賴政洪+劉子由+羅娟娟

[摘要]目的 探討全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心臟病患者作為研究對(duì)象，按治療方法的不同將其分為研究組與對(duì)照組，每組各28例。研究組患者實(shí)施全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟外科手術(shù)。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住監(jiān)護(hù)室時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)后胸管引流量、輸血量少于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，切口滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的殘余漏發(fā)生率、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)是安全可靠的，與傳統(tǒng)心臟手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點(diǎn)，明顯減少臨床用血量，推廣價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞]先天性心臟??；全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)；傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟外科手術(shù)；房間隔缺損；室間隔缺損

[中圖分類號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0023-03

Clinical Study of minimally-invasive cardiac surgery under complete video-assisted thoracoscopy

LAI Zheng-hong LIU Zi-you LUO Juan-juan

Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，Chinia

[Abstract]Objective To investigate the clinical effectiveness of minimally-invasive cardiac surgery under complete video-assisted thoracoscopy （cVATS）.Methods Altogether a total of 56 patients with congenital heart disease admitted in our hospital from January 2011 to December 2016 were selected as objects of this study and divided into study group and control group according to different treatment methods，28 cases in esch group.The study group were treated with minimally-invasive cardiac surgery under cVATS，while the control group were treated with traditional thoracotomy cardiac surgery.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The duration of surgery，cardiopulmonary bypass time and aortic cross-clamping time of study group were longer than those of control group，while the postoperative ICU time，ventilation time，duration of drainage and length of post-operative hospitalization of study group were shorter than those of control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The post-operative thoracic duct drainage and transfusion volume of study group were less than those of control group；pain scores of study group were lower than those of control group and the incision satisfaction was higher than that of control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of residual leakage and mortality were compared between the two groups，the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Compared with the traditional cardiac surgery，minimally-invasive cardiac surgery under cVATS is a safe and reliable surgery with fewer traumas，less bleeding，less blood transfusion，alleviated postoperative pain，quicker recovery and other features.It significantly reduces the clinical blood volume，which has high popularization value.endprint

[Key words]Congenital heart disease；Minimally-invasive cardiac surgery under complete video-assisted thoracoscopy；Traditional open heart surgery；Atrial septal defect；Ventricular septal defect

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，臨床手術(shù)不僅要求保證治療效果，還強(qiáng)調(diào)縮小創(chuàng)口，提升安全性[1]。而胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外心臟外科中得到廣泛應(yīng)用[2]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟外科手術(shù)，全胸腔鏡心臟微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、輸血少、恢復(fù)快、費(fèi)用低、美容等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是，值得注意的是，全胸腔鏡心臟微創(chuàng)手術(shù)是一種新型的心臟外科手術(shù)方法，操作技術(shù)、體外循環(huán)、麻醉等均與傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟手術(shù)存在差異，需深入了解其有效性和安全性[4]。本研究選取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心臟病患者作為研究對(duì)象，探討了全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心臟病患者作為研究對(duì)象，按治療方法的不同將其分為研究組與對(duì)照組，每組各28例。研究組男11例，女17例；年齡4～58歲，平均（38.5±10.0）歲；疾病類型：房間隔缺損18例，室間隔缺損9例，同時(shí)合并房間隔缺損及室間隔缺損1例。對(duì)照組男13例，女15例；年齡4～58歲，平均（38.8±9.5）歲；疾病類型：房間隔缺損17例，室間隔缺損10例，同時(shí)合并房間隔缺損及室間隔缺損1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者體重≥15 kg；通過(guò)癥狀、體征及心臟彩超、胸片、心電圖檢查等，明確診斷的單純房間隔缺損、室間隔缺損或同時(shí)合并房間隔缺損及室間隔缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠狀動(dòng)脈疾病和主動(dòng)脈疾??；合并肺部疾病史，存在肺功能異常；術(shù)前實(shí)施超聲多普勒檢查，顯示股靜脈、股動(dòng)脈無(wú)畸形；右側(cè)胸腔有手術(shù)史，有粘連；有重度肺動(dòng)脈高壓，有雙向分量；有其他嚴(yán)重心臟病史和慢性病史；不愿參與本研究者。

1.3方法

研究組患者實(shí)施全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)：平臥位，單腔或雙腔插管全麻，抬高右側(cè)，幅度為30°。實(shí)施三孔法，將一切口做于右側(cè)腋中線第7肋間，將其作為置鏡孔；將一切口做于右側(cè)胸骨旁第4肋間，作為主操作孔；將一切口做于右側(cè)腋中線第4肋間，作為副操作孔。將胸腔鏡置入，探查心外結(jié)構(gòu)。創(chuàng)建體外循環(huán)，做股動(dòng)脈、靜脈插管處理，雙極管為股靜脈插管，采用上級(jí)引流孔引流上腔靜脈血流，以下級(jí)引流孔引流下腔靜脈血流，實(shí)施體外循環(huán)。在胸腔鏡下，荷包縫合主動(dòng)脈根部，將灌注管插入，上下腔采用套管阻斷。經(jīng)副操作孔，以特制的長(zhǎng)阻閉鉗阻斷主動(dòng)脈，以冷晶體或冷血心臟停跳液灌停心臟。對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟外科手術(shù)：仰臥位，墊高肩背部。創(chuàng)建體外循環(huán)，在胸骨柄下方1 cm處到劍突處8～11 cm，自上而下或自下而上以電鋸劈胸骨，進(jìn)行手術(shù)操作。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后住監(jiān)護(hù)室時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后胸管引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度、對(duì)切口的滿意度、輸血量、殘余漏及死亡發(fā)生情況。其中，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，由輕到重采用0～10分表示[3]；對(duì)切口的滿意度采用自制問(wèn)卷調(diào)查，以100分為滿分，得分越高，提示情況越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住監(jiān)護(hù)室時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)后胸管引流量、輸血量少于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，切口滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者殘余漏發(fā)生率、死亡率的比較

兩組患者的殘余漏發(fā)生率、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

先天性心臟病在臨床上較為常見(jiàn)，會(huì)給患者生活質(zhì)量和生命安全帶來(lái)嚴(yán)重影響[5]。以往，臨床上多采用傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟外科手術(shù)治療，但可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的身心創(chuàng)傷，且會(huì)引發(fā)術(shù)后出血、殘余漏等并發(fā)癥[6]。這就需要臨床上采取積極措施，尋找有效的方法，在確保達(dá)到良好臨床療效的同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升治療安全性。

胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)是未來(lái)微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的一個(gè)重要方向，當(dāng)前已發(fā)展成為現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)[7]。而且，胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)有著較多的手術(shù)方式，包括全胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)、右腋下小切口手術(shù)、胸骨中段L型小切口手術(shù)等[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟外科手術(shù)，上述胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)均獲得較為理想的效果[9]。

本研究采用全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)治療，實(shí)施三孔操作法，恰當(dāng)選擇置鏡孔、主操作孔和副操作孔位置，可保證手術(shù)空間及操作，而一旦切口選擇不當(dāng)，會(huì)增加套上、下腔靜脈阻斷帶難度，影響手術(shù)順利進(jìn)行。此外，全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)的前提是建立外周體外循環(huán)，主要是經(jīng)由切開(kāi)左或右腹股溝，做股動(dòng)脈、靜脈插管處理，雙極管為股靜脈插管，采用上極引流孔引流上腔靜脈血流，以下極引流孔引流下腔靜脈血流。術(shù)后還需要對(duì)患者胸液量進(jìn)行密切觀察[10]。有研究認(rèn)為，胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥中，出血所占比例較高[11]。本研究中無(wú)一例出現(xiàn)出血現(xiàn)象，考慮與手術(shù)操作、術(shù)后密切觀察病情等因素有關(guān)。還需詳細(xì)注意股動(dòng)靜脈插管側(cè)下肢活動(dòng)及血供，預(yù)防下肢深靜脈血栓。endprint

此外，全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)符合美容要求，切口較少，且較為隱匿，能減輕術(shù)后疼痛程度，促使其盡快康復(fù)[12]。但是，相較于常規(guī)心臟手術(shù)，全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等方面稍長(zhǎng)，目前大多應(yīng)用于二尖瓣置換術(shù)、房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)中[13]。而且，值得注意的是，胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)對(duì)術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)設(shè)備要求較高，且手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富，需要在治療過(guò)程中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證[14-15]。

本研究中，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與前期腔鏡手術(shù)操作不熟練有關(guān)。但是，研究組患者的術(shù)后住監(jiān)護(hù)室時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后胸管引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、切口滿意度、輸血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，能減輕患者痛苦，減少輸血量，促使其盡快康復(fù)。而且，兩組患者的殘余漏發(fā)生率、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)在治療效果與安全性方面等同于傳統(tǒng)開(kāi)胸心臟手術(shù)。

綜上所述，全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)是安全可靠的，與傳統(tǒng)心臟手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點(diǎn)。而且，微創(chuàng)心臟外科的開(kāi)展，可明顯減少臨床用血量，緩解目前全社會(huì)用血緊張的問(wèn)題，推廣價(jià)值高。

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（收稿日期：2017-08-02 本文編輯：孟慶卿）endprint