張敏，劉瑤霞，陳平

（四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610072）

低鉀血癥首診的干燥綜合征致腎小管酸中毒的臨床分析

張敏，劉瑤霞，陳平

（四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610072）

目的 重視低鉀血癥的病因鑒別和提高對腎小管酸中毒的認識。方法 分析2例低鉀血癥首診的干燥綜合征致腎小管酸中毒病例的臨床特點并復(fù)習相關(guān)文獻。結(jié)果 2例患者均為女性，病程長達多年而未被及時診斷。消化道癥狀及低鉀血癥是主要特點，臨床容易誤診漏診。結(jié)論 低鉀血癥病因復(fù)雜，腎小管性酸中毒是其中之一，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認識，并深入尋找低鉀血癥的病因，以便及時診治。

低鉀血癥；腎小管酸中毒；干燥綜合征；病因鑒別

低鉀血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂之一。其病因復(fù)雜多樣，其中內(nèi)分泌性疾病導(dǎo)致低鉀血癥的情況并不少見。如果不注重病因的尋找和鑒別，只單純補鉀只能使癥狀短期緩解，并不能從根本上解決問題，還有可能延誤病情。為了提高臨床醫(yī)生對腎小管酸中毒所致低鉀血癥的認識和重視，使低鉀血癥得到更及時的診治，本文報道2例因干燥綜合征導(dǎo)致Ⅰ型腎小管酸中毒的低鉀血癥，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2例患者均為女性，年齡42～46歲，病程10～20年，2例均無藥物、毒物、重金屬接觸史。

1.2 臨床表現(xiàn) 納差、嘔吐、乏力、檢查發(fā)現(xiàn)低鉀血癥

1.2.1 癥狀 2例均有納差、嘔吐、乏力、低鉀血癥。此外，病例1有多個大關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙；病例2口干、牙齒齲齒、牙齒脫落明顯。

1.2.2 體征 病例1輕度貧血貌、全身見多處紫瘢樣皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、手指關(guān)節(jié)畸形；病例2見牙齒脫落、猖獗齲齒（見圖1、圖2）。

圖1 病例2口腔體征Figure 1 Case 2 Oral signs注：牙齒脫落、猖獗齲齒

圖2 病例2口腔體征Figure 2 Case 2 Oral signs

1.3 檢查方法 2例患者均完成了血常規(guī)、尿常規(guī)，血清鉀、鈣、磷、堿性磷酸酶、肌酐，甲狀旁腺激素，立位血醛固酮、腎素，24小時尿鈣、磷、糖，血氣分析、甲狀腺功能及抗體，風濕免疫全項，SchirmerⅠ試驗，四肢長骨攝片、唾液腺動態(tài)顯像、胃鏡檢查、腹部彩超及MRI等檢查。病例2完成了唇腺活檢。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查結(jié)果 2例實驗室檢查均有低鉀血癥、代謝性酸中毒、尿鉀排泄增多、抗SSA強陽性，病例2同時抗 SSB、抗Ro52強陽性，見表1。

表1 實驗室檢查結(jié)果Table 1 Laboratory findings are shown in table

2.2 其他檢查結(jié)果 2例胃鏡檢查均提示慢性胃炎，SchirmerⅠ試驗＋，四肢長骨攝片未見異常，唾液腺核素動態(tài)顯像：靜脈注射顯像劑(99 m)锝后雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取功能顯著減低，顯影不清晰（病例2見圖3）。病例2唇腺活檢活檢示：淋巴細胞灶＞1，按Chisol分級標準定為Ⅳ級。

圖3 病例2唾液腺核素動態(tài)顯像Figure 3 Case 2 Radionuclide scintigraphy of salivary glands注：靜脈注射顯像劑（99 m）锝后雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取功能顯著減低，顯影不清晰

2.3 出院診斷 病例1：繼發(fā)性干燥綜合征、Ⅰ型腎小管酸中毒、低鉀血癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性糜爛性胃炎；病例2：原發(fā)性干燥綜合征、Ⅰ型腎小管酸中毒、低鉀血癥、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、雙腎囊腫。

2.4 治療 病例1予強的松、枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉，病例2予枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉口服治療后癥狀明顯減輕，復(fù)查血鉀、血氣分析均正常。

3 討論

低鉀血癥臨床常見，輕者可無明顯癥狀，重者可表現(xiàn)為肌無力、軟癱、腹脹、惡心、腸麻痹、腎臟濃縮功能障礙，甚至可導(dǎo)致室上性或室性心動過速、室顫而猝死。國內(nèi)曾報道了1例干燥綜合征合并Ⅰ型腎小管酸中毒，以低鉀性麻痹為首發(fā)癥狀，并出現(xiàn)嚴重低鉀血癥引發(fā)心臟驟停[1]。低鉀血癥表現(xiàn)為低鉀周期性麻痹在臨床上比較多見，血清鉀及血清肌酸激酶也被認為是反映低鉀患者肢體癱瘓程度的重要指標[2]。引起低鉀血癥的原因很多，分為鉀攝入不足、排出過多或者細胞內(nèi)外鉀分布的變化這3個方面。其中，內(nèi)分泌性疾病導(dǎo)致低鉀血癥的原因主要有腎性失鉀以及細胞外鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，因此鑒別是否存在腎性失鉀非常關(guān)鍵，臨床上可通過檢測24小時尿鉀排出量并結(jié)合同期血清鉀的水平來進行判斷。本組2例患者在低血鉀的情況下，24小時尿鉀排出明顯增加，因此考慮腎性失鉀。腎性失鉀的內(nèi)分泌性疾病臨床上主要有原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、Liddle綜合征、腎小管酸中毒、Bartter綜合征、Gitelman綜合征等[3]。本組2例除了都有納差、嘔吐、乏力及低鉀血癥的表現(xiàn)外，血氣分析都提示明顯的代謝性酸中毒。1例合并了類風濕性關(guān)節(jié)炎，1例有典型的猖獗齲齒，結(jié)合相關(guān)的檢查，兩例診斷I型腎小管酸中毒明確。腎小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由于腎小管泌氫或重吸收碳酸鹽障礙引起的一組臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒伴高氯血癥而陰離子間隙和腎小球濾過率正常，尿呈堿性，pH＞5.5。根據(jù)病變部位不同分為四型：Ⅰ型RTA(經(jīng)典遠曲小管性RTA)、Ⅱ型RTA(近曲小管性RTA)、Ⅲ型RTA(混合性RTA)、Ⅳ型RTA(高血鉀性RTA)，其中以Ⅰ型RTA最常見。Ⅰ型RTA按病因又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多與遺傳有關(guān)，繼發(fā)性可見于多種疾病，干燥綜合征是腎小管性酸中毒的重要病因之一。

干燥綜合征是一種影響外分泌腺的慢性炎癥性、自身免疫性結(jié)締組織疾病，并以淋巴細胞浸潤外分泌腺為特點。因唾液腺為柱狀上皮細胞構(gòu)成的外分泌腺體，故干燥綜合征在局部表現(xiàn)為口干燥癥：有 70%～80%患者訴有口干，猖獗性齲齒是本病的特征之一；約50%患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)；舌部表現(xiàn)為舌痛，舌面干裂，舌乳頭萎縮而光滑；口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。如累及消化系統(tǒng)的黏膜層（外分泌腺）而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀，約20%患者有肝臟損害，特別是部分患者并發(fā)自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化[4]。干燥綜合征據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，在不伴有其他相關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病時，稱之為原發(fā)性干燥綜合征(primary sj?gren syndrome，PSS)。PSS主要累及淚腺及唾液腺，此外還可侵犯全身多個器官如腎臟、肺、外周神經(jīng)血管和甲狀腺等[5]。該病多見于中年女性，國內(nèi)報道男女性別比為1∶20.5[6]。目前尚無單一的檢查能作為PSS診斷的“金標準”。唇腺活檢是診斷條件之一的重要檢查，將4 mm2組織內(nèi)有50個以上淋巴細胞聚集作為一個病灶，如病灶≥1定義為陽性[7]。其敏感性為75%，特異性為100%。此外，抗SSA、抗SSB抗體在PSS的臨床診斷和鑒別診斷中是一個標志性抗體，抗SSA、抗SSB抗體在PSS患者中的敏感性為45.5%和30.9%，特異性為83.8%和97.7%?？筍SA、抗SSB抗體在PSS診斷中特異性高，與PSS關(guān)聯(lián)較大[8]。本組2例均為中年女性，病例1無眼干、口干癥狀同時合并了類風濕性關(guān)節(jié)炎，考慮繼發(fā)性干燥綜合征可能性大。病例2口干、牙齒脫落、猖獗齲齒明顯，結(jié)合唇腺活檢和自身抗體檢查結(jié)果支持原發(fā)性干燥綜合征。Ren等報道大約有73.1%的干燥綜合征患者并發(fā)腎小管性酸中毒[9]。也有報道干燥綜合征合并腎小管酸中毒發(fā)生率在18.4%～67.0%[10]。原發(fā)性干燥綜合征是最常見的伴有腎臟損害的自身免疫性疾病之一，其發(fā)生率已占自身免疫性疾病腎臟損害的第二位，僅次于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應(yīng)引起臨床重視。原發(fā)性干燥綜合征腎損害臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無癥狀，重者可表現(xiàn)為腎衰竭，其損傷部位以遠端腎小管最多見且突出，占腎損傷的90%左右[11]。在治療上，目前原發(fā)性腎小管酸中毒主要是對癥處理，包括糾正酸中毒和低鉀血癥，長期堅持口服枸櫞酸鉀或枸櫞酸鈉，必要時補充碳酸氫鈉；對病因明確的繼發(fā)性Ⅰ型RTA還應(yīng)針對病因治療。而對于PSS的治療，目前也無根治方法，主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進展以及繼發(fā)性感染[12]。因此，PSS合并Ⅰ型RTA也以對癥治療為主。主要的措施有：注意口腔衛(wèi)生，防止口腔細菌增殖，每天早晚至少刷牙2次，選用軟毛牙刷為宜，飯后漱口，忌煙酒，減少物理因素的刺激?？刹捎名湺?、沙參、甘草等中藥泡水代茶飲保持口腔濕潤，及減少猖獗齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。繼發(fā)口腔感染者可用多貝爾液漱口，口腔念珠菌感染者可用制霉菌素，有齲齒者要及時修補；以人工淚液緩解眼干癥狀及預(yù)防角膜損傷，夜間戴潛水鏡防止淚液蒸發(fā)，睡前涂眼膏，保護角膜；電解質(zhì)紊亂者可補充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂，有的需終身用藥。并可予糖皮質(zhì)激素治療自身免疫損傷引起的系統(tǒng)損害，病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等[13]。

本組2例確診后，均給予了補充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂的治療。合并了類風濕性關(guān)節(jié)炎的1例加用了糖皮質(zhì)激素，2例病情最終都得到了明顯好轉(zhuǎn)。但遺憾的是，病例1有10多年的消化道癥狀及13 kg的體質(zhì)量下降，一直僅僅考慮是類風濕性關(guān)節(jié)炎及服用激素、非甾體類抗炎藥所致，未及時得到血電解質(zhì)等檢查而被漏診。病例2被“反復(fù)納差、嘔吐、乏力”等消化道癥狀困擾長達20多年，輾轉(zhuǎn)就診于大小各級醫(yī)院，均被診斷為：“慢性胃炎、反流性食管炎”，長期口服“胃藥”治療效果不佳。30歲左右就出現(xiàn)多枚牙齒脫落及齲齒，嚴重影響了患者的咀嚼功能，更加重了消化道的負擔。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視病史的詢問和查體以期盡早發(fā)現(xiàn)疾病的線索，特別是女性患者出現(xiàn)不明原因的早發(fā)牙齒脫落，或查體發(fā)現(xiàn)猖獗齲齒，應(yīng)及時進行血鉀水平、血氣分析及相關(guān)免疫指標等進一步檢查，以免漏診腎小管酸中毒和干燥綜合征。對于反復(fù)發(fā)作的低鉀血癥的女性，要考慮到腎小管酸中毒的可能，并針對性的深入排查和仔細鑒別以便最終明確病因。

[1] 韓瑞紅,趙克中.干燥綜合征引發(fā)嚴重低鉀血癥致心臟驟停一例[J].天津醫(yī)藥,2013,41(2):180-181.

[2] 王玉穎,張曉雪,吳晨光,等.內(nèi)分泌科住院患者低鉀血癥73例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(3):333-334.

[3] 劉紅艷,谷偉軍.低鉀血癥與內(nèi)分泌性疾病的探討[J].藥品評價,2016,13(9):21-25.

[4] 任毅,王彥,劉云峰,等.低鉀血癥首診的干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒1例[J].當代醫(yī)學,2013,19(35):65-66.

[5] 湯紹芳,衛(wèi)紅艷,邱明才,等.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥合并原發(fā)性干燥綜合征腎小管酸中毒及腎性骨病四例報道[J].中華風濕病學雜志,2004,8(9):539-542.

[6] 馮學兵,張華勇,周康興,等.初診原發(fā)性干燥綜合征86例臨床研究[J].中華風濕病學雜志,2009,13(1):44-47.

[7] 張洪梅,張偉偉,蘇青,等.橋本甲狀腺炎合并干燥綜合征腎小管酸中毒致低鉀血癥的臨診應(yīng)對[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(4):349-352.

[8] 冼晶,羅佐杰,楊海燕.原發(fā)性干燥綜合征并發(fā)I型腎小管酸中毒37例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學學報,2016,33(2):356-357.

[9] Ren H,Wang WM,Chen XN,et al.Renal involvement and followup of 130 patients with primary Sj?gren's syndrome[J]. The Journal of rheumatology, 2008,35(2):278-284.

[10]Aasarod K,Haga HJ,Berg KJ,et al.Renal involvement in primary Sj?gren’ssyndrome[J].QJM,2000,93(5):297-304.

[11]徐雪,鹿斌,周一鳴,等.以腎小管酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征一例[J].中國綜合臨床,2009,25(12):1327-1328.

[12]中華醫(yī)學會風濕病學分會.干燥綜合征診治指南[J].中華風濕病學雜志,2003,7(7):446-448.

[13]吳艷,吳晨光.以低鉀血癥首診的原發(fā)性干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒一例[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(2):234-235.

Clinical analysis of renal tubular acidosis caused by Sj?gren's syndrome with hypokalemia

Zhang Min,Liu Yao-xia,Chen Ping
(Department of Eldly Endocrinology,SichuanAcademy of Medical Sciencesamp;Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China)

Objective Pay attention to the etiology of hypokalemia,identify and improve the understanding of renal tubular acidosis.Methods Two cases werepresented and Clinical features were analyzed.Results The 2 patients were female with different duration of disease,gastrointestinal symptoms and hypokalemia is the main clinical features,easy to misdiagnosis.Conclusion The etiology of hypokalemia is complicated,and renal tubular acidosis is one of them.Clinicians should improve the understanding of the disease and search for the etiology of hypokalemia so as to prompt the diagnosis and treatment.

Hypokalemia;Renal tubular acidosis;Sj?gren syndrome;Etiological identification

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.002

四川省衛(wèi)計委科學研究項目（110209）

陳平，E-mail：2284972160@qq.com