何堃

摘要：隨著國家對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見的出臺，內(nèi)部控制作為公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)中的重要組成部分及必要措施，精細(xì)化已經(jīng)成為了內(nèi)部控制效果以及開展程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在對公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制在精細(xì)化進(jìn)程中提供下一步的思路及打算，以及相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：新形勢 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 精細(xì)化管理

自醫(yī)改以來，公立醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化。隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》的發(fā)布，對公立醫(yī)院的精細(xì)化管理提出了更高的要求，特別是新的形勢下，無論從政策層面，還是醫(yī)院內(nèi)部管理層面，都倒逼公立醫(yī)院內(nèi)部控制的精細(xì)化升級。

一、內(nèi)部控制政策發(fā)展及驅(qū)動

衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2006]227號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》文件發(fā)布，雖然涵蓋了醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程，但仍然界定在了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)范疇，隨著外部形勢發(fā)生變化，對醫(yī)院的舞弊和腐敗、運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注度不夠。

財(cái)會[2012]21號《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》發(fā)布，界定為經(jīng)濟(jì)活動的內(nèi)部控制，大大拓展了內(nèi)部控制范疇。單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。

財(cái)政部財(cái)會[2015]24號《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》確定總體目標(biāo)：以單位全面執(zhí)行《單位內(nèi)控規(guī)范》為抓手，以規(guī)范單位經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動有序運(yùn)行為主線，以內(nèi)部控制量化評價為導(dǎo)向，以信息系統(tǒng)為支撐，突出規(guī)范重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵崗位的經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動運(yùn)行流程、制約措施，逐步將控制對象從經(jīng)濟(jì)活動層面拓展到全部業(yè)務(wù)活動和內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行，到2020年，基本建成與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的，權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系，更好發(fā)揮內(nèi)部控制在提升內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、促進(jìn)依法行政、推進(jìn)廉政建設(shè)中的重要作用。

財(cái)會[2016]11號《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作的通知》，財(cái)政部決定以量化評價為導(dǎo)向，開展單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作。按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價指標(biāo)評分表》及其填表說明，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價報(bào)告》組織開展內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作。

財(cái)會[2017]1號制定印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》規(guī)定：內(nèi)部控制報(bào)告編報(bào)工作按照“統(tǒng)一部署、分級負(fù)責(zé)、逐級匯總、單向報(bào)送”的方式，由財(cái)政部統(tǒng)一部署，各地區(qū)、各垂直管理部門分級組織實(shí)施并以自下而上的方式逐級匯總，非垂直管理部門向同級財(cái)政部門報(bào)送，各行政事業(yè)單位按照行政管理關(guān)系向上級行政主管部門單向報(bào)送。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制中出現(xiàn)的主要問題

由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境日趨復(fù)雜，人們的思想意識多元化，一些醫(yī)院原先落后的管理體制已經(jīng)無法適應(yīng)管理的需求，管理意識薄弱、管理制度滯后、管理手段缺乏，經(jīng)濟(jì)犯罪頻發(fā)，這也使得公立醫(yī)院的內(nèi)控缺陷受到更多的關(guān)注。

（一）內(nèi)部控制管理意識薄弱

由于公立醫(yī)院大都是建院歷史悠久，有的甚至有近百年的歷史，因此，許多陳舊的管理理念、意識甚至制度手段導(dǎo)致醫(yī)院上下對醫(yī)院的公立還停留在原有習(xí)慣的方式，許多管理出于喜歡、約定俗成等過時的管理思想，并沒有充分認(rèn)識到一種內(nèi)部控制是管理者管理醫(yī)院的重要手段，是全院參與完成的一件重要工作。

（二）內(nèi)部控制設(shè)計(jì)不夠科學(xué)合理

未對醫(yī)院原有的組織架構(gòu)按照內(nèi)控要求重新梳理，未真正落實(shí)由醫(yī)院一把手牽頭，未明確各班子成員分管責(zé)任以及各部門的主要職責(zé)及崗位，沒有內(nèi)控建設(shè)目標(biāo)及計(jì)劃，這些都導(dǎo)致了公立醫(yī)院內(nèi)部控制頂層設(shè)計(jì)的不科學(xué)。

（三）內(nèi)控落實(shí)中的有效性方面存在缺陷

梳理業(yè)務(wù)流程僅對原操作方式進(jìn)行了記錄，流程圖不完整，未按照內(nèi)控要求重新梳理業(yè)務(wù)流程，未設(shè)立必要的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評估方法有缺陷，未分類分級整理風(fēng)險(xiǎn)清單及定期更新，這些都成為了內(nèi)控有效落實(shí)方面的障礙。

（四）內(nèi)部控制人員缺乏專業(yè)性

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制涵蓋了醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和重要事項(xiàng)，需要有專業(yè)知識的相關(guān)人員來落實(shí)和保障內(nèi)部控制制度及措施的有效實(shí)施，然而很多公立醫(yī)院都未按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求落實(shí)專業(yè)配備的內(nèi)部控制人員。

（五）信息化建設(shè)滯后

公立醫(yī)院原先由零發(fā)展起來的信息系統(tǒng)，仍大量存在手工管理，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)多次錄入，有的雖然有信息系統(tǒng)支持，但是信息系統(tǒng)的兼容性、完整性、可操作性還存在很多的問題。

三、新形勢下公立醫(yī)院精細(xì)化管理需要加強(qiáng)內(nèi)部控制

政策推動加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，特別是面對新的醫(yī)療改革形勢，迫使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向廣泛的收入規(guī)模增長管理模式，更需要內(nèi)部控制保駕護(hù)航。

（一）健全和完善公立醫(yī)院的內(nèi)控環(huán)境

內(nèi)部控制環(huán)境，是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，其會影響到醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的制定、文化風(fēng)氣的塑造以及全院職工的控制意識，因此，必須大力健全和完善公立醫(yī)院的內(nèi)控環(huán)境。

（1）優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國辦發(fā)[2017]67號文件的要求制定醫(yī)院章程，建立規(guī)范的醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和決策機(jī)制，明確各管理層在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)，形成科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機(jī)制。

（2）完善機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身的特點(diǎn)和內(nèi)部控制的要求來設(shè)置內(nèi)部機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)權(quán)限，將權(quán)利與責(zé)任落實(shí)到各內(nèi)部管理責(zé)任部門。所采用的組織結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有利于提升管理水平，確保內(nèi)部溝通順暢。合理的機(jī)構(gòu)設(shè)置應(yīng)確保內(nèi)部責(zé)任部門對醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動及事項(xiàng)的明確責(zé)任劃分，促進(jìn)內(nèi)部控制作用的發(fā)揮，保證各部門及各崗位之間相互協(xié)作、相互制約、相互監(jiān)督。

（3）落實(shí)內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作，成立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，應(yīng)保證審計(jì)人員的獨(dú)立性。endprint

（4）制定人力資源及績效政策。公立醫(yī)院的人力資源及績效政策，一般包括員工的聘用、培訓(xùn)、辭退與辭職，員工的薪酬、考核、晉升與獎懲，關(guān)鍵崗位員工的強(qiáng)制休假制度和定期崗位輪換制度，對掌握重要秘密員工離崗的限制性規(guī)定等內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將職業(yè)道德素養(yǎng)和專業(yè)勝任能力作為選拔和聘用員工重要標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)員工培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷提升員工素質(zhì)。另外，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)部考核績效激勵政策，對員工的工作進(jìn)行必要考核，并相應(yīng)的進(jìn)行獎懲以及人事調(diào)整。

（5）加強(qiáng)公立醫(yī)院單位文化建設(shè)。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)培育積極向上的價值觀和社會責(zé)任感，倡導(dǎo)誠實(shí)守信、愛崗敬業(yè)、開拓創(chuàng)新和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，樹立現(xiàn)代管理理念，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識和法制觀念。公立醫(yī)院的高級管理人員應(yīng)在塑造良好的醫(yī)院文化中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

（二）樹立風(fēng)險(xiǎn)管理理念及健全組織職能體系

每個醫(yī)院都會面臨來自內(nèi)外部的不同風(fēng)險(xiǎn)，通過對風(fēng)險(xiǎn)的評估、防范與控制，將風(fēng)險(xiǎn)降到醫(yī)院可以接受的水平。通過建立風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，來識別醫(yī)院內(nèi)外部因素對經(jīng)營管理構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的程度，對各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行連續(xù)的評估，以便及時地防范和化解這些風(fēng)險(xiǎn)。

（1）樹立風(fēng)險(xiǎn)管理理念。如何識別風(fēng)險(xiǎn)、承擔(dān)哪些風(fēng)險(xiǎn)，以及如何管理這些風(fēng)險(xiǎn)、形成對風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)一的信念和態(tài)度，從而在做任何決定時都考慮風(fēng)險(xiǎn)。通過醫(yī)院各種口頭或書面政策的表述，形成風(fēng)險(xiǎn)文化，將理念融入到個人價值觀、團(tuán)隊(duì)價值觀、行為態(tài)度及處世方式的提升中，避免過于激進(jìn)或保守的處理。

（2）健全風(fēng)險(xiǎn)管理組織職能體系。明確風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)及各自職責(zé)是開展全面風(fēng)險(xiǎn)管理的必要條件。風(fēng)險(xiǎn)管理的組織機(jī)構(gòu)一般情況下是這樣的：醫(yī)院員工、業(yè)務(wù)部門、管理層——風(fēng)險(xiǎn)管理的第一道防線；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理人員、風(fēng)險(xiǎn)控制部門、審計(jì)部門——風(fēng)險(xiǎn)管理的第二道防線；醫(yī)院高級管理層——風(fēng)險(xiǎn)管理的第三道防線。

（3）制定風(fēng)險(xiǎn)管理策略。風(fēng)險(xiǎn)管理策略是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容，應(yīng)用于醫(yī)院各個領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理指導(dǎo)方針，應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)管理手冊中予以明確。建立風(fēng)險(xiǎn)管理策略應(yīng)確定合適的風(fēng)險(xiǎn)度量模型，對不同的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院應(yīng)采取不同的度量方法。

（4）風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)。公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)信息的共享，提升風(fēng)險(xiǎn)信息的搜集及傳播效率，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和評估，建立健全風(fēng)險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（三）運(yùn)用多種控制活動

控制活動指的是醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受的范圍之內(nèi)，是實(shí)施內(nèi)部控制的具體方式。公立醫(yī)院控制活動的措施包括：崗位設(shè)置上避免徇私舞弊、相互制約和相互監(jiān)督；授權(quán)審批上的規(guī)范和明確；各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的會計(jì)記錄編報(bào)真實(shí)完整；資產(chǎn)日常管理和定期清查；全面預(yù)算制度的有效落實(shí)；開展運(yùn)營情況分析，查明及改進(jìn)問題；與薪資掛鉤的績效考核，優(yōu)勝劣汰；重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制等。

（四）加強(qiáng)信息與溝通

控制活動離不開信息獲取以及必要的溝通，一個有效的信息系統(tǒng)涵蓋了信息的確認(rèn)、取得、處理過程及信息報(bào)告的過程，控制活動需要人與人之間持續(xù)地溝通交流信息。

（五）必要的監(jiān)督檢查

充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和審計(jì)人員的作用，加強(qiáng)對內(nèi)部控制設(shè)計(jì)、組織機(jī)構(gòu)執(zhí)行效力以及內(nèi)控制度落實(shí)等方面的審計(jì)監(jiān)督。公立醫(yī)院可視情況外聘具有專業(yè)資質(zhì)的會計(jì)師事務(wù)所對醫(yī)院的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)提供咨詢服務(wù)，以及內(nèi)部控制評價甚至內(nèi)部控制審計(jì)，但聘請事務(wù)所應(yīng)實(shí)行回避原則，避免具有網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的事務(wù)所承接所有內(nèi)部控制服務(wù)。

四、結(jié)束語

內(nèi)部控制一直以來都是財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，也是新形勢下公立醫(yī)院保證財(cái)產(chǎn)安全、提高工作效率、應(yīng)對內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)、提升自身管理水平的重要措施。公立醫(yī)院要運(yùn)用好內(nèi)部控制這一管理工具，降低自身運(yùn)營成本，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型，在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生改革中，順應(yīng)時代，實(shí)現(xiàn)自身的不斷發(fā)展。

（作者單位：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心）endprint