周 凡 林雪清 鄭 欣（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

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腹腔鏡下輸卵管切除術對比腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術治療輸卵管異位妊娠的療效分析

周 凡 林雪清 鄭 欣
（福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350000）

【摘要】目的 探討腹腔鏡下輸卵管切除術和腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術治療輸卵管異位妊娠的療效。方法 256例輸卵管異位妊娠患者被納入本項研究，分為A、B兩組，A組采用腹腔鏡下輸卵管切除術治療，包括158例輸卵管異位妊娠患者，B組采用腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術治療，包括98例輸卵管異位妊娠患者，隨訪3年，結局指標包括：手術時間、術中失血量、術后住院天數、術后自然妊娠率、術后再次異位妊娠率、持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)。結果 兩組在手術時間、術中失血量、術后住院天數、術后自然妊娠率方面并無顯著性差異（P ＞0.05），而在持續(xù)性異位妊娠和再次異位妊娠的發(fā)生率方面，腹腔鏡下輸卵管切除術組顯著低于腹腔鏡下開窗取胚術組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡下開窗取胚術并沒有明顯增加自然妊娠率，反而增加了續(xù)性異位妊娠和再次異位妊娠的發(fā)生率，對于對側輸卵管健康的婦女，輸卵管切除術治療效果更佳。

【關鍵詞】輸卵管異位妊娠；腹腔鏡下輸卵管切除術；腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術

異位妊娠在所有妊娠中所占比例約為1%～2%，其中輸卵管異位妊娠占所有異位的比例為90%～95%［1］。手術治療為主要的治療方式，輸卵管切除術被認為是標準的治療方式［2］，早期，Beckwith Whitehouse在研究了輸卵管妊娠的病理后，提出了輸卵管切開取胚術，成為了異位妊娠治療的另一選擇［3-4］。目前為止，尚無證據表明輸卵管開窗取胚術，可以獲得更好的臨床效果。1984年的研究報道輸卵管開窗取胚術可能會導致妊娠滋養(yǎng)細胞殘留［5］，引發(fā)了對開窗取胚術治療效果的質疑，而關于輸卵管開窗取胚術對患者再次妊娠結局的影響，目前的研究結果仍不一致，更有部分患者趨向于選擇輸卵管開窗取胚術治療異位妊娠，盲目地認為保留輸卵管就增加了再次妊娠的概率。本研究共納入256例異位妊娠患者，使用腹腔鏡下輸卵管切除術及腹腔鏡下開窗取胚術治療，通過對術后結局指標及長期隨訪結果進行分析，判斷兩種術式治療輸卵管異位妊娠的優(yōu)劣性。

1 材料與方法

1.1 納入患者的基本資料：2011年1月至2013年1月住本院共收住輸卵管異位妊娠患者256例，分別采用腹腔鏡下輸卵管切除術和腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術治療，A組158例患者為腹腔鏡下輸卵管切除術組，年齡（28.4±6.8）歲，異位妊娠包塊（3.6±1.9）cm，心管搏動87，術前β-hCG（IU/L）2981（1978～6298）；B組為腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術組，共98例，年齡（27.9±7.2）歲，異位妊娠包塊（3.1± 1.7）cm，心管搏動56，術前β-hCG（IU/L） 3267（2078～7089）。

1.2 干預措施：氣管插管靜脈復合全身麻醉下進行兩種手術，①腹腔鏡下輸卵管切除術：腔鏡下用吸引管將腹腔內積血吸引干凈，探查腹腔，判斷沒有其余臟器損傷出血，使手術視野充分暴露，將輸卵管及系膜自輸卵管傘端至宮角部使用雙極電凝離斷，再次探查腹腔，確定沒有肉眼看見妊娠物殘留，在直視下，將輸卵管及妊娠物放入標本袋并取出，防止絨毛等妊娠組織殘留。②腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術：輸卵管開窗取胚術：腔鏡下用吸引管將腹腔內積血吸引干凈，探查腹腔，判斷沒有其余臟器損傷出血，使手術視野充分暴露后，選取輸卵管妊娠腫物表面的薄弱處為開窗取胚術的切口，縱行切開后取出輸卵管腔內妊娠物，并反復沖洗管腔3次，吸干凈腹腔內積血，防止妊娠絨毛組織殘留，對切口進行電凝止血，再次探查腹腔，確定沒有肉眼看見妊娠物殘留，在直視下，將輸卵管及妊娠物放入標本袋并取出，防止絨毛等妊娠組織殘留。

1.3 結局指標及隨訪：近期指標：手術時間、術中失血量、術后住院天數；術后共隨訪3年，遠期指標包括：術后自然妊娠率、術后再次異位妊娠率、持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學分析：所有數據均采用SPSS 19.0軟件進行處理分析，計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 近期結果：手術時間在腹腔鏡下輸卵管切除術組為（1.12±0.63）h，而對照組為（1.17±0.76）h，二組間的差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。失血量在腹腔鏡下輸卵管切除術組為（52±38）mL，而在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術組為（58±36）mL，二組之間的差異并沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。住院時間在腹腔鏡下輸卵管切除術組為（5.4±2.3）d，而在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術組為（5.1±2.8）d，二組間的差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡下輸卵管切除術組術后并發(fā)癥11例，包括6例患者惡心嘔吐、3例患者腹脹，2例患者皮下氣腫，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術組術后并發(fā)癥8例，包括4例患者惡心嘔吐，2例患者腹脹、1例患者皮下氣腫，二組之間的差異并沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 遠期結果：158例行腹腔鏡下輸卵管切除術患者隨訪3年后有89例妊娠，妊娠率56.3%，而腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術組妊娠率為57.1%，98例患者隨訪3年后有56例妊娠，二組在術后妊娠率方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡下輸卵管切除術組再次異位妊娠率為3.8%，術后158例患者中有6例患者發(fā)生再次異位妊娠，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術組再次異位妊娠率為11.2%，術后98例患者中有11例患者發(fā)生再次異位妊娠，二組間有顯著性差異（P＜0.05）。在腹腔鏡下輸卵管切除術組術后持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)的僅有1例，而在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術組術后持續(xù)性異位妊娠狀態(tài)的有9例，二組間有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術技巧和器械的快速發(fā)展，開腹手術治療異位妊娠已逐漸被其取代。輸卵管切除以及輸卵管開窗取胚術是目前腹腔鏡手術治療異位妊娠的主要手段，前者手術損傷大、快捷，干凈，一般情況下，術后創(chuàng)面出血以及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率比較低，雖然短期內卵巢的體積不會被腹腔鏡下輸卵管切除術影響，但卵巢的血液供應受到影響，排卵以及卵巢的儲備功能也可能會被影響，而腹腔鏡下開窗取胚術作為異位妊娠保守手術治療的主要方式之一，對卵巢血運影響較小。無論異位妊娠選擇何種手術方式，在腹腔鏡手術中，如何盡量減少對生殖功能的影響極為重要。在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術中，選擇輸卵管系膜對側為切口，輸卵管功能以及卵巢血供可以得到更好地保留。但選取輸卵管系膜對側為切口，術中止血困難，尤其當妊娠囊著床在系膜側時，血管更豐富，出血點也更難暴露，止血就困難，盲目電凝止血對輸卵管的功能影響更多。隨著技術不斷改進，目前在腹腔鏡下異位妊娠手術中，增添了很多止血措施，包括使用術中使用凝血酶和垂體后葉素等，但這些措施依然有遲發(fā)性創(chuàng)面出血的可能，在本研究中并未使用這些止血措施，我們更重于如何選擇輸卵管切口，好的切口選擇，可以更好地暴露出血點，盡量減少盲目電凝止血。大多數輸卵管妊娠病灶著床于輸卵管系膜區(qū)域，雙極電凝切開輸卵管病灶近子宮側接近系膜的區(qū)域，可以減少病灶的血供，減少出血，也比較容易暴露出血點。胚胎取出后，管壁或系膜基底易滲血，術中需要注意觀察止血。

腹腔鏡下輸卵管切除術對比腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術治療輸卵管異位的臨床研究不少，多數對近期結果進行評價，關于兩種術式對術后再次妊娠及遠期結局指標進行對比分析的研究較少。本對照研究的短期結局指標與其他研究的結論相類似，并未發(fā)現在手術時間和術中失血量方面兩組之間存在著顯著性差異，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術并未顯著增加術后住院時間和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本對照研究遠期隨訪結果并未支持腹腔鏡下開窗取胚術可以增加術后總的妊娠率，此外自然受孕的婦女有再次發(fā)生輸卵管妊娠的風險，而且滋養(yǎng)細胞殘留導致β-HCG持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率升高。本研究結果提示，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術后再次異位妊娠的發(fā)生率明顯高于腹腔鏡下輸卵管切除術組。這可能與輸卵管異位妊娠時蛻膜組織發(fā)育不健全，滋養(yǎng)細胞向深層浸潤相關。滋養(yǎng)細胞向深層浸潤增加了腹腔鏡下開窗取胚術的難度，輸卵管切開后，深部異位囊胚組織及深層滋養(yǎng)細胞徹底清除困難，容易導致少量異位組織及深層滋養(yǎng)細胞殘留而發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。而腹腔鏡下開窗取胚術中過度剝除輸卵管組織，對其傷害又過大，瘢痕形成后，輸卵管蠕動等功能可能受到一定的影響，術后再次異位妊娠的發(fā)生率也會增大。

臨床實踐中，常有患者要求保留輸卵管更傾向于行腹腔鏡下開窗取胚術，簡單地認為雙側輸卵管能比單側輸卵的婦女更易受孕，但本研究結果并未支持此項假說，腹腔鏡下輸卵管切除術組與腹腔鏡下開窗取胚術組患者術后累積妊娠率結果相似，二組之間無顯著性差異。Mol F等開展的一項多中心隨機對照試驗［6-7］，215例患者行腹腔鏡下開窗取胚術，231例患者行腹腔鏡下輸卵管切除術，在妊娠率方面，結果與本研究相似，雖然腹腔鏡下開窗取胚術后妊娠率高于腹腔鏡下輸卵管切除術，但差異無統(tǒng)計學意義。此外還對這兩種手術方式治療異位妊娠進行了經濟學評價［8］，結果也支持采用輸卵管切除術治療輸卵管異位妊娠。Turan V的臨床研究結果及結論與本研究相類似，腹腔鏡下開窗取胚術并沒有顯著增加累積妊娠率，但是隨訪時間少于本研究，隨訪時間為24個月。此外，該項研究還報道了術后再次妊娠時間，二者也無差異，術后再次妊娠時間為8～9個月。鑒于此，目前研究結果并不支持腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術可以明顯提高術后妊娠率。

4 結 論

對于對側輸卵管尚健康的輸卵管妊娠患者，多項研究的結論支持輸卵管切除術，患者保留輸卵管的意愿并未幫助他們獲得更好的臨床結局。本研究也支持對于對側輸卵管健康的婦女，輸卵管切除術治療效果更佳。

參考文獻

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［7］ Mol F，Van MNM，Strandell A，et al.Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy［J］. Human Reproduct，2015，30（9）:2038.

［8］ Turan V.Fertility outcomes subsequent to treatment of tubal ectopic pregnancy in younger Turkish women［J］.J Pediat Adolesc Gynecol，2011，24（5）:251-255.

中圖分類號：R714.22+2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0114-02