曾宇然++譚鳳嬌++嚴麗君+林婉敏

[摘要]目的 分析老年初次血液透析患者的臨床情況，探討老年初次血液透析患者的特點。方法 對2013年1月～2015年12月我院新增的185例老年初次血液透析患者的原發(fā)病因、并發(fā)癥、實驗室檢查結(jié)果進行分析。結(jié)果 185例老年初次血液透析患者的原發(fā)病因以糖尿病腎?。?4.6%）、慢性腎小球腎炎（21.1%）、高血壓腎病（14.6%）排前三位，嚴重并發(fā)癥包括急性左心功能衰竭、嚴重酸中毒、高鉀血癥、重度貧血，其發(fā)生率分別為34.6%、35.7%、19.5%、20.0%，超過30%的老年初次血液透析患者發(fā)生2種及以上的嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 老年初次血液透析患者的病因以糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病為主，患者進入血液透析時常合并嚴重的并發(fā)癥，且發(fā)生率高。

[關(guān)鍵詞]老年；血液透析；原發(fā)病因；并發(fā)癥

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（a）-0071-03

Analysis of Clinical conditions of elderly patients of the first receiving hemodialysis in single center

ZENG Yu-ran TAN Feng-jiao YAN Li-jun LIN Wan-min

Department of Hematology，the First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University，Guangdong Province，Shantou 515041，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical conditions of elderly patients who first underwent hemodialysis so as to reflect their characteristics.Methods The primary causes，complications and laboratory findings of 185 newly-diagnosed patients who first underwent hemodialysis in our hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed.Results Among 185 cases of elderly patients who first underwent hemodialysis，the diabetic nephropathy （54.6%），chronic glomerulonephritis （21.1%） and hypertensive nephropathy （14.6%） ranked the top three primary causes.Severe complications included acute left heart failure，severe acidosis，hyperkalemia，severe anemia，and the incidence rate was 34.6%，35.7%，19.5% and 20.0%，respectively.Two or more serious complications occurred in more than 30% of the elderly patients with initial hemodialysis.Conclusion The primary etiology of elderly patients who accepted initial hemodialysis includes diabetic nephropathy，chronic glomerulonephritis and renal hypertension.And the patients with hemodialysis often are associated with high incidence of serious complications.

[Key words]Elderly；Hemodialysis；Primary causes；Complication

隨著生活環(huán)境的改善以及醫(yī)療技術(shù)的進步，人均壽命日益延長，而慢性腎臟病的患病率也隨著年齡的增長而增加，以至接受血液透析的老年終末期腎臟病患者增加明顯。2009年美國老年透析患者已占總透析患者的65%，2013年的腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示終末期腎臟病患者起始血液透析的平均年齡已達62.1歲，較20年前的起始透析年齡明顯增加[1-2]。老年人的腎臟由于結(jié)構(gòu)改變、功能減退，對各種應(yīng)激因素的抵抗能力下降，同時老年終末期腎臟病患者的另一特征是?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病，這導(dǎo)致其進入血液透析時并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。本研究對我院近年來新增的老年初次血液透析患者的情況進行分析，反映老年初次血液透析患者的特點，為針對性干預(yù)治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院血液凈化科新增的185例老年（年齡≥60歲）血液透析患者，其中男105例，女80例；年齡（68.24±6.69）歲。納入標準：①患者年齡≥60歲；②初次血液透析患者；③有明確病史及檢查資料；④排除急性腎衰竭、透析后3個月內(nèi)死亡或脫離透析；近3個月內(nèi)曾行血液透析或腹膜透析。

1.2方法

回顧性分析所收集患者的一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、并發(fā)癥，同時查閱患者實驗室檢查結(jié)果，包括血紅蛋白、肌酐、尿素氮、二氧化碳、血清鉀離子、血清白蛋白等，實驗室檢查結(jié)果均為血液透析前所檢測。endprint

2結(jié)果

2.1老年初次血液透析患者原發(fā)病因構(gòu)成分析

調(diào)查結(jié)果顯示，老年初次血液透析患者的原發(fā)病因包括糖尿病腎病101例（54.6%）、慢性腎小球腎炎39例（21.1%）、高血壓性腎病27例（14.6%）、梗阻性腎病11例（5.9%）、其他原因?qū)е?例（3.8%）（表1）。

2.2老年初次血液透析患者并發(fā)癥分析

所調(diào)查的患者中，有53例未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，占所有患者的28.6%；發(fā)生急性左心功能衰竭的患者64例，發(fā)生率為34.6%；嚴重酸中毒的患者66例，發(fā)生率為35.7%；高鉀血癥的患者36例，發(fā)生率為19.5%；重度貧血的患者37例，發(fā)生率為20%；有56例患者同時合并兩種及以上的嚴重并發(fā)癥，占所有患者的30.2%。

2.3老年初次血液透析患者實驗室檢查結(jié)果分析

在所有患者的檢查結(jié)果中，血肌酐、尿素氮平均值明顯升高，血紅蛋白、血清白蛋白平均值明顯低于正常值，代表酸中毒指標的二氧化碳平均值低于正常值（表2）。

3討論

我國已進入老齡化社會，老年終末期腎臟病患者已成為新入透析的主要人群，據(jù)上海市的一項流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，行血液透析治療的60歲以上人群的終末期腎臟病患者所占比例已達49.1%[3]。目前我國終末期腎臟病患者的首要病因仍是慢性腎小球腎炎，但隨著年齡的增長，生活條件及環(huán)境因素的改變，糖尿病、高血壓等慢性疾病患病率逐年增加，這導(dǎo)致繼發(fā)性腎臟病不斷增加，原發(fā)性腎病相對減少。據(jù)一項調(diào)查研究顯示，我國糖尿病患病率已達總?cè)丝诘?.7%，而糖尿病腎病也呈快速增長趨勢[4]。安娜等[5]的研究顯示，60歲以上血液透析患者中糖尿病腎病已成為首要原因，所占比率最高達到30.4%，而高血壓腎病所占的比率呈增加趨勢，其中≥70歲組比率最高。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病在60歲以上的老年血液透析患者中的原發(fā)病因已排到首位，所占比例甚至超過了50%；慢性腎小球腎炎在原發(fā)病因中退居第二位，這與國內(nèi)調(diào)查研究中慢性腎小球腎炎占成人血液透析原發(fā)病因首位是有區(qū)別的；而高血壓腎病排在原發(fā)病因的第三位，所占比例隨著年齡的增長而增加，其他原發(fā)病因則占比較少，提示按發(fā)展趨勢，糖尿病腎病有可能超越慢性腎小球腎炎，成為終末期腎臟病原發(fā)疾病的首要病因。

老年終末期腎臟病患者血液透析時機的選擇一直以來存在爭議，由于老年終末期腎臟病患者食入蛋白質(zhì)少、肌肉萎縮、機體代謝率較低，因此可能進入血液透析時的血肌酐值、尿素氮值的水平并不太高，因此規(guī)定開始腎臟替代治療的肌酐水平是不明智的，特別是對老年的慢性腎臟病患者[6]。目前的共識是對于老年終末期腎臟病患者，過早和過晚開始血液透析對患者均沒有明顯的益處，如存在明顯的臨床癥狀，尤其是嚴重的水鈉潴留、水腫、嚴重高血壓、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、血鉀>6.5 mmol/L，應(yīng)盡早開始透析治療[7-8]。高齡患者，特別是有多種合并癥的患者，接受透析治療的臨床預(yù)后不佳[9]。Tamurad等[10]的研究顯示，開始透析時，年齡為65～69歲的患者其平均預(yù)期壽命為2.5年，而≥85歲的患者則縮短為1.5年。結(jié)合本研究結(jié)果，提示老年終末期腎臟病患者進入血液透析時的肌酐值、尿素氮值跨度大，大部分患者在進入血液透析時均存在嚴重并發(fā)癥，其中超過30%合并2種及以上的嚴重并發(fā)癥，如高鉀血癥、急性左心功能衰竭等，隨時可以導(dǎo)致死亡，即使搶救后也影響患者的預(yù)后和恢復(fù)，這可能是導(dǎo)致老年血液透析患者生存時間短的原因之一。

本研究結(jié)果顯示，老年人初次血液透析患者的平均血紅蛋白數(shù)值偏低，而美國一項針對>67歲及以上的老年血液透析患者的調(diào)查研究顯示，其透析前平均血紅蛋白值達到103 g/L[11]，這提示我國老年終末期腎臟病患者透析前平均血紅蛋白水平與國外有著巨大差距。臨床上引起貧血的因素很多，對于慢性腎臟病患者，腎功能的惡化、高齡、代謝性酸中毒均與貧血相關(guān)[12]。研究顯示，貧血是血液透析患者預(yù)后不佳的重要影響因素，與血液透析患者住院率、病死率和醫(yī)療費用的增加存在明顯相關(guān)性，也是慢性腎臟病患者預(yù)測心血管事件的獨立危險因素[13-14]。終末期腎臟病患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如心臟擴大、心室肥厚、心絞痛、心力衰竭、認知及思維能力下降等，將這些簡單地歸因于腎功能衰竭是不對的，事實上糾正貧血可以減輕很多所謂的尿毒癥癥狀，老年慢性腎臟病患者早期即進行貧血干預(yù)非常重要。

血清白蛋白是反映營養(yǎng)狀況的指標，同時也是慢性炎癥反應(yīng)的指標之一。本研究中的患者平均血清白蛋白水平嚴重偏低，提示初入血液透析的老年終末期腎臟病患者營養(yǎng)狀況已較差。造成老年終末期慢性腎臟病患者血清白蛋白下降的因素是多方面的，包括老年患者消化道黏膜萎縮、腸蠕動功能下降、胰腺分泌減少及消化不良等功能異常，再加上尿毒癥毒素對胃腸刺激導(dǎo)致納差、嘔吐等癥狀，更加重了老年患者營養(yǎng)、熱量攝入的不足。已有研究顯示，營養(yǎng)狀況是影響慢性腎臟病患者預(yù)后的重要因素，并且與血液透析患者的全因死亡率密切相關(guān)[15-16]。營養(yǎng)不良可影響血管內(nèi)皮功能，增加氧化應(yīng)激，促進炎癥因子的產(chǎn)生，而炎癥因子反過來又加劇了患者營養(yǎng)狀況的下降，造成惡性循環(huán)[17-18]。

綜上所述，在60歲以上的初次進入血液透析的患者中，糖尿病腎病已是首要的原發(fā)病因，而老年終末期腎臟病患者進入血透時常合并嚴重的并發(fā)癥，而且發(fā)生率高，提示應(yīng)提高對老年終末期腎臟病危害的認識，盡早糾正危險因素，延緩疾病進展，改善預(yù)后。

[參考文獻]

[1]Collins AJ，F(xiàn)oley RN，Chavers B，et al.United States renal data system 2011 annual data report：Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States[J].Am J Kidney Dis，2012，59（1 Suppl 1）：A7，e1-e420.endprint

[2]Lok CE，F(xiàn)oley R.Vascular access morbidity and mortality：trends of the last decade[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（7）：1213-1219.

[3]顧波，喬勤，馬駿.上海市靜安區(qū)行血液透析治療的終末期腎病患者流行病學(xué)調(diào)查[J].上海醫(yī)學(xué)，2015，38（1）：846-850

[4]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabete among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[5]安娜，黎吉鋒，李洪.單中心2272例新增維持性血液透析患者的病因構(gòu)成及其變遷[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（10）：2834-2837.

[6]王辰，王建安.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：700-710.

[7]Cooper B.A randomized，controlled trial of early versus late initiation of dialysis[J].N Engl J Med，2010，363（7）：609-619.

[8]Moist LM，Lok CE，Vachharajani TJ，et al.Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient[J].Semin Dial，2012， 25（6）：640-648.

[9]Kurella M，Covinsky KE，Collins AJ，et al.Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States[J].Ann Int Med，2007，146（3）：177-183.

[10]Tamura MK，Tan JC，O′ Hare AM.Optimizing renal replacement therapy in older adults：a framework for making individualized decisions[J].Kidney Int，2012，82（3）：261-269.

[11]Winkelmayer WC，Liu J，Chertow GM，et al.Predialysis nephrology care of older patients approaching end-stage renal disease[J].Arch Intern Med，2011，171（15）：1371-1378.

[12]王珊珊，張月嬌，高茜倩，等.老年慢性腎臟?、蟆跗诜峭肝龌颊哓氀奈ｋU因素[J].中國老年學(xué)雜志，2015，36（5）：2478-2479

[13]Portoles J，Gorriz JL，Rubio E，et al.The development of anemia is associated to poorprognosis in NKF/KDOQI stage 3 chronic kidney disease[J].BMC Nephrol，2013，14（1）：2-9.

[14]Fisher JW.Landmark advances in the development of erythropoietin[J].Exp Biol Med（Maywood），2010，235（12）：1398-1411.

[15]Bonanni A，Mannucci I，Verzola D，et al.Protein-energy wasting and mortality in chronic kidney disease[J].Int J Environ Res Public Health，2011，8（5）：1631-1654.

[16]Feroze U，Noori N，Kovesdy CP，et al.Quality of life and mortality in hemodialysis patients：roles of race and nutritional status[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6：1100-1111.

[17]Bergstrm J，Lindholm B.Malnutrition，cardiac disease，and mortality：an integrated point of view[J].Am J Kidey Dis，1998，32（5）：834-841.

[18]Kotur-Stevuljevic J，Simic-Ogrizovic S，Dopsaj V，et al.A hazardous link between malnutrition，inflammation and oxidative stress in renal patients[J].Clin Biochem，2012，45（15）：1202-1205.

（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：祁海文）endprint