程曉彤，劉巖松

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠

程曉彤，劉巖松

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

目的 探討腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術方法及效果。方法 選擇腹腔鏡下確診包塊型未破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠要求保留生育功能患者共112例，按手術時間及手術方法分為研究組65例、對照組47例。研究組行腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠環(huán)形縫扎切開取胚術，對照組行腹腔鏡下垂體后葉素注射后行輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術。比較兩種手術成功率、手術時間、術中出血量、術后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率、術后輸卵管通暢率及術后妊娠情況。結果 研究組在手術成功率、術后輸卵管通暢率均高于對照組；研究組手術時間、術中出血量均短于對照組。研究組無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，對照組有4例持續(xù)性異位妊娠。結論 腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠是安全、有效的治療方法。

腹腔鏡；環(huán)形縫扎；切開取胚術；輸卵管間質(zhì)部妊娠

輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床少見，僅占異位妊娠的2%～4%［1］。輸卵管間質(zhì)部位于輸卵管與宮腔的交界處，該處周圍血供豐富，發(fā)生破裂往往出血迅猛，之前一直被視為腹腔鏡手術的禁忌。隨著腹腔鏡手術的普及和臨床醫(yī)師腹腔鏡手術技術的提高，腹腔鏡手術已成為治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的首選術式。在臨床處理中，需要根據(jù)輸卵管的情況及患者的生育要求綜合選擇治療方案，對于有生育要求且輸卵管形態(tài)基本正常的患者，腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部切開取胚術逐漸成為治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的首選術式[2]，但因其部位的特殊性，切開取胚時往往出血迅猛，導致手術成功率降低，無法保留患者生育功能。故本院采用環(huán)形縫扎后切開取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2016年6月本院腹腔鏡下確診包塊型未破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠要求保留生育功能患者共112例。入選標準：①生命體征平穩(wěn)；②有保留生育功能要求；③腹腔鏡診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠且包塊未破裂；④妊娠包塊直徑≤5 cm[3]。排除標準：①存在大量腹腔內(nèi)出血，生命體征不平穩(wěn)；②患有高血壓、冠心病等心血管疾病不能耐受垂體后葉素；③輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊破裂。按手術時間及手術方式分為研究組65例（2013年6月～2016年6月），對照組47例（2010年1月～2013年5月）。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、妊娠次數(shù)、妊娠包塊大小及術前血清β-HCG差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of preoperative clinical data in two groups of patients(x±s)

1.2 手術方法 采用全身麻醉，取頭低臀高位，臍輪上方進氣腹針形成氣腹，腹腔內(nèi)壓力11 mmHg。氣孔上方縱形切口10 mm并置入10 mm trocar，放置30°腹腔鏡，左下腹兩側(cè)分別置入2個5 mm trocar，右下腹置入10 mm trocar。吸凈盆腔積血，全面檢查盆腔，如有粘連，先分解粘連，明確妊娠部位。輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊，表面多紫蘭著色，血管豐富，位于圓韌帶外側(cè)[4]。

1.2.1 研究組 腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開取胚術。先于妊娠包塊基底部外側(cè)0.5 cm處1-0可吸收線進行環(huán)形縫扎，每針間距約0.5～1.0 cm，＜3 cm的妊娠包塊可直接打結，＞3 cm的包塊需打一活結留置，如包塊較大或表面血管怒張，局部注射垂體后葉素6 U，在包塊凸出最薄處沿輸卵管走行方向單極電鉤切開妊娠包塊，分離、鉗取妊娠物，在切開的同時慢慢打結收緊線圈。收緊的過程中動作輕柔，不能用力過猛，如線圈收緊后無明顯活動性出血，用2-0可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍注射甲氨蝶呤（50 mg/m2）[5]，如仍有活動性出血或縫線撕裂，需用1-0可吸收線“8”字或連續(xù)縫合加固止血。

1.2.2 對照組 腹腔鏡下垂體后葉素注射輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術。首先用單極電凝在妊娠部包塊基底部外側(cè)0.5 cm做一環(huán)形電凝環(huán)，深達深肌層，減少妊娠組織表面血供，向妊娠部包塊基底部與子宮正常肌層交界處注入垂體后葉素6 U，待子宮收縮、變白后單極電鉤沿輸卵管走行方向切開妊娠包塊，擠壓、鉗取妊娠組織，如有活動性出血，局部雙極電凝止血，創(chuàng)面滲血則不電凝，迅速用1-0可吸收線“8”字或連續(xù)縫合創(chuàng)面止血，局部宮角肌層注射甲氨蝶呤（50 mg/m2）。

1.3 觀察項目 兩組患者的手術時間（從切開妊娠包塊至縫合完畢），術中出血量（清除盆腔內(nèi)積血后以負壓吸引器內(nèi)血量計算），術后血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間；術后持續(xù)性異位妊娠（PEP）的發(fā)生率（間隔1周2次復查血清β-HCG下降＜15%或下降后又上升）；術后輸卵管通暢情況（術后1月月經(jīng)來潮后3～7天行輸卵管造影，以患側(cè)輸卵管通暢為標準）及術后妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 研究組中60例順利完成既定手術，成功率為92.3%，5例在取胚過程中絨毛種植部位出血迅猛，電凝止血并縫合輸卵管間質(zhì)部肌層后仍有活動性出血，向家屬交待病情后切除部分宮角。對照組中38例順利完成既定手術，成功率80.8%，9例包塊直徑均大于3 cm，切開后出血迅猛，無法縫扎止血，向患者交代后施行部分子宮角切除術。兩組手術成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無術中及術后并發(fā)癥。

2.2 術中、術后情況比較 兩組患者術后病理回報均見絨毛組織。研究組手術時間、術中出血量均短于對照組，術后輸卵管通暢率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組術后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠4例，3例行MTX保守治療成功，1例保守治療失敗后行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管及部分宮角切除術，見表2。

表2 兩種手術方式術中、術后比較（x±s）Table 2 Comparison of two kinds of operation methods in intraoperative and postoperative(x±s)

2.3 術后隨訪 本研究患者隨訪6～36個月。研究組60例完成既定手術，成功隨訪48例，宮內(nèi)妊娠32例（66.7%），其中18例在本院行剖宮產(chǎn)術，5例術中見子宮角輕微粘連。9例（18.7%）患者再次發(fā)生患側(cè)輸卵管妊娠，行患側(cè)輸卵管切除術。對照組38例完成既定手術，成功隨訪31例，宮內(nèi)妊娠18例（58.1%），其中12例在本院行剖宮產(chǎn)術，5例術中見子宮角粘連。8例（25.8%）患者再次發(fā)生患側(cè)輸卵管妊娠，行患側(cè)輸卵管切除術。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部是潛行于子宮壁內(nèi)的部分，短而腔窄，長約1 cm，由于間質(zhì)部周圍子宮角肌層較厚,血供豐富，一旦破裂，出血迅猛，短時間會導致失血性休克，死亡率高達2.5%[6]。近年來，隨著超聲分辨率及血清β-HCG檢測敏感度的增高及婦科醫(yī)生對其認識的提高，大部分輸卵管間質(zhì)部妊娠已能夠早期診斷，并且隨著醫(yī)生手術技巧的提高，輸卵管間質(zhì)部妊娠已成為腹腔鏡手術的適應證。腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術方法,主要有患側(cè)部分宮角及輸卵管切除術、患側(cè)輸卵管間質(zhì)部切除術及殘余輸卵管植入術、注射垂體后葉素或阻斷子宮動脈上行支后切開取胚術、輸卵管套扎切除術、套圈套扎切除患側(cè)間質(zhì)部妊娠病灶、溝槽套扎電凝切除宮角等[7]。上述方法的有效性和安全性均得到證實，但以上術式有些需切除輸卵管和/或部分宮角，切斷輸卵管可降低自然妊娠率，同時切斷輸卵管和卵巢的動脈血管吻合支會影響卵巢功能[8]，進而影響患者的生育能力；如同時切除部分宮角，則破壞子宮完整性，再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的風險。有些術式則術中出血較多，術野暴露不清，或存在盆腔粘連時分離周圍血管造成副損傷，影響手術成功率，致使既定手術方案無法實施，被迫切除部分宮角及輸卵管，甚至中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術。因此，本研究旨在探尋一種能夠完整切除妊娠組織同時保留子宮及輸卵管完整性，并且減少術中出血、簡單易行的手術方法。

3.1 手術效果 本研究患者采用環(huán)形縫扎的方法對輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶血運進行阻斷，后行切開取胚術，手術成功率達92.3%，明顯高于對照組80.8%（P＜0.05）。研究組在手術時間、術中出血量均少于對照組（P＜0.05），研究組術后患者輸卵管通暢率61.7%，與文獻報道33.9%～69.4%[9-10]相符，明顯高于對照組39.4%（P＜0.05），在術后6～36個月隨訪中，研究組中患側(cè)輸卵管再次異位妊娠的發(fā)生率也低于對照組。以上結果說明采用環(huán)形縫扎切開取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠可提高手術成功率，減少術中出血，術野暴露清晰，使手術更加精細，因而增加術后輸卵管通暢率，更好的保留患者生育功能。與不同方法阻斷子宮動脈上行支減少術中出血量相比，本手術方法簡便，易于操作，無需分離相關解剖結構，適用于同時存在盆腔粘連情況，避免發(fā)生不必要的副損傷。

3.2 病例選擇 因環(huán)形縫扎取胚術治療輸卵管間質(zhì)部妊娠保留了子宮及輸卵管的完整性，從理論和解剖學上保留了患者的生育功能。故病例選擇應遵循以下幾方面：①有生育要求的育齡女性；②血HCG＞1 000 mIU/mL（Corioni等報道對于血HCG＜1 000 mIU/mL且包塊直徑＜4 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠可行MTX保守治療[11]），且為包塊型輸卵管間質(zhì)部妊娠；③妊娠包塊未破裂，無大量腹腔內(nèi)出血；④術前超聲檢查包塊大小≤5 cm。雖有文獻報道對于＞5 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠仍可進行保守手術治療[12]。但在實際臨床操作中我們體會到，妊娠包塊直徑若＞5 cm，切開取胚術中出血較多，保守成功率低，且包塊越大，輸卵管間質(zhì)部擴張越薄，術后可導致局部瘢痕攣縮越重，引起輸卵管通而不暢，再次患側(cè)異位妊娠幾率升高。故對于包塊直徑大于5 cm者我們多采用患側(cè)部分宮角及輸卵管切除術。

3.3 手術技巧和體會 為了安全、有效的實施腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠環(huán)形縫扎切開取胚術，需注意一下幾點：①環(huán)形縫扎時需根據(jù)包塊的大小、浸潤肌層的深度決定縫合深度，切不可穿透宮腔，將宮角縫死；環(huán)形縫扎時需用1-0可吸收線，因輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊周圍血運豐富，防止打結時縫線過細切割正常子宮肌層；收線用力適度，不能過猛、過快，對于直徑＜3.0 cm包塊可直接打結，但對于＞3.0 cm包塊，荷包縫合后需留一活結，邊清除妊娠物邊收線，為防止宮角部撕脫或斷線，必要時可縫扎2周；②環(huán)形縫扎打結后續(xù)等到病灶組織發(fā)白、血運減少后再切開病灶，使術野清晰，避免盲目電凝；③切開部位應選在妊娠包塊紫藍著色最明顯、包塊最隆起的部位，且切口長度要足夠，便于暴露妊娠囊并完整取出，防止持續(xù)性異位妊娠；同時應沿輸卵管走行方向切開，減輕瘢痕組織攣縮程度，增加輸卵管通暢率；④妊娠組織物取出要操作輕柔，鈍性剝離，最大限度避免輸卵管腔損傷；⑤對于少量滲血，不需電凝，縫合后多可止血，對活動性出血，應用雙極電凝對于出血點定位電凝，最大限度避免輸卵管管腔的熱損傷。

本研究結果表明，腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠能夠減少術中出血、縮短手術時間，保留了子宮及輸卵管的完整性，一定程度上保留了患者的生育功能，且手術操作簡便，易于掌握，適于有生育要求的輸卵管間質(zhì)部妊娠保守手術治療，值得臨床推廣。

[1] Tarim E,Ulusan S,Kilicdag E,et al.Angular pregnancy[J].JournalofObstetricsamp;GynaecologyResearch,2004,30(30):377-379.

[2] MolE,StaedeliA,JurkovicD,etal.TheESEP study: salpingotomy versurs salpingectomy h tubal ectopic pregnancy.The impact Oil future fertility:a randomized controlled trial[J]. BMC Women’s Health,2008,8(1):11-13.

[3] 王慧芬,付萍,付秀虹.電視腹腔鏡診治異位妊娠的價值及特殊情況的處理[J].中國婦幼保健,2007,23(2):3293-3294.

[4] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1450.

[5] Tamarit G,Lonjedo E,González M,et al.Combined use of uterine artery embolization and local methotrexate injection in interstitial ectopic pregnancies with poor prognosis[J].Fertilityamp;Sterility,2010,93(4):1-4.

[6] Tulandi T,Al-Jaroudi D.Interstitial pregnancy:results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry[J]. Dkgest of the World Latest Medical Information,2005,103(1):47-50.

[7] Moawad NS,Mahajan ST,Moniz MH,et al.Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy[J].American Journal of Obstetricsamp;Gynecology,2010,202(1):15-29.

[8] 劉木彪,何援利,張凌云,等.1788例婦科腹腔鏡手術的臨床應用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):79-81.

[9] 張曉燕,孫香蘭,孫寶崢,等.腹腔鏡手術聯(lián)合吸宮術治療輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮角妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,15(7):618-619.

[10]王海波,周愛玲,趙鳳霞,等.垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術中的應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(6):465-468.

[11]Corioni S,Perelli F,Bianchi C,et al.Interstitial pregnancytreatedwithasingle-doseofsystemic methotrexate: A successful management[J]. Journal of Research in Medical Sciences,2015,20(3):312-316.

[12]韋妙成,白華.腹腔鏡治療包塊直徑大于5 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠30例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2013(10):1382-1384.

LaparoscopicAnnular Ligation and Opening-Taking Embryo Operation on Interstitial Tubal Pregnancy

Cheng Xiao-tong,Liu Yan-song
(Shenyang Women’s and Children’s Hospital,Shenyang,Liaoning,110011,China)

Objective To investigate the method and efficacy of Annular Ligation and Opening-Taking Embryo Operation on Interstitial Tubal Pregnancy.Methods The clinical data of 112 cases with unrupture lump interstitial tubal pregnancies(requesting reserve procreate function)were retrospectively analyzed.The cases are divided into two groups according to the operation time and operation methods(65 cases in research group,47 cases in control group).The cases of control group were treated with opening-taking embryo by laparoscopic operation after injected hypophysin around the pregnancy lump,and in the study group,we first annular ligate the pregnancy lump and then opening-take the embryo by laparoscopic operation.Operation accomplish rate,operation time,operation blood volume,persistent ectopic pregnancy(PEP)happening rate,fallopian tube unob-structed information and pregnancy information after operation were compared between these two groups.Results In study group，operation success rate and Fallopian tube unobstructed rate were significantly higher than that in control group;the operation time and operation blood volume were obviously lesser than that jn control group.There was no patient with persistent ectopic pregnancy(PEP)in study group.While there were 4 patients with persistent ectopic pregnances in control group.Conclusion It is safe and effective with using laparoscopic annular ligation and openingtaking embryo operation on interstitial tubal pregnancy.

Laparoscope；Annular Ligation;Opening-taking embryo operation;Interstitial tubal pregnancy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.004