the two groups，and the postoperative.Barthel index，Glasgow outcome score （GOS） and postoperative complications were observed.Results There was no significant difference between the two groups in preoperative intracranial pressure （P>0.05）.The postoperative intracranial pressure of the two groups decreased significantly（P<0.05），but the improvement degree of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 6.8%（3/44），significantly lower than that in the control group [36.4%（16/44）]，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The treatment of severe craniocerebral injury with modified large bone flap craniotomy can reduce intracranial pressure，reduce complications and improve the prognosis of patients.It is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words]Severe craniocerebral injury；Craniotomy；Modified large bone flap craniotomy；Prognosis

重癥顱腦損傷患者具有進(jìn)展快、預(yù)后差的特點，如果不能迅速行手術(shù)減壓，可能導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生，甚至死亡[1]。手術(shù)治療的目的在于清除患者壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，有效降低顱內(nèi)壓，從而避免對腦組織造成進(jìn)一步的損害[2-3]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)雖然也能夠一定程度上降低顱內(nèi)壓，改善患者的預(yù)后，但往往存在減壓不夠充分、術(shù)后并發(fā)癥多的情況[4]，尋求一種更為有效的開顱手術(shù)方案是改善重癥顱腦損傷患者預(yù)后的基礎(chǔ)。本研究就改良大骨瓣開顱術(shù)用于重癥顱腦損傷患者的臨床療效及安全性進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年2月我院收治的88例重癥顱腦損傷患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各44例。觀察組男性25例，女性19例；年齡37～69歲，平均（52.4±7.5歲）。對照組男性24例，女性20例；年齡35～71歲，平均（53.1±7.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2手術(shù)方法

對照組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果定位血腫區(qū)域，從額顳頂做切口常規(guī)去骨瓣，剪開顱內(nèi)硬膜并清除血腫，根據(jù)患者顱內(nèi)水腫狀態(tài)決定是否還納骨瓣。觀察組患者則行改良大骨瓣開顱術(shù)治療。在顴弓上緣耳屏前1 cm處做手術(shù)切口，向耳廓后方延伸，達(dá)到頂骨結(jié)節(jié)處后沿中線旁開2～3 cm向前，到達(dá)前額發(fā)際，對顱骨鉆孔，銑開顱骨，形成12 cm×15 cm骨窗，充分顯露額底和顳底，咬除蝶骨，擴張顱中部窩底，清除硬膜外血腫，之后在顳極后方硬腦膜做2 cm切口，清除硬腦膜下血腫，充分降低顱內(nèi)壓后從顳前部將硬腦膜剪開，充分顯露前顱底、中顱底和顱腦頂葉，對顱內(nèi)血腫及壞死組織進(jìn)行充分清除并止血，生理鹽水沖洗干凈后減張縫合。

1.3觀察指標(biāo)

記錄并比較手術(shù)前后兩組患者的顱內(nèi)壓；采用Barthel指數(shù)、格拉斯哥轉(zhuǎn)歸評分（GOS）[5]評價兩組患者術(shù)后日常生活能力及預(yù)后情況，Barthel指數(shù)包括10個條目，分值為0～100分，分值越高說明患者獨立生存能力越好；GOS評分共分為5個等級，賦分1～5分，1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重度殘疾，4分表示輕度殘疾，5分表示功能正常，分值越高說明患者預(yù)后越好；統(tǒng)計比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓的比較

兩組患者術(shù)前的顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓均顯著降低（P<0.05），但觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者Barthel指數(shù)及GOS評分的比較

觀察組患者術(shù)后的Barthel指數(shù)及GOS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%（3/44），顯著低于對照組的36.4%（16/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

顱腦損傷是一種常見的外傷性疾病，多是由于暴力因素所致的腦受創(chuàng)，該病發(fā)病急、進(jìn)展快且預(yù)后較差，對患者的生命安全威脅較大。重癥顱腦損傷患者在發(fā)病后會出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、腦干挫傷及腦疝等表現(xiàn)，腦組織損傷壞死，周圍血管功能出現(xiàn)障礙，腦組織供血不足，加上血腫及骨碎片的擠壓，顱內(nèi)壓力急劇升高，會進(jìn)一步阻礙腦組織血供，對患者的神經(jīng)系統(tǒng)形成進(jìn)一步的損害，甚至導(dǎo)致死亡[6-7]。因此在治療方面，快速、有效降低顱內(nèi)壓是首當(dāng)其沖的[8]。

目前重癥顱腦損傷的治療主要是采用開顱減壓術(shù)，通過手術(shù)對顱內(nèi)血腫和骨碎片進(jìn)行清除，而解除顱內(nèi)高壓狀態(tài)，緩解顱內(nèi)水腫[9]。傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)是從額顳頂打開骨瓣，對顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，該方案的手術(shù)視野十分有限，主要依靠術(shù)前CT檢查結(jié)果來判斷血腫位置并進(jìn)行清除，因此很難徹底清除血腫，達(dá)到充分減壓的目的[10]，而這也導(dǎo)致術(shù)后腦組織易從減壓窗膨出，導(dǎo)致循環(huán)障礙程度加重，最終形成惡性循環(huán)[11]，影響患者的預(yù)后。此外重癥顱腦損傷患者由于誤吸、咳嗽、肺水腫、肺感染等原因可能導(dǎo)致急性呼吸功能障礙，為了改善呼吸功能，除了要清理呼吸道分泌物，保持呼吸通暢外，應(yīng)當(dāng)及時給予足夠的氧氣吸入，做好術(shù)后處理，增加血氧飽和度，從而改善腦缺氧狀況，避免低氧血癥的發(fā)生，減少腦損傷。

改良大骨瓣開顱術(shù)是建立在大骨瓣開顱術(shù)基礎(chǔ)上的一種改良術(shù)式，該術(shù)式能充分暴露病灶部位，術(shù)中可清楚的觀察到額葉、頂葉、蝶骨嵴、前顱窩和中顱窩，從而有效清除血腫并降低顱內(nèi)壓。且與大骨瓣開顱術(shù)不同，改良術(shù)式縮減了骨窗面積，在確保減壓效果的基礎(chǔ)上減少了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了不必要的腦實質(zhì)暴露，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12-13]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者術(shù)后顱內(nèi)壓改善程度顯著優(yōu)于對照組，且患者術(shù)后的Barthel指數(shù)及GOS評分顯著高于對照組，這說明改良大骨瓣開顱術(shù)能夠更有效的清除血腫，降低顱內(nèi)壓，從而為患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)提供了條件，改善了患者的預(yù)后。從并發(fā)癥情況比較來看，觀察組患者僅3例患者發(fā)生再出血，并無顱內(nèi)感染、腦脊液漏等癥狀的出現(xiàn)，總體發(fā)生率顯著低于對照組，這說明改良大骨瓣開顱術(shù)可有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，原因是由于充分降低顱內(nèi)壓減少了神經(jīng)組織的損害，縮小了骨窗面積，避免了腦實質(zhì)暴露可能導(dǎo)致的感染等情況的發(fā)生。這個結(jié)果與Moen等[14-15]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，改良大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦損傷能夠更好的降低患者的顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]汪凌.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（14）：135-137.

[2]López-Guerrero AL，Martínez-Lage JF，González-Tortosa J，et al.Pediatric crushing head injury： biomechanics and clinical features of an uncommon type of craniocerebral trauma[J]. Childs Nervous System，2012，28（12）：2033-2040.endprint

[3]程曉午.改良大骨瓣開顱減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床意義分析[J].中外醫(yī)療，2015，34（27）：43-44.

[4]胡偉鵬，黃天造，高宏志，等.改良大骨瓣開顱個體化外減壓術(shù)治療重型顱腦損傷伴急性硬膜下血腫[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：873-877.

[5]毛桂康.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18（7）：929.

[6]周世軍.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷療效評價[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012，21（23）：25-26.

[7]湯興華.改良大骨瓣開顱減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：97-98.

[8]Duan H，Hao C，F(xiàn)an Y，et al.The role of neuropeptide Y and aquaporin 4 in the pathogenesis of intestinal dysfunction caused by traumatic brain injury[J].J Surg Res，2013，184（2）：1006-1012.

[9]劉仍利，楊公利，孟凡鵬，等.改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷64 例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（8）：691-692.

[10]馬俊杰，馬康，崔中華，等.改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷32例臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013， 3（13）：189-190.

[11]蘇放文，李海波.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療腦疝形成的重型顱腦損傷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（13）：2047-2049.

[12]馬駿峰.改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2012，23（28）： 6.

[13]鄭博文.亞低溫治療重型顱腦外傷的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（16）：2399-2400.

[14]Moen KG，Skandsen T，F(xiàn)innanger TG，et al.A longitudinal magnetic resonance imaging study of the apparent diffusion coefficient values in corpus callosum during the first year after traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2014，31（1）：56-63.

[15]楊登峰.改良大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床對照研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012， 35（26）：37-39.

（收稿日期：2017-07-11 本文編輯：崔建中）endprint