黃立華,祝雪利,左紅霞

·診治分析·

基層醫(yī)院急性腦梗死靜脈溶栓治療臨床初探

黃立華,祝雪利,左紅霞

目的探討基層醫(yī)院急性腦梗死靜脈溶栓治療臨床可行性。方法收集34例實(shí)施重組組織型纖溶酶原激活劑(rt_PA)靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者臨床資料，回顧性分析患者發(fā)病到就醫(yī)時間(onset_to_door,OTD)、就診到溶栓時間(door_to_needle,DTN)、溶栓治療早期有效性及溶栓治療并發(fā)癥。結(jié)果本組患者OTD在1.5小時內(nèi)有26例(26.47%)，DTN在1小時內(nèi)僅3例(8.28%)。溶栓后早期有效者18例(52.94%)。出血轉(zhuǎn)化13例(38.23%)。結(jié)論縣級醫(yī)院急性腦梗死靜脈溶栓治療切實(shí)可行。

腦梗死；靜脈溶栓治療；重組組織型纖溶酶原激活劑

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特點(diǎn)，靜脈溶栓治療為急性腦梗死超早期首選治療方案。中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫公布的研究數(shù)據(jù)表明2007至2008年間我國腦梗死患者的靜脈溶栓率為1.60%[1]，美國同期數(shù)據(jù)為3.00%～5.00%[2]，嚴(yán)格的“時間窗”可能是其重要的制約因素，而縣級醫(yī)院不僅具備急性腦梗死靜脈溶栓治療所需軟硬件條件，還具有地域優(yōu)勢，可明顯縮短患者轉(zhuǎn)運(yùn)時間?，F(xiàn)將我院開展急性腦梗死靜脈溶栓治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年3月至2015年12月我院收治的實(shí)施靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者共34例，男20例，女14例，年齡30～79歲，平均(55.71±10.11)歲，其中伴心房顫動者14例，伴高血壓者20例。32例為前循環(huán)腦梗死，2例為后循環(huán)腦梗死。診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》制定的溶栓治療適應(yīng)證，無相關(guān)禁忌證。

1.2 方法:收集所有溶栓治療腦梗死患者臨床資料，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、頭顱CT或頭顱MRI+MRA、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、發(fā)病到就醫(yī)時間(OTD)、就診到溶栓時間(DTN)、溶栓治療前后病情變化等,回顧性總結(jié)分析患者OTD、DTN、溶栓治療早期有效性及溶栓治療并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

所有患者均采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt_PA)靜脈溶栓治療方案，劑量按0.9mg/kg計(jì)算，總量最大不超過90mg，其中10%靜脈推注，剩下90%在60分鐘內(nèi)微泵靜脈注入。

評估指標(biāo)：(1)采用美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所(NINDS)的標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS分值減少4分以上或神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失視為有效[3]。(2)癥狀性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化：頭顱CT顯示繼發(fā)腦出血，并同伴有臨床癥狀惡化，即NIHSS評分增加超過4分者，定義為癥狀性腦出血[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OTD、DTN情況：本組患者OTD在30分鐘至2.5小時之間，其中有26例患者是在起病后1.5小時到達(dá)醫(yī)院，占76.47%。本組患者DTN在50分鐘～2.5小時,1小時以內(nèi)僅3例，占8.82%。

2.2 不同DTN溶栓療效比較：本組患者溶栓后早期有效者18例，有效率52.94%。不同DTN患者溶栓治療早期有效性明顯不同，DTN越短有效性越高，見表1。

表1 不同DTN溶栓療效比較[例(%)]

注：與DTN≤1.5小時比較*P<0.05

2.3 溶栓治療相關(guān)并發(fā)癥：本組患者并發(fā)癥主要是出血，包括大片皮膚瘀斑2例，牙齦出血1例,梗死后出血轉(zhuǎn)化13例，出血轉(zhuǎn)化率38.23%,其中6例為癥狀性的出血轉(zhuǎn)化。1例溶栓24小時后再閉塞致肢體再次癱瘓。合并有心房顫動的患者出血轉(zhuǎn)化率明顯高于非心房顫動患者，見表2。

表2 有無非心房顫動患者出血轉(zhuǎn)化情況的比較[例(%)]

注：與心房顫動組比較*P<0.01

3 討論

本組患者OTD在30分鐘至2.5小時之間，提示本組患者起病后都能及時就診。本組資料顯示DTN越短，溶栓有效性越高，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此縮短DTN有重要臨床意義。分析本組患者DTN延長的原因有：(1)沒有卒中專用急診CT檢查通道，等候檢查時間過長。(2)取得家屬知情同意時間較長，家屬多反復(fù)商量后才能最后決定。靜脈溶栓治療早期有效性評價(jià)：本組患者有效率達(dá)52.94%，NINDS研究報(bào)道24小時癥狀改善的患者占47.00%[5]，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院研究報(bào)道癥狀改善的患者為57.80%[3]，本組患者結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似。有研究報(bào)道溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高達(dá)37.10%[6]，本組患者出血轉(zhuǎn)化共13例，占38.24%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。其中伴心房顫動患者出血轉(zhuǎn)化率明顯高于不伴心房顫動患者，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示伴心房顫動的急性腦梗死患者溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較大，溶栓評估時要高度重視。

綜上所述，縣級醫(yī)院開展溶栓治療安全有效，切實(shí)可行。

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315300 浙江省慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

黃立華(1979_)，主治醫(yī)師

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.20

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