林雁，趙蒙

(鄭州市婦幼保健院 超聲科，河南 鄭州 450000)

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥，隨患者妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，可引發(fā)胎盤(pán)植入、突發(fā)性出血、子宮破裂等，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦生命健康安全[1]。臨床上CSP可分為外生型、內(nèi)生型。外生型CSP指胚囊深植于瘢痕裂隙，可向腹腔內(nèi)、子宮肌層膀胱生長(zhǎng)；內(nèi)生型是指胚囊于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置種植，可整體向?qū)m腔生長(zhǎng)，可能發(fā)生繼續(xù)妊娠，孕中晚期極易引發(fā)嚴(yán)重出血、子宮破裂等并發(fā)癥[2]。因此，針對(duì)內(nèi)生型CSP，臨床應(yīng)及時(shí)選擇合理治療方案，以控制病情，改善預(yù)后。目前臨床對(duì)CSP的治療方式較多，包括手術(shù)治療、藥物治療、聯(lián)合治療等，但各方案優(yōu)劣不一，尚無(wú)統(tǒng)一定論。子宮切開(kāi)取胚術(shù)、經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)為常見(jiàn)CSP治療術(shù)式，能有效清除妊娠組織，同時(shí)保留生育能力，因此，更易被患者接受。本研究選取187例內(nèi)生型CSP患者，旨在探討經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取鄭州市婦幼保健院2018年1月至2019年12月收治的187例內(nèi)生型CSP患者，其中100例接受經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療(清宮術(shù)組)，87例接受腹腔鏡下子宮切開(kāi)取胚術(shù)治療(取胚術(shù)組)。清宮術(shù)組年齡23～36歲，平均(29.34±3.02)歲，停經(jīng)時(shí)間43～58 d，平均(50.47±3.65)d，孕次1～4次，平均(2.59±0.63)次，病灶直徑26～35 mm，平均(30.24±2.05)mm，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7 a，平均(4.34±1.05)a；取胚術(shù)組年齡24～37歲，平均(30.76±3.08)歲，停經(jīng)時(shí)間45～59 d，平均(51.53±3.17)d，孕次1～5次，平均(2.78±0.71)次，病灶直徑25～34 mm，平均(29.67±2.09)mm，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6 a，平均(4.18±0.83)a。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲診斷確診為CSP，妊娠組織處于剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕位置；②符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病灶、膀胱間肌層連續(xù)性中斷或變薄，局部病灶可見(jiàn)豐富低阻高速血流信號(hào)；④首次CSP；⑤患者或家屬簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并外生型CSP，自愿行藥物治療；②合并手術(shù)禁忌證；③有精神疾病史；④臨床資料缺失。

1.3 治療方法術(shù)前1 d給予兩組流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)禁食(術(shù)前12 h)，禁飲(術(shù)前6 h)，并常規(guī)備皮。

1.3.1取胚術(shù)組 接受腹腔鏡下子宮切開(kāi)取胚術(shù)治療，全麻，臍輪下緣做橫切口1 cm左右，刺入氣腹針，確認(rèn)進(jìn)至腹腔，注入CO2，形成氣腹；頭低15°，穿入10 mm Trocar，腹腔鏡鏡頭置入后，光源下做2、3、4穿刺點(diǎn)于下腹無(wú)血管區(qū)，置入操作鉗；腹腔鏡下查探原剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕，藍(lán)紫色隆起，以電凝鉤打開(kāi)反折腹膜，下推膀胱，肌注6 U神經(jīng)垂體注射液(成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51022068)，子宮下段瘢痕部分隆起位置以電凝鉤做切口，清理妊娠組織，縫合子宮肌層；切除病灶放置于標(biāo)本袋，常規(guī)送檢，以術(shù)爾泰、生理鹽水沖洗腹腔。

1.3.2清宮術(shù)組 接受經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療，全麻，排空膀胱，截石位，消毒，鋪巾；查探子宮位置，以置窺器探查宮腔深度，以擴(kuò)條行宮頸擴(kuò)張，經(jīng)腹部超聲下采用7號(hào)吸管實(shí)施妊娠組織負(fù)壓吸引，刮匙搔刮(順時(shí)針)宮腔，出現(xiàn)明顯粗糙感后刮出蛻膜組織、絨毛；術(shù)畢再次探查宮腔；如果術(shù)中經(jīng)腹部超聲顯示存在可疑殘留胚胎組織，給予宮腔鏡電切術(shù)，以電切環(huán)切除殘留組織并止血。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尿妊娠試驗(yàn)陰性，月經(jīng)正常，經(jīng)腹部超聲檢查病灶縮小，血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)<5 IU·L-1為治療成功；與上述標(biāo)準(zhǔn)不符為治療失敗，并及時(shí)選擇其他治療方式。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)(1)治療成功率。(2)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。(3)月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 治療成功率清宮術(shù)組94例治療成功，6例失??；取胚術(shù)組83例治療成功，4例失敗。清宮術(shù)組治療成功率[94.00%(94/100)]與取胚術(shù)組[95.40%(83/87)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.010，P=0.921>0.05)。

2.2 手術(shù)指標(biāo)兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；清宮術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于取胚術(shù)組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用少于取胚術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間清宮術(shù)組月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間為(32.08±2.31)d，血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間為(31.58±1.43)d；取胚術(shù)組月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間為(31.43±2.42)d，血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間為(32.06±2.13)d。清宮術(shù)組月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間與取胚術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.877、1.829，P>0.05)。

3 討論

CSP為特殊異位妊娠，常見(jiàn)于孕早期(孕周≤12周)，突出特點(diǎn)為受精卵于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位著床。統(tǒng)計(jì)顯示，CSP發(fā)生率為1/2 226～1/1 800，在剖宮產(chǎn)史異位妊娠中占6.1%左右[4]。另外孕中晚期內(nèi)生型CSP婦女易發(fā)生大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，進(jìn)而危及生命安全。故臨床應(yīng)及時(shí)選擇合理有效治療方案，以防止并發(fā)癥發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦生命安全。

超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、子宮切除術(shù)、切開(kāi)取胚術(shù)為常用CSP的治療術(shù)式，可有效清除妊娠囊，控制病情，另外因切開(kāi)取胚術(shù)、超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)可保留生育能力，提高生活質(zhì)量，故患者接受度更高，應(yīng)用更為廣泛[5]。子宮切開(kāi)取胚術(shù)可有效、完全清除妊娠組織，以終止妊娠，另外還能修補(bǔ)缺損子宮瘢痕，但腹腔鏡下實(shí)施取胚術(shù)對(duì)手術(shù)設(shè)備要求較高，而開(kāi)腹行取胚術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，且再次妊娠出現(xiàn)胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)較高，故不利于臨床推廣[6]。經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)操作簡(jiǎn)單，有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[7]。研究表明，超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)可作為CSP的有效治療方案，尤其是頭臀長(zhǎng)≤6 mm者，可達(dá)90%左右的治療成功率；與外生型CSP比較，內(nèi)生型CSP接受清宮術(shù)治療效果更佳，且能顯著縮短手術(shù)時(shí)間[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療成功率、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但清宮術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于取胚術(shù)組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用少于取胚術(shù)組(P<0.05)?？梢?jiàn)腹腔鏡下子宮切開(kāi)取胚術(shù)、經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療內(nèi)生型CSP均有良好效果，且經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。行經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)還需注意：(1)術(shù)前超聲檢查，準(zhǔn)確評(píng)估病灶血流信號(hào)及子宮漿膜層、病灶距離，有利于手術(shù)順利實(shí)施。(2)該術(shù)式存在子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)操作需確保動(dòng)作輕柔，并做好轉(zhuǎn)腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。

綜上所述，對(duì)內(nèi)生型CSP患者采用經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)治療，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，降低手術(shù)費(fèi)用。